針刀鏡治療肩周炎30例臨床觀察

李明波 鄭晨穎 鄭海霞 劉 婷 張健豪 余澤蕓*

1．四川省宜賓市第一人民醫院康復醫學科，四川 宜賓 644000；2． 北京中醫藥大學東直門醫院骨科，北京 100000

肩周炎是一種特定的肩關節粘連性疾病的統稱，是肩關節的關節囊發生無菌性炎癥、滑膜充血，繼而會出現關節囊的纖維化、硬化的疾病[1]，主要癥狀是肩關節疼痛、功能活動受限。國外調查研究顯示，肩周炎占肩部疾病的42%左右，女性患病率高于男性[2]，全球約2%～5%的患者被肩周炎困擾[3]，因此，肩周炎作為一種常見的中老年疾病，給人們的生活帶來很多困難。

針刀療法可對肩關節粘連、攣縮進行松解，抑制局部炎性因子的發展，促進組織修復[4]；針刀鏡是針刀結合西醫學關節鏡技術的新產物，不但可以在可視化的條件下松解關節內的粘連組織，還可沖洗關節腔，清除增生的滑膜組織，實現可視化關節內“橫絡”的“解結”，是現代技術下的“大針解結”療法[5]。前期研究[6]發現，針刀鏡聯合中醫手法松解治療肩周炎療效顯著，能減輕患者疼痛，改善肩關節活動功能，提高患者自理能力，部分患者可得以治愈。在此研究基礎上，我們通過運用針刀及針刀鏡治療肩周炎，規范運用兩種操作方法，對比臨床療效，以期為肩周炎的治療提供更加安全、精準、快速、廉價、有效的治療方式，并在臨床推廣運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年9月至2021年12月于宜賓市第一人民醫院康復醫學科及北京中醫藥大學東直門醫院骨傷科就診的60例肩周炎患者，采用多中心研究，隨機分為兩組，針刀治療組30例，其中男10例，女20例；年齡48～61歲，平均(54.20±6.47)歲；病程1～7個月，平均(4.43±2.20)月。針刀鏡治療組30例，其中男12例、女18例，年齡49～63歲，平均(55.80±6.35)歲；病程1～8個月，平均(4.00±2.32)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書，本研究方案經宜賓市第一人民醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準 ①符合中西醫診斷標準：參照《實用骨科學》[7]及《中醫病證診斷療效標準》[8]；②45歲≤年齡≤60歲，身體一般狀況良好，可以耐受針刀及手法治療；③單側肩關節無明顯外傷，出現疼痛、活動受限，且逐漸加重；④臨床資料完整，實驗室及影像學檢查排除類風濕性關節炎、肩袖損傷等其他疾??；⑤向患者詳細介紹操作相關內容，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①肩部創傷史，肩袖損傷；②肩部手術史，行關節鏡等外科手術；③合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎、中重度骨關節炎等；④肩峰撞擊綜合征；⑤肩部感染性疾病或腫瘤；⑥頸椎病導致的肩部疼痛；⑦近期內行其他方法治療；⑧對于局麻藥物過敏；⑨合并糖尿病、冠心病及血液系統疾??；⑩合并神經肌肉源性病變。

1.4 治療方法

1.4.1 針刀組 所有操作均由同一組醫生完成。①定位：在肩胛骨喙突、肱骨結節間溝、岡上窩、岡下窩、肩胛骨外緣上等肌肉起止點及肩峰下凹陷處、三角肌周圍尋找壓痛點，進行標記。②操作：每次取3～5個壓痛點，常規消毒鋪巾，用0.9%生理鹽水4 mL加2%利多卡因2 mL局部麻醉，用Ⅰ型4號小針刀順肌纖維方向刺入骨面，行縱疏橫剝2～3 次，遇硬結處切割2～3次，以松為度，肩峰下凹陷處用Ⅰ型3號小針刀向關節內提插切割關節囊2～3 次，以刀下有松動感為度。術畢，針眼處貼創可貼，同時囑患者手術當日不可洗澡，以防傷口感染。③療程：7天后可行下一次治療，共治療2次。

