中醫藥治療間質性膀胱炎臨床研究進展

譚仔龍 沈建武

中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科，北京 100091

間質性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）以疼痛為主體證候[1]，IC 多見于中年女性，據報道全球IC 總體患病率女性為300 萬～800 萬，男性為100 萬～400 萬[2]。目前引起IC 的病因及機制尚未明確，可能與感染、自身免疫/炎癥、膀胱黏膜滲透性等因素有關，患者以尿頻、尿痛、排尿困難、性交及外生殖器疼痛為主，同時多數患者可能合并情緒和社交障礙[3]。因患者膀胱病理的特異性不明顯而導致了IC 的診斷困難，臨床上通常為排除性診斷[4]，其癥狀與尿路感染等疾病相似，但IC 實驗室檢查結果正常，且抗感染治療無效；針對與ⅢB 型前列腺炎的鑒別，膀胱鏡水擴張療法對IC同時具有診斷意義，鏡下可觀察膀胱黏膜是否存在點狀出血和局部潰瘍的表現，另可測量膀胱容量等[5]。中醫藥在治療IC 方面具有明顯的治療效果，不僅能很大程度上緩解患者局部疼痛的主要癥狀，也可改善患者排尿狀況、抑郁心理、睡眠障礙等癥狀，在中醫尿控領域充當的角色愈發重要[6]。筆者在此總結了IC 的中醫認識、治療方法、思考與展望。

1 IC 中醫病因病機認識

根據本病的急性發作期或初始發病特點及臨床表現，與中醫學“太陽傷寒蓄血證”“血證”“氣淋”相似，緩解期或后期反復發作時當屬淋之“勞淋”范疇。

1.1 氣血瘀滯乃病機之要

經過歷現代各位醫家的反復臨床實踐和觀察，“氣血瘀阻”是IC 初始發病的病機關鍵，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者……宜抵當丸?！钡?24 條：“少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈?！盜C 的疼痛及尿頻等癥狀特點類似于與張仲景著作中“瘀熱”證，乃火熱之邪與血分互結于足太陽之腑[6]。IC 患者可見膀胱儲尿期恥骨上膀胱等區域疼痛，中醫認為水不化則氣不行，氣不行則血必瘀，不通則痛?！堆C論》有云：“蓋血初離經……雖清血鮮血，亦是瘀血?！盜C 的鏡下可能存在的病理改變等特征均體現出血證之“血瘀”的特點[7]。且此類患者多伴有嚴重的焦慮、悲觀、抑郁等心理問題[8]，一方面，心理障礙會增加IC 患病的概率和風險；另一方面，確診患者若經常焦慮、抑郁，致使肝氣郁滯，瘀血內滯，進一步加重IC 的相關癥狀，“因病致郁”可導致“因郁致病”，形成惡性循環的機制[9]。疼痛、精神障礙是該病的主要癥狀并貫穿整個病程，氣血瘀阻可能是該病慢性并發癥遷延性、反復性及難治性的關鍵所在，亦是該病機重中之重。

1.2 發病初期多為濕熱侵襲

對淋證的初期形成，巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中明確提出“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”?！夺t學心悟·熱淋》亦說：“淋者，……大抵有膀胱經濕熱所致。”《醫述·淋濁》對淋證初期形成做了進一步闡述：“太陰作初氣……脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋?！惫沤癖姸噌t家皆主張膀胱濕熱是淋證初期常見之型，濕熱可因先天或外邪侵襲；或嗜食辛酸煙酒之品，損傷脾胃而濕熱搏結下焦而致使膀胱儲尿期癥狀加重。流行病學調查顯示，50%的IC 患者食用辛辣刺激性食物或飲品后，疼痛癥狀會加重或再次出現[10]，這些食物易損傷脾胃形成濕熱病機，從行為療法角度也逐漸說明脾胃濕熱病機的重要性。

1.3 反復發作多為脾腎虧虛

隨著該病遷延不愈及進展，病久傷正，遇勞多發者，多屬“脾腎虧虛證”，《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變?！比梭w津液賴以氣機斡旋而通達暢通，而脾胃是氣機升降的樞紐，由于IC 患者情志失調、飲食失節，加之勞欲過度，或久用苦寒之品等因素損傷脾氣，致使膀胱開闔功能失常，臨床亦觀察到IC 患者常合并急迫性尿失禁或膀胱過度活動癥尿急、尿頻等脾腎虧虛之表現[11]。脾腎之氣為元氣之根源，病理狀態會相互影響，若脾胃虧虛無法為腎精化生氣血之源，腎虛則無法續養中焦，兩臟共同影響膀胱功能，故脾腎虧虛是后期發病內在之本。

