危重孕產婦與精神障礙關系的研究進展

王 娜 韓 方

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原 030000；2.山西醫科大學第一醫院生殖中心，山西太原 030000

2009 年世界衛生組織提出Maternal Near Miss 的概念，危重孕產婦（maternal near miss，MNM）是指在懷孕、分娩或在產后42 d 內發生任何一種世界衛生組織定義中的威脅其生命的情況并存活下來的孕產婦[1]。目前危重孕產婦是繼“孕產婦死亡率”（maternal mortality ratio，MMR）后另一重大全球性健康問題，MNM的發生率遠高于孕產婦死亡率。全球2012—2019 年MNM 發生率為18.67/1 000[2]。MNM 在產前或產時經歷了可能危及生命的事件，對自身健康的焦慮、并發癥對胎兒產生的影響及對整個事件后遺癥的恐懼，都會不同程度地增加每個產婦在孕期及分娩期間的壓力[3]。有研究發現，經歷過產科嚴重并發癥的女性，更容易出現精神相關疾病，如創傷后應激障礙或抑郁癥等。經歷休克、子宮破裂、開腹手術及心腦血管意外的孕產婦需要心理精神治療可能性更大[4]。因此，MNM的精神心理健康不容忽視。本文就MNM 與精神障礙關系及干預治療的研究進展進行綜述，以期提高對MNM 精神心理健康的重視和減少MNM 事件的危害。

1 MNM 事件的負面影響

1.1 內疚

經歷過急危重癥的產婦，長期住院經歷給她們留下了揮之不去的痛苦記憶，這類患者在嬰兒出生后需要很長的恢復期，因此MNM 事件會影響其履行母親責任的能力而產生內疚心理。這些產婦因重要器官衰竭或生命體征不穩定終止妊娠后需進入重癥監護室治療，部分新生兒出生后因早產等原因需轉入新生兒病房住院，這些均造成了危重媽媽和寶寶產后彼此分離，母親很難與新生兒進行最初的交流和皮膚接觸，母嬰關系無法實現，這些產婦會因自己無法履行母親的職責而感到內疚[5]。另外，大多數母親將新生兒的異常、住院治療、死亡等歸咎于自身疾病影響而產生內疚心理。大多數母親反映失去嬰兒或因嬰兒生病而陷入的悲傷強于自己生病。

母親與嬰兒分離會造成母親嚴重的情緒困擾[6]，有研究建議需要重癥監護的嬰兒或母親互相探望會緩解母親的不良情緒[7]。醫療專業人員應承擔起對MNM 初期母親角色引導與支持的責任，對于母嬰分離的患者可以提供相互探視的機會，增加母嬰之間的交流，強化危重產婦的母親角色；對早期不良情緒進行及時疏通，必要時提供專業心理咨詢。

1.2 易怒

MNM 需要忍受身體與精神上的雙重痛苦，易怒是其導致的負面影響之一。有研究發現經歷過MNM事件的孕產婦會因各種原因變得焦躁不安且長期處于易怒的狀態，表現為對配偶或其他家庭成員的敏感及煩躁不安而導致家庭沖突[8]。嚴重并發癥發生后產生的影響不僅僅表現為住院治療及身體狀況，還有遠期影響家庭關系及家庭成員的健康。因此，孕產婦長期處于易怒的狀態會導致家庭關系的惡化，不利于不良情緒的排解，缺少家庭方面的支持。

1.3 恐懼和焦慮

經歷過嚴重并發癥的孕產婦會產生恐懼和擔憂，主要來源于以下幾個部分：①對婚姻關系的擔憂，孕產婦認為失去生育能力會削弱配偶的注意力，擔憂配偶再婚；②對工作的擔憂，因治療時間的延長導致長時間脫離工作崗位，擔憂失去工作；③對再次妊娠的恐懼，害怕再次經歷妊娠引起的并發癥或合并癥；④對術后并發癥的擔憂，如子宮切除導致的術后疼痛、缺陷感、女性能力喪失等[9]；⑤與社會脫節的困擾，一些危重癥可能會導致患者遠期的身體功能障礙，因身體限制而感到社會孤立感及對難以重新融入社會的擔憂[10]。另外由于大多數母親經歷了正常愉快的懷孕，并為自然和無并發癥的分娩做好了準備，因此無法接受合并癥或并發癥帶來的一系列問題，尤其是在分娩后生育能力喪失。

每個國家及地區女性社會地位不同，從而女性對于再次懷孕、配偶再婚的恐懼程度不同。中國社會經歷了長時間的計劃生育政策，現逐步放開生育政策，大部分家庭中為獨生子女，因此對于再次生育的愿望較國外相對沒有那么強烈。但對于生育政策的改變，部分女性及家庭對于再次生育的愿望逐漸強烈，因此，應加強對于該方面問題的關注，尤其采取子宮切除等治療措施，應慎重選擇。