1.4.2 針刀鏡組 所有操作均由同一組醫生完成?；颊呷「┡P位，取肩峰后外角下方為定位點，常規消毒鋪巾；0.9%生理鹽水40 mL加2%利多卡因20 mL加1 mg/mL腎上腺素6滴逐層浸潤麻醉直達關節腔及肩峰下間隙；用手術刀橫向切開定點皮膚，用推刀開通通路，進入針刀鏡鞘并于關節間隙固定，拔出鞘芯，納入鏡頭，循序觀察盂肱關節，并用0.9%生理鹽水持續加壓灌洗。用鈍性剝離器松解關節腔內粘連組織及肩峰下滑囊，經筋刀松解局部痛點，消毒切口后無菌敷貼貼敷傷口。

1.5 觀察指標 ①VAS評分：用一面標有0～10，一面未標數的標尺進行評定，讓患者在未標數面對自己的疼痛就行打分，0代表不痛，10代表不能忍受的痛，分數越高說明越疼痛[9]。②Constant-Murley 評分：總分100分，由疼痛、日常生活能力、關節活動度、肌力組成，評分越高，說明關節活動度、整體功能越好[10]。③BI評分：總分100分，包括10個指標，分值越高說明日常生活能力越好[11]。

1.6 療效判定 有效率：依據《肩周炎診斷療效標準》[7]進行。治愈：肩部無疼痛感，肩關節活動正常；顯效：疼痛明顯緩解，肩關節活動度好轉；有效：疼痛基本減輕，肩關節活動功能部分改善；無效：疼痛及活動度好轉不明顯或無改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分、Constat-Murley評分及BI評分比較 兩組治療2周、4周后的VAS 評分較治療前有明顯降低，Constat-Murley 評分及BI評分較治療前明顯提高，詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分及BI評分比較表 (分，

由表1可知，兩組肩周炎患者治療前 VAS、Constat-Murley 、BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后 VAS 評分明顯低于治療前，但組間對比無統計學差異(P>0.05)；Constat-Murley、BI評分明顯高于治療前，且針刀鏡組的改善情況明顯優于針刀組(P<0.01)。

2.2 兩組治療前后總有效率比較 兩組治療4周后的的總有效率，針刀鏡組為93.33%，針刀組為83.33%，針刀鏡組優于針刀組，詳見表2。

由表2可知，治療4周后，進行針刀鏡治療的患者總有效率高于針刀治療，說明針刀鏡的總體治療效果優于針刀治療。

表2 兩組總有效率比較表 (例)

3 討論

肩周炎是一種特定的肩關節囊粘連性疾病的統稱，是肩關節的關節囊發生無菌性炎性、滑膜充血，繼而會出現關節囊的纖維化、硬化的疾病。好發年齡在50歲左右，女性多于男性，目前尚未發現明確病因，肩部軟組織退變是基本因素，各種風寒濕外邪侵襲是誘發因素[12]。肩周炎以肩周疼痛、肩關節外展、后伸、背伸、上舉等活動受限為主要臨床表現，早期呈陣發性酸脹痛，逐步發展成持續性疼痛，且夜間尤甚[13]，不經治療難以得到完全有效的恢復，且持續時間長，甚至影響患者的日常生活和工作，給患者帶來了嚴重經濟負擔[14]。肩周炎雖然有自愈性的特點，但病程較長，長期的疼痛和活動受限，使患者在一定程度上喪失了參與社會活動的能力，即使通過自愈使得病情得到最大的改善，仍有約60%的患者患肩活動度低于對側，因此肩周炎的治療十分必要。很多患者通過保守治療，如口服非甾體消炎止痛藥物、外用膏藥、肩部的推拿治療、主動運動、物理治療、針刺、艾灸等也可獲得暫時的療效，但病情容易反復，且易形成依賴性[15-18]。對于病程較長、嚴重的肩周炎應當積極的行手術治療以恢復肩關節功能[19]，但外科手術費用較高，且具有一定的風險性，如術后關節積血、包膜撕裂、唇裂脫落以及肱骨或關節盂骨折等風險[20]，使得尋求一種安全、有效的微創保守治療方式尤為重要。