2 IC 的辨證論治

基于歷代醫家對該病病因病機的認識，多從氣血瘀阻、濕熱侵襲、脾腎虧虛證論治。臨床報道多從以下幾個證型論治：①氣血瘀阻證，治以疏肝理氣、化瘀通淋，多選用血府逐瘀湯、補陽還五湯、四逆散、大黃牡丹湯等活血疏肝之劑。②膀胱濕熱證，治以清熱利濕、利尿通淋，方選八正散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃湯加減等。③脾腎虧虛證，治以補脾益腎、助陽氣化，選用補中益氣湯、兩收湯、萆薢分清飲等；若陰虛水熱互結則酌加養陰固液之品。

2.1 IC 的中藥內服治療

2.1.1 氣血瘀阻證 難治性IC 多屬氣血瘀阻型，臨床多從氣血論治，常用活血化瘀之法，兼以用調節情志之疏肝理氣藥，可運用王清任《醫林改錯》，治擬化瘀通絡、溫陽散寒，方選少腹逐瘀湯加減；對于既往盆腔手術史的IC 患者，因久病耗氣，加之術中耗傷盆腔臟器，辨證多為氣虛血瘀，肝氣郁滯，膀胱氣化不利。當調攝本虛之素體，活血化瘀不忘補氣行氣，治擬活血化瘀、疏肝理氣，以補陽還五湯合四逆散加減[12]。針對IC 的主要病癥，臨證時可從“瘀熱”著手論治，選用仲景大黃牡丹湯化裁，結果顯示方藥組總有效率為82.6%，明顯高于西藥組[13]?；钛嘀厥韪危越浄剿哪嫔榛A方加減（在四逆散的基礎上加當歸、川芎、桃仁、丹參、赤芍、紅花、延胡索、煅牡蠣等）治療，具有疏肝理脾、活血行氣止痛之功，對于焦慮和抑郁癥狀的患者療效較好[14]。從肝論治在治療IC 過程中占有重要地位，其一可疏肝理氣以止痛，從而改善膀胱儲尿期的疼痛癥狀，其二可改善患者焦慮、消極等心理狀況，調節患者情志以提高患者對該病預后信心[15]。研究也發現，乳香、沒藥等行氣活血藥對原代人尿路上皮細胞增殖和遷移產生影響從而加速尿路上皮傷口的修復以達到治療IC 的目的[16]。

2.1.2 濕熱侵襲證 針對濕熱侵襲之證，可從脾胃、膀胱病位入手，運用健脾利濕或清泄膀胱濕熱之法，藥物靈活多變。可采用龍膽瀉肝湯加減治療，中藥組方龍膽草、柴胡、梔子、生地、車前子（包煎）、澤瀉、當歸、木通、牛膝、甘草等，水煎成150 ml，每日一次。另龍膽草、柴胡、梔子、生地、地膚子、當歸，煎藥膀胱灌注，每周1 次。60 d 治療后顯示，治療組（88.0%）總有效率高于對照組（78.57%）[17]。有學者認為，IC 患者之初多由濕熱毒邪蘊結下焦，致膀胱氣化不利，本病是本虛于內，常應用祛濕化濁，滋陰清熱之方化裁加減，長期治療有效[18]。氯胺酮的濫用是導致IC 的原因之一，對于該病因所致濕熱型IC 患者，可給予加減知柏地黃湯治療，經4 個月治療，血尿、排尿間隔時間、膀胱容量、癥狀評分和問題評分這些指標明顯好轉[19]。而痰熱型IC 患者，則常用白芍、當歸滋陰補血，柔肝止痛，復樞機疏泄之功；柴胡、炒蒼術、炒白術疏肝理氣，化痰利濕，通實邪則熱自清；若熱象偏重者，酌加黃芩片、炒梔子等清熱利濕之藥[20]。

2.1.3 脾腎虧虛證 脾腎虧虛之證重在補虛固澀，兼以清熱利濕，治療應當注重健脾補腎、清熱利濕的治療原則，處方：黃芪、丹參各30 g，熟地黃20 g，柴胡、白術、萆薢各15 g，蓮子心、牛膝各10 g 等。補藥緩圖，與患者充分溝通病情及預后，讓其充分了解該病的特點，有利于疾病的診療[15]。亦可采用加味兩收湯改善脾腎虧虛型女性尿頻、尿急、恥骨及腎區疼痛、下腹墜脹等癥狀，基本方：黨參、炒白術各30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，芡實、炒扁豆、炒杜仲各12 g，巴戟天、酒川芎、金櫻子、覆盆子、益智仁各10 g，桑螵蛸6 g 等。若氣虛癥狀明顯者，加黃芪30 g，升麻6 g。治療30 d 后患者癥狀較治療前明顯改善，治療組總有效率為86.5%，全方共奏補益脾腎、固攝縮尿之功[21]。補泄兼施，可運用補中益氣湯合八正散加減治療該病，可達健脾益氣、利水通淋之目的，治療后使患者尿頻、尿急等癥狀明顯減輕[22]。

