保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔鏡手術患者中的應用效果

孔憲剛 魏育濤 劉曼曼 宋成偉▲

1.山東省濟寧市第一人民醫院麻醉科，山東濟寧 272011；2.山東省濟寧市第一人民醫院胸外科，山東濟寧 272011

胸腔鏡手術（thoracoscopic surgery，TS）因創傷小、術后康復快已在胸外科廣泛應用[1]。雙腔氣管插管全麻單肺通氣技術一直被認為是TS 的標準麻醉方法，其優點在于可提供相對靜止、開闊的術野，能有效保護健側肺，為術者創造良好的手術環境[2]，但也常導致氣管插管相關氣道損傷、機械通氣相關肺損傷及肌肉松弛藥殘留所致肺部并發癥增多等弊端[3-4]，影響患者術后轉歸。非插管胸腔鏡手術（non-intubated thoracoscopic surgery，NITS）是指術中使用不侵入氣管的聲門上氣道裝置，保留患者自主呼吸，在區域阻滯和靜脈鎮靜鎮痛麻醉下實施TS[5]。NITS 可降低氣管插管全麻相關并發癥，促進患者快速康復，近年來已逐漸應用[6-7]。然而，NITS 目前并未常規開展，主要是因為麻醉風險高，其優勢、安全性及能否確實改善預后尚未得到充分論證[8]。喉罩置入方便，對呼吸道刺激小，有利于術中保持氣道通暢，用于NITS 具有明顯優勢[9]。鑒于此，本研究旨在探討保留自主呼吸喉罩全麻在TS患者中的應用效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至6 月山東省濟寧市第一人民醫院行TS 患者60 例，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各30 例。納入標準：①年齡18～75 歲；②體重指數≤30 kg/m2；③美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ或Ⅱ級；④手術時間≤2 h。排除標準：①同側胸腔手術史；②預計困難氣道；③廣泛胸腔粘連；④反流誤吸高風險；⑤合并嚴重心肺腦系統疾病。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經山東省濟寧市第一人民醫院倫理委員會批準（2021 倫審研第0027 號），入組患者均知情并簽署知情同意書，所有手術均由同一組麻醉醫師和外科醫師完成。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，監測生命體征。兩組均于麻醉誘導前0.5 h 行胸椎旁阻滯：患者取側臥位，無菌原則下低頻探頭平行于肋間隙置于T5橫突水平，識別橫突、肋橫突上韌帶及胸膜，以平面內技術進針至胸椎旁間隙，注入0.375%羅哌卡因20 ml。確定阻滯效果后行全麻誘導。

觀察組：靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg 行麻醉誘導，置入喉罩并連接麻醉機。術中泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.08 μg/（kg·min）維持麻醉，保留自主呼吸，吸入氧濃度100%，氧流量3～5 L/min。打開胸腔待肺萎陷后以2%利多卡因10 ml 行肺表面麻醉及1%利多卡因2～3 ml行迷走神經阻滯。術中若出現縱隔擺動或嗆咳，適當加深麻醉；若出現呼吸抑制或暫停，適當減淺麻醉，給予手控通氣。以上情況經處理后無明顯改善中轉插管全麻。

對照組：靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg 行麻醉誘導，置入雙腔氣管導管并連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持同觀察組，每隔0.5 h 追加順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。打開胸腔前行單肺通氣，吸入氧濃度75%，氧流量2 L/min，潮氣量4～6 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min。

兩組術中維持腦電雙頻指數45～60，并根據情況追加舒芬太尼，縫皮時停用全麻藥，對照組手術結束前0.5 h 停用肌松藥。術畢戴喉罩或氣管導管送麻醉恢復室，術后均行靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標