針刀醫學作為一門新興熱門學科，是在古代九針中的長針、鋒針等基礎上發展而來[21]，是中醫學的“針”和西醫學的“手術刀”相結合的新興產物，既有針刺松解粘連、疏通經絡的作用，又可以切割分離粘連組織，疏松攣縮，由此減少炎性因子的滲出，加快炎性物質的代謝，達到消炎鎮痛的作用[22-23]；同時疏松攣縮，分解粘連在一定程度上可恢復肩周肌肉、韌帶的力學平衡，從而改善關節的活動度[24-25]，為我們治療肩周炎提供了一種新的思路和方法。Farid Mokhtari[26]通過運用針灸及針刀治療肩周炎患者，發現治療前后VAS評分及ROM治愈率針刀組均優于針灸組，針刀組患者可迅速恢復日常生活能力，且針刀與西藥及關節腔注射等方法相比費用低廉，其治愈率及操作可行性均優于其他療法。因此，針刀療法正日漸成為治療本病的主要手段之一[27]。針刀鏡是在針刀基礎上借鑒了西醫學關節鏡的技術，是可視化精準治療，避免了針刀不可視下盲目操作破壞正常的組織結構。針刀鏡中的微創針具能夠在可視化視野切割關節周圍的粘連組織，疏通淋巴及組織液通道，由此加快局部炎性物質的代謝，維護組織液的正常生理功能。針刀鏡還能夠灌洗關節，直接清除關節液中的炎性細胞因子，以及肌腱、韌帶等纖維組織的病理產物，由此減輕局部炎癥，減低炎性因子對機體組織的反復刺激，阻斷自身免疫應答，降低關節內壓力，改善關節的腫脹疼痛程度[28]。還能夠治療類風濕關節炎、骨關節炎、痛風性關節炎、強制性脊柱炎等疾病[29-31]，已經成為一門比較成熟的技術，在臨床運用越來越廣泛，且手術費用也相對較低，臨床易于開展，能夠被廣大患者所接受。

肩周炎屬于中醫學“痹證”范疇，又稱“五十肩”“漏肩風”，到了疾病后期多為痰濕瘀阻，經橫絡結而至關節活動受限[32]，治療總以溫經散寒消腫、除濕通絡散結為主，以促進炎性物質代謝為要[33]。本研究發現，針刀鏡與針刀治療均能顯著減輕肩周炎患者的疼痛，改善患者肩關節后伸、外展、上舉、內外旋轉等活動功能，提高患者生活質量；而針刀鏡治療能更有效地提高患者生活能力，恢復肩關節活動度，并且針刀鏡的遠期療效明顯優于針刀治療，兩組比較，針刀鏡組總有效率優于針刀組。這說明通過針刀鏡可視化的治療，精準松解肩關節內粘連的軟組織、筋節，使得粘連的肩關節活動范圍提升，僵硬情況得以改善；另外針刀鏡通過局部的灌洗，清除了關節液中的炎癥細胞因子及病變的滑膜組織，緩解肩關節的疼痛；而對肩關節外部組織的粘連、攣縮通過單純的針刀治療會更加的便捷，臨床需要根據患者病情需要更加靈活的運用，今后對兩種療法的研究也需要更多病例的探討。

綜上，我們發現，針刀及針刀鏡療法均是治療肩周炎的快速有效的療法，而針刀鏡對比針刀，能更精準、安全和有效的治療肩關節內的病變，清除關節內的炎性物質，改善肩周炎患者遠期的關節活動度和日常生活水平，促進患者康復。