2.2 IC 的中醫外治法

2.2.1 針灸療法 針灸治療IC 的效果明顯，多以補益補腎、疏肝理氣、通絡止痛為要，取穴以肝、胃、腎、膀胱經腧穴為主，可以達到緩解疼痛和下尿路癥狀的目的。吳旭以通督溫陽針法治療IC，基于通督溫陽理論，提出通督諧振、鼓蕩溫陽，針刺督脈、太陽經背俞穴等穴位，可疏通督脈及諸陽經經氣，鼓蕩陽氣，行氣活血，通達經絡，恢復膀胱生理功能之目的[23]。對于女性IC患者，Bresler 等[24]發現，通過針刺氣沖、曲骨、關元、支溝、合谷、太溪、公孫、足三里穴，患者肛提肌壓痛癥狀及疼痛災難量化表治療后明顯得到改善。S?nmez 等[25]則針刺雙側三陰交、陰陵泉、足三里、太沖、合谷、太溪、中髎和關元穴，觀察視覺IC 癥狀指數、IC 問題指數、視覺模擬評分、O’Leary-Saint 癥狀等評分，與基線相比發現治療反應在第1 個月最為顯著，且前3 個月治療有效率為100%。魏清琳運用芒針（古代針具的一種，形細長如麥芒，故稱為芒針）以秩邊透刺氣海、水道、關元等穴，使針感通過經絡傳至尿道，直達病所，平衡膀胱和尿道的制約力[26]。研究發現，電針可通過神經傳導影響膀胱的骶髓排尿中樞及盆叢神經，利用電針刺激膀胱經次髎、中髎、下髎穴等穴位，每周1次，治療3 個月后，結果顯示患者膀胱疼痛、尿頻和最大單次排尿量在8 周后開始出現治療效果，平均O’Leary-Saint 評分、視覺模擬評分較治療前明顯降低[27]。對脾腎虧虛證患者進行溫針灸溫陽化氣通絡治療，經絡選取任、督脈及足太陽、足太陰經等穴位（氣海、關元、腰陽關、命門、中極、地機、三陰交、次髎）補脾益腎扶正，溫經止痛[28]。此外，艾灸聯合拍打膀胱經在改善女性IC 患者的尿頻、夜尿癥狀等方面效果顯著[29]。

2.2.2 中藥灌注療法 中藥灌注可直達膀胱之位，改善局部血液循環，促進局部病理結構改變的恢復，基于“整體與局部”理論，中藥內服可結合膀胱中藥灌注，膀胱鏡下提示糜爛、潰瘍明顯者，予白及、珍珠粉等中藥灌注以斂瘡生肌，恢復創面；膀胱在水擴張后出現小球樣出血，可予三七、蒲黃、茜草等中藥煎藥后灌注以活血止血；鏡下黏膜充血者，予黃連、黃柏等中藥灌注以解毒消腫[30]。臨床亦采用芍藥甘草湯治療氯胺酮相關的IC，灌腸6 個月后發現患者的valsalva 漏尿點壓升高，證明氯胺酮相關性膀胱炎患者在常規治療方案加用芍藥甘草湯灌注治療的可行性和有效性[31]。

3 思考與展望

中醫藥在調節IC 患者精神障礙方面有一定的局限性[32]，但針對本病臨床虛實夾雜之證，可多角度把握疾病的發展變化，以脾腎兩虛辨治為本，膀胱濕熱為標；氣血瘀阻可能會貫穿整個病程，治療時酌加活血化瘀藥亦需注重理氣疏肝，同時針對性地強化心理治療從而可改善該病的處理[33]，實現多法并舉。

中醫藥在治療泌尿系統疾病的療效得到了同行的普遍認可。但不可否認中醫藥治療IC 的臨床研究仍存在以下問題：①由于患者因先后天等多方面因素的影響，導致癥狀及并發癥不盡相同，同時一些IC 患者還有可能同時合并其他下尿路疾病等[34]，加上不同醫家對疾病的認識存在差異，導致治療方法不盡相同。②個別臨床案例屬于中醫經驗性治療，臨床研究樣本量小，缺乏臨床證據支持及符合中醫證候特點的規范臨床研究。③缺乏反映中醫特點的病證結合局部用藥，中醫藥治療IC 的綜合療法未得到臨床廣泛實踐。

解決對策及展望：①規范IC 中醫證候認識和治法，以改善患者疼痛等癥狀為中心，開展宏觀與微觀相結合、局部與整體療法相結合的臨床工作。②加強建立IC 的中醫藥療效評價體系，開展多中心、遵循循證醫學規律、符合中醫證候特點的高質量臨床研究。③整體辨證是主體，局部辨病是補充，增強現代科技促進中醫藥診療技術支持力度，為中醫藥的研究發展擴展視野，如可加強膀胱鏡的引入，拓寬中醫診療IC的手段，在膀胱鏡下直接進行黏膜Hunner 潰瘍及出血的觀察，亦可給予患者膀胱局部用藥。④應重視電針、針灸、拔罐相結合的多種療法的綜合應用，應進一步深入研究多療法結合的系統方案，形成針刺規范、尋找有效經穴等，深度挖掘IC 的中醫藥綜合治療方案內涵，分清主次，展現中醫藥治療IC 的特色和優勢[35]。