①比較兩組術中情況，包括手術時間、插管前后平均動脈壓差值、插管前后心率差值、術中全麻藥用量、最低脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、最高呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PetCO2）、術野暴露評分（1 分：術野暴露滿意；2分：術野比較清晰，肺塌陷一般，無需中斷手術；3 分：術野暴露較差，肺塌陷不滿意，需中斷手術；4 分：術野暴露差，無法完成手術，需中轉氣管插管）[10]、縱隔擺動及嗆咳發生率。②比較兩組麻醉前（T0）、開胸后30 min（T1）、關胸后30 min（T2）動脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）。③比較兩組術后恢復情況，包括術后拔管時間、麻醉恢復室停留時間、首次下床時間、胸管留置時間、術后住院時間。④比較兩組術后麻醉相關并發癥及肺部并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；多個時間點比較采用重復測量方差分析。不符合正態分布的以中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用曼-惠特尼U 檢驗。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組未見縱隔擺動發生。觀察組插管前后平均動脈壓差值、心率差值低于對照組，術中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于對照組，最高PetCO2及嗆咳發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間、最低SpO2、術野暴露評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較

2.2 兩組各時間點血氣分析指標比較

整體分析發現：兩組PaO2時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；PaCO2時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組不同時間點PaO2兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。T1～T2時，對照組PaCO2高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組不同時間點PaCO2兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：T1時，觀察組PaCO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點血氣分析指標比較（mmHg，）

表3 兩組各時間點血氣分析指標比較（mmHg，）

注 與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后拔管時間、麻醉恢復室停留時間、首次下床時間、胸管留置時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較

2.4 兩組術后麻醉相關并發癥及肺部并發癥比較

觀察組術后麻醉相關并發癥及肺部并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后麻醉相關并發癥及肺部并發癥比較[例（%）]

3 討論

隨著快速康復外科及微創理念的發展，NITS 日益成為臨床研究熱點。與氣管插管全麻TS 比較，NITS在技術上更具挑戰性，其最大風險為氣道安全性差，易導致低氧血癥、高碳酸血癥、縱隔擺動及嗆咳反射[11]，不利于臨床推廣。因此，探索氣道安全性高的麻醉方式對NITS 具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組手術時間、最低SpO2、術野暴露評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而觀察組最高PetCO2高于對照組，T1時PaCO2高于對照組，但均在允許性高碳酸血癥范圍內[12]，提示保留自主呼吸喉罩全麻可有效用于TS。本研究中兩組患者均未見縱隔擺動，雖然觀察組嗆咳發生率高于對照組，但多發生在迷走神經阻滯前，迷走神經阻滯后嗆咳得到改善，未明顯影響手術操作，與Anile 等[13]研究結果相符。

本研究結果顯示，觀察組術中瑞芬太尼、舒芬太尼用量少于對照組，插管前后平均動脈壓差值、心率差值低于對照組。提示保留自主呼吸喉罩全麻可減少TS 術中全麻藥用量，降低插管反應。以上結果與既往研究[14-16]一致。原因可能在于喉罩操作簡單，置入和維持不需過深麻醉，氣道安全性、可控性好[17-18]，且術中短暫呼吸抑制或暫停，也可通過喉罩手控通氣糾正；胸椎旁阻滯鎮痛效果確切[19]，聯合肺表面麻醉和迷走神經阻滯為TS 提供了完善的區域阻滯，減少麻醉藥用量的同時可提供良好的麻醉效果。

NITS 最大優勢在于降低圍手術期并發癥，促進快速康復[20]。本研究結果顯示，觀察組麻醉相關并發癥及肺部并發癥總發生率低于對照組，術后拔管時間、麻醉恢復室停留時間、首次下床時間、胸管留置時間、術后住院時間短于對照組，既往多項研究[21-24]也得出類似結論。本研究觀察組全麻藥用量降低，可能是造成術后惡心嘔吐發生率低的因素之一，加之術中不用肌松藥，維持較淺麻醉，從而能使患者術后早期拔管和下床活動時間縮短。喉罩置入不需要暴露聲門及進入氣管，可避免對氣道的損傷。觀察組術中保留患者自主呼吸，健側肺功能接近正常生理狀態，可一定程度上避免機械通氣所致肺損傷，降低術后肺部并發癥風險[25]。但本研究尚存在樣本量少、有選擇性偏倚、未對患者遠期轉歸進行評估等局限性，仍需多中心、大樣本研究進一步驗證。

綜上所述，保留自主呼吸喉罩全麻用于TS 具有減輕誘導期插管反應，減少術中全麻藥用量，降低術后并發癥，促進快速康復的優點，臨床應用效果良好。