1.4 對醫療團隊缺乏信任

低質量的分娩會影響產婦對求醫行為及醫療系統的信任[11]。部分患者會將不良結局的發生歸咎于醫院及醫療團隊，不論是否存在醫療過失。醫療團隊管理不善在某些情況下會增加并發癥發生的風險，影響因素包括醫療差錯、缺乏患者支持、醫療團隊內部及醫療團隊與患者之間的不當溝通等[12]。當孕產婦合并嚴重并發癥時，這種情況下的醫療支持主要針對患者的身體狀況和預防死亡，盡管患者的生命安全得到保證，但其心理健康往往被忽視。醫療人員與患者所站角度不同，醫療人員出于保證患者的生命安全，而患者關注點在于器官衰竭及今后的生活質量，這種差距會影響醫療質量。目前醫患關系緊張，醫患之間缺少溝通，患者對病情及治療方案不了解，均會造成患者對醫務人員的不信任，從而影響治療效果。

2 精神障礙與MNM

2.1 產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）與MNM

PPD 是分娩最常見和致殘的并發癥之一，經常被診斷不足和治療不足，主要表現為情緒抑郁、興趣喪失、快感缺失、睡眠和食欲障礙、注意力不集中、精神運動障礙、疲勞、罪惡感或無價值感及自殺念頭[13]。PPD 是MNM 產后經歷的一種嚴重精神障礙或心理問題，會對產婦、新生兒及其他家庭成員的身心健康產生不利影響[14]。據統計，中低收入國家PPD 的患病率較高，且對于PPD 的篩查系統待健全，資源的匱乏、分配不均、利用不足及社會意識不足等均會增加PPD 的漏診，患者得不到及時診治[15]。對于資源匱乏的國家或地區，可以選擇MNM 的高危孕產婦進行PPD 篩查，有助于PPD 早期識別和治療。MNM 是發生PPD 的一類高風險人群，研究顯示，MNM 發生PPD的風險是非MNM 的兩倍（OR=1.83）[14]。危重孕產婦通常合并嚴重的妊娠合并癥或并發癥，且不良妊娠結局的發生率較一般孕產婦高，而以上臨床特征恰是PPD的患病危險因素。一項基于人群的研究發現獨立于既往抑郁病史，年齡＞35 歲（RR=1.25）、糖尿病（RR=1.7）及早產（孕齡＜32 周：RR=1.36；孕齡32～36 周：RR=1.20）與PPD 風險增加密切相關，進一步發現在32 周以前終止妊娠的產婦患PPD 的風險增加1.5 倍[16]，提示應重點關注MNM 的PPD 篩查，尤其高齡、經歷嚴重妊娠并發癥或合并癥及早產的孕產婦。Lewkowitz等[17]的研究同樣證實了MNM 為分娩后發生抑郁癥和焦慮的高風險人群，且出院后的前4 個月是產后精神類疾病的高發危險期。但MNM 的發生與PPD 的病情進展沒有明顯關系，大多患者通過產后的心理咨詢及健康指導可恢復健康，只有極少數需要使用藥物治療。

2.2 創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）與MNM

PTSD 是一種嚴重的心理疾病，個體在經歷創傷性或災難性應激事件或情境后而導致的精神障礙，表現為對創傷性體驗反復回憶、回避與創傷相關的觸發因素的癥狀，以及興奮性癥狀（睡眠障礙、注意力難以集中、易怒）[18]。孕產婦PTSD 患病率逐年增加，據統計，美國2016—2019 年PTSD 患病從每10 000 次分娩5.0例增加至8.8 例，增加1.8 倍[19]。

分娩本身是一個復雜的過程，創傷性分娩事件可能是PTSD 發病的誘因。有研究表明，PTSD 的產后患病率明顯高于妊娠期間患病率。產后PTSD 的高患病率主要與分娩期間的創傷性事件有關，而合并嚴重妊娠并發癥或合并癥的患者發生創傷性事件的風險更高，從而更易罹患PTSD[19]，例如重度子癇前期患者在產后6、12 周更易發生PTSD[20]；產后出血會增加PTSD的發生風險[21]。另外，產后PTSD 的發生與新生兒低出生體重及低母乳喂養率均有關[22]。

越來越多的研究探討PTSD 與MNM 之間潛在的直接聯系，逐漸認識到經歷MNM 事件后患PTSD 或其他情緒障礙對女性身心健康及兒童的長期影響。由于合并嚴重并發癥的女性具有更高的創傷后應激風險，對該群體進行及時產后指導至關重要，評估PTSD及其他情緒障礙的發病風險，及時干預和提供支持治療，減少PTSD 的發病及其遠期危害[20]。

