超聲引導下針刀序貫療法治療肩關節周圍炎的臨床效果

李子源 張振宇 馮敏山 司江濤▲

1.中國中醫科學院望京醫院特色診療中心，北京 100102；2.中國中醫科學院望京醫院脊柱二科，北京 100102

肩關節周圍炎（scapulohumeral periarthritis，SP）又稱為粘連性肩關節囊炎、凍結肩，是一類主被動活動受限伴疼痛且夜間進行性加重的肩關節疾病[1]。SP 在人群中的發病率為2%～5%，女性多于男性，病程為2～26 個月，嚴重影響患者的日常生活[2-5]。目前主要治療方法為關節注射和口服藥物，雖然可以緩解疼痛，但是無法阻止本病的發病進程[6]。肩關節鏡手術雖然具有創傷小、恢復快的優點，但是費用高、普及率不足，患者可接受程度不高[7-8]。因此基于關節鏡的操作理念，運用中醫針刀技術，在超聲引導下可視化操作，松解粘連的病變組織。同時運用液壓擴張療法使攣縮的關節囊得以膨脹[9]。在松解完成后施以肩關節松動術，在有創松解的基礎上最大程度改善肩關節活動度，縮短患者康復時間[10]。本研究旨在探討超聲引導下針刀序貫療法治療SP 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年9 月中國中醫科學院望京醫院門診就診的SP 患者60 例，按隨機數字表法將其分為治療組和對照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過中國中醫科學院望京醫院倫理委員會審批（WJEC-KT-2021-008-P003）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學》[11]制訂的SP 診斷標準。①肩痛：疼痛一般位于肩前外側，可放射至肘、手及肩胛區。疼痛夜間加重，影響睡眠，不敢患側臥位。②活動障礙：進行性肩關節活動受限，各個方向活動均受限，以外展、內外旋受限明顯，出現“扛肩”現象。③壓痛：可有肩部肌肉萎縮，肩前、后方、肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱壓痛明顯。④X 線陰性，超聲顯示關節積液、關節囊、滑囊的增生、肥厚鈣化、肌腱攣縮粘連。

1.3 納入標準

①符合本研究診斷標準；②年齡40～75 歲；③病程2～9 個月；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有肩關節手術史、全身性關節炎、腫瘤及其他結締組織病病史；②合并糖尿病、心、腦、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病；③3 個月內參加其他臨床試驗。

1.5 治療方法

1.5.1 治療前準備 ①根據歐洲肌骨超聲專業委員會的標準[12]，對所有入組患者進行肩關節超聲檢查，找出病灶（積液、增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處）。所有患者的檢查及治療均由同一名具有5 年以上肌骨超聲診斷治療經驗的超聲科醫師完成。儀器：日立AREITTA 70 超聲診斷儀，探頭型號L441，探頭頻率2～14 MHz。②配置2 組1 ml 2%鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業股份有限公司，生產批號：2201211）+0.5 ml 復方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，生產批號：W029613）+8.5 ml 0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，生產批號：2E77F2）的鎮痛液及1 組2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液+18 ml 0.9%氯化鈉注射液的擴張液。

1.5.2 治療組 超聲引導針刀序貫治療。①超聲引導下液壓擴張：超聲引導穿刺針（針頭規格0.5×38RWLB）分別刺入肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭肌腱鞘內，各注入鎮痛復合液2 ml。超聲引導下刺破關節囊，回吸無血后推注擴張液。1 次/周，連續治療3 周。②超聲引導下針刀松解：選用0.6 mm×80 mm 小針刀（江蘇華友醫療器械有限公司）。在超聲引導下，對增生肥厚、鈣化、攣縮粘連處進行鏟剝，每處鏟剝3 刀。1 次/周，連續治療3 周。③肩關節松動術：患者坐位，先采用關節松動術對患肩進行牽伸，使關節囊及周圍組織得到松解。取舒適坐位，采用被動徒手關節活動技術對患肩進行前屈后伸、外展內收、內外旋轉、水平屈伸各方向的被動松解。取舒適坐位，采用關節松動技術4 級手法對患肩關節進行各方向松動訓練。1 次/周，連續3 周。

1.5.3 對照組 超聲引導-痛點封閉-肩關節松動術。①超聲引導下局部痛點封閉注射：術者沿患者肩周進行按壓，標記痛點（以肌腱起止點，滑囊，神經出口處為主），超聲引導穿刺針對疼痛各點注射2 ml 鎮痛復合液。1 次/周，連續3 周。②肩關節松動術（康復）：同治療組。

1.6 療效評價

1.6.1 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者治療前（T1），末次治療后（T2）及治療后2周（T3）的疼痛程度進行觀測記錄。VAS 評分分值為0～10 分[13]。0 分表示無痛，10 分表示劇痛。