2.3 其他

MNM 事件對孕產婦的生活質量同樣會產生影響，MNM 總體生活質量較低，生活質量是一個多維概念，且涉及領域之廣，包括孕產婦經濟狀況、教育經歷、健康狀態、婚姻狀況、生活方式、社會關系及既往生育史等。有證據顯示，MNM 事件與生活質量的各個方面呈負相關，如對心理和社會健康產生負面影響及造成負面的經濟后果[23]。但有效的干預和社會支持可改善患者的生活質量，研究結果表明，發生嚴重并發癥的女性在并發癥發生后的前3 個月生活質量評分較低，1 年后的每個月均有所改善[24]，與其得到的社會支持有關。

MNM 易發生精神障礙，而患有嚴重精神疾病的孕產婦發生MNM 的風險同樣增加。嚴重精神疾病（serious mental illness，SMI）包括精神分裂癥、雙相情感障礙和其他需要二級精神衛生服務治療的精神健康障礙。調整年齡、種族和社會經濟地位等影響因素后，SMI 患者分娩期發生MNM 的風險增加[25]。然而需要更多的研究探索可干預的危險因素以降低SMI 患者發生MNM 的風險。

3 干預措施

3.1 醫源性

健全MNM 的評估系統，孕產婦精神衛生健康與身體健康應受到同等重視。另外MNM 群體需要完整的支持體系[26]，從住院期間到出院后的心理支持、額外的隨訪、減輕社會性和經濟方面的擔憂使其逐漸恢復正常生活。此外，加強MNM 的院外家庭護理，可采取社區醫務人員上門護理的形式進行。了解并傾聽MNM 患者的生活經歷及困擾，有助于減輕嚴重并發癥帶來的精神心理壓力，且有利于身體疾病的康復。相較于普通孕產婦，MNM 要求醫務人員有更高的溝通技巧。在孕產婦意識清楚或有意識的情況下，告知其診療方案及治療原因有助于緩解不安情緒。孕產婦需要在住院期間受到醫護的鼓勵和情感支持，情感支持包括肯定的話語、保證，對其恐懼表現出同情，適當提供鼓勵等，醫護人員的鼓勵和安慰對患者后續的治療可產生正向激勵作用。臨床醫生必須意識到與MNM事件相關的精神類疾病發生的危險因素，并在分娩后12 個月內提供適當的咨詢和隨訪途徑。針對高危人群必要時進行孕前隨訪，提供針對已知可改變危險因素的孕前保健，并將其納入所有高危女性的常規醫療保健預約中，以降低發病風險，緩解對未來分娩的焦慮和預防產科并發癥的發生。

PPD 目前常見的治療方式包括藥物治療、心理治療和支持治療，5-羥色胺再攝取抑制類藥物是常用的一線用藥。近年我國關于中醫藥治療PPD 的研究逐漸增加，中醫藥較西藥不良反應和副作用更小[27]。有研究發現適當補充葉酸對圍生期女性抑郁癥狀有保護作用[28]，故適當的增補營養素有利于改善抑郁癥狀。產后PTSD 的影響因素包括孕期并發癥、不良妊娠結局、陰道助產和剖宮產等[29]，對于具備這些危險因素的孕產婦在診治和護理時應增加心理干預。

3.2 社會性

PPD 的發生與較多因素有關，如分娩年齡、圍生兒結局、社會經濟地位、教育、家庭環境以及伴侶情況等密切相關。女性的教育經歷及獨立可以幫助其應對PPD，貧困地區女性對男性的依賴程度高，處于弱勢的一方，其中一些處于父權制家庭制度中，家庭環境惡劣、伴侶暴力及酗酒均與PPD 相關。配偶及家庭成員的理解與陪伴對MNM 女性康復具有重要意義。配偶、家庭和社會的支持可以有效緩解孕產婦的不良情緒，且良好的夫妻關系、家庭關系可減少不良情緒的積聚，減少產后抑郁的發生[30]。

經歷過MNM 的女性面臨心理健康并發癥和生活質量下降的風險，但長期后果在很大程度上是未知的。社會支持與孕產婦抑郁癥狀和生活質量密切相關[24]。在幫助女性應對嚴重并發癥后的心理健康問題時，應考慮嵌入文化背景中的社會支持。

杜鵑等[29]研究發現社會信任與產婦PTSD 發生呈負相關，社會信任越高的患者，心理承受能力越好，提示應鼓勵患者積極參與活動，提高社會信任，易降低產后PTSD 的發生風險。

4 結語

MNM 是經歷威脅生命并發癥而幸存的一類群體，是臨床工作中關注的重點，MNM 的后果可能是持久的，這種影響通常是多方面的，會影響身體功能、心理健康和社會經濟方面。目前關于MNM 的精神心理健康的研究多采用面對面訪談的形式收集數據，使用主題分析方法進行數據分析，且納入的研究對象不同，研究地區的醫療衛生條件不同，盡管均為MNM，采用的納入標準不同，疾病對于孕產婦本人產生的近期與遠期影響不同，均會導致最終的研究結果異質性。國內關于MNM 精神障礙的研究較少，且缺乏關于MNM 女性的長期心理健康后果的研究。因此，需要更多的研究探討MNM 與精神障礙的關系，做到及早干預治療。