1.6.2 Constant-Murley 肩關節功能評分 該評分包括疼痛（15 分）、日常生活活動（20 分）、關節活動度（40 分）、肌力（25 分），共100 分[14]。對患者T1、T2及T3時進行評分，分數越高情況越好。

1.6.3 結節間溝積液及盂下關節囊厚度 分別于T1，T3時，用超聲測量結節間溝積液及盂下關節囊厚度。兩次測量，取平均值。

1.6.4 總體療效評定 參照《中醫病證診斷療效標準》[15]擬定的SP 療效評價標準。痊愈：VAS 分數改善≥90%，癥狀體征完全或基本消失，Constant-Murley 評分≥90 分；顯效：VAS 分數改善60%～＜90%，癥狀體征明顯改善，Constant-Murley 評分60～＜90 分；有效：VAS分數改善30%～＜60%，癥狀體征均有好轉，Constant-Murley評分30～＜60 分；無效：VAS 分數改善＜30%，癥狀體征無明顯改善，Constant-Murley 評分＜30 分。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）M[P25，P75]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS、Constant-Murley 肩關節功能評分比較

整體分析發現：兩組VAS、Constant-Murley 肩關節功能評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組不同時間點VAS、Constant-Murley 肩關節功能評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：治療組T2～T3時VAS 評分低于同期對照組，Constant-Murley 肩關節功能評分高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS、Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分，）

表2 兩組不同時間點VAS、Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分，）

注 與本組T1 比較，aP＜0.05；與本組T2 比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

2.3 兩組T1、T3 時結節間溝積液及盂下關節囊厚度比較

T1時兩組結節間溝積液厚度及盂下關節囊厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T3時兩組結節間溝積液厚度及盂下關節囊厚度較T1時均減小，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組T1、T3 時結節間溝積液厚度及盂下關節囊厚度比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

目前，國內外治療SP 的主要技術包括：針灸、推拿、拔罐、關節腔注射、麻醉下手法松解、肩關節鏡手術松解等[16-18]。雖然技術眾多，但是手術療法費用高、術后恢復時間長、患者接受程度低，而傳統物理療法治療周期長[19-20]。基于此，尋找治療周期短、創傷性小、又經濟的療法是未來治療此疾病的關鍵。針刀作為一種中醫微創療法被廣泛應用于肌肉骨骼疼痛治療[21-23]，可以起到松解減壓、誘導組織再生、抗炎鎮痛等作用。對于SP 的臨床治療，與關節鏡手術及全麻下關節松解術比較，針刀松解創傷更小，費用更低。超聲引導下的針刀治療技術，在保留了針刀治療諸多優勢的基礎上，實現了施術位置精準化，使松解程度及松解目標準確可控。肩關節松動術在有創松解的基礎上，避免機體主動自愈后恢復粘連，此療法在治療康復一體化的時代背景下顯得尤其重要。

本研究結果顯示，兩組VAS 評分在治療前后均有明顯改善，且治療組優于同期的對照組。這與超聲引導下的精準注射和針刀松解有很大關系。針刀及藥物直接作用于引發疼痛的病變位置，提高臨床安全性的同時也極大提高了臨床療效。針刀松解具有改善組織周圍血供，促進機體自我修復和加快局部炎癥的代謝吸收等作用[24]。

兩組治療前后Constant-Murley 肩關節功能評分均有顯著改善。同時，從肩關節功能上來，改善最快、最明顯的是前舉、外展功能，最難改善的是內旋功能。功能改善的快慢可能與參與運動的肌肉復雜程度有關[25-27]。治療組中，針刀在可視化下可以有效松解喙肩韌帶、肱橫韌帶及增厚的滑囊。配合注射的擴張液使關節囊膨脹起來，進而增加了關節活動度，因此在功能改善方面療效更優。

兩組結節間溝積液及盂下關節囊厚度在治療前后差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組改善優于對照組。結節間溝中的肱二頭肌長頭腱止于盂上結節，與關節腔相通。當肩關節囊發生粘連病變時，所產生的積液可以出現在結節間溝內。盂下關節囊厚度增大是肩周炎超聲下的表現，因為活動受限導致的粘連造成盂下關節囊堆積肥厚，液壓擴張松解后可以看到關節囊明顯變薄。

根據療效評定標準，治療組有明顯優勢，提示超聲引導下針刀序貫療法治療SP 較精準痛點注射臨床效果顯著，凸顯根據SP 基本病情、病因，仿照關節鏡治療技術理念。通過超聲引導下針刀松解陽性反應點、液壓注射擴張攣縮的關節囊、肩關節松動術可盡早恢復關節活動度，實現了SP 診療康復一體化的目的。

綜上所述，超聲引導下針刀序貫療法治療SP 效果顯著。本療法具有應用價值大，安全系數高，創傷小等特點，值得臨床上推廣應用。本研究存在納入樣本量小、隨訪時間不夠長等不足。