乳腺癌相關淋巴水腫的中壯西醫診療研究概況

胡 軍 張海添 林 婕 梁運升 陶 娟 寧仲森

1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西國際壯醫醫院乳腺病科，廣西 南寧 530201

乳腺癌(breast carcinoma)是危害女性健康的高發惡性腫瘤之一。其發病率呈逐年上升趨勢，已經成為“全球第一大癌”，占女性惡性腫瘤的首位[1-3]。而乳腺癌相關淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后最常見的并發癥之一[4]，并發率高達20%[5-6]。其水腫由患側上肢淋巴液回流障礙等諸多原因造成[7]，會引發患側上肢臂圍增粗、脹痛、乏力、反復感染、活動障礙等諸多不適，對患者身體及思想上造成了長期的身心雙重傷害[8-10]，甚至會縮短患者的生存時間[11]。但目前對BCRL治療方式有限，難以治愈。因此，尋求綜合治療BCRL的有效方法尤為重要。本文以病因病理、臨床治療為切入點，從西醫、中醫、壯醫角度系統總結最新相關研究進展，以期更好地探尋其發病機制，總結臨床治療經驗，以最大程度地緩解患者病痛，提升治療后生活質量。

1 病因

1.1 西醫病因機制 手術切除乳腺惡性腫瘤、淋巴結清掃、放射治療是乳腺癌的傳統主流治療方法[12-13]，但這些治療后均易發生BCRL[14]。相關研究[15]發現切除乳腺惡性腫瘤的手術過程中會不可避免的損傷上肢的淋巴回流系統，導致淋巴液蓄積，從而出現患側上肢BCRL。同時，術后感染被認為是引發BCRL的重要因素之一。因其可能導致術后淋巴管炎，隨即出現淋巴管纖維化和淋巴管阻塞，從而引發淋巴回流障礙，致使上肢水腫。在已發生水腫的患者中，淋巴液在組織間隙的潴留為細菌生長提供合適的“土壤”，進而增加反復感染風險，加重淋巴管的破壞，最后出現“水腫-感染-水腫加重”的惡性循環。也有其他研究發現淋巴泵的受損也容易引發BCRL[16]。淋巴泵是淋巴管重要的結構，它的主要功能是維持淋巴系統正常運輸；集合淋巴管腔內存在有利于淋巴液單向引流的瓣膜，瓣膜與瓣膜之間的管腔被稱為淋巴管，是淋巴系統的泵結構。在正常生理條件下，通過淋巴平滑肌細胞的“泵”功能以及淋巴管腔內的液體壓力可促進淋巴液的回流[17]，手術、淋巴結清掃、放化療后，引發上肢淋巴泵的負荷增加，到最后淋巴泵功能長時間超負荷直至失代償時，就會出現淋巴水腫[18]。另外，手術創傷和術后瘢痕形成可能造成患者腋靜脈狹窄，導致上肢靜脈血液回流不暢，阻礙其側支循環的建立[19]，從而引起BCRL。乳腺癌改良根治術行腋窩淋巴結清掃時，可能損傷頸部、胸部和上肢的淋巴交通，使肢體末端淋巴液聚集，發展成上肢水腫，最終增加了術后BCRL的風險[20-21]。經過乳腺癌保乳術后仍有局部復發的風險，故需要完成放射治療，放療能大大改善患者預后，然而放射治療會再一次損害淋巴管道，引起淋巴水腫[22]。綜上，BCRL是淋巴管完整結構遭到破壞、淋巴管回流受阻導致淋巴液外漏所致。在治療乳腺癌的這些方式中，無論是手術治療、淋巴結清掃還是放療，都不可避免的會增加BCRL的發生風險，因此熟悉掌握其導致BCRL的病因機制對減少發病率有著重要的影響。

1.2 中醫病因病機 乳腺癌在中醫學中被稱為的“乳石癰”“乳巖”。《肘后備急方》中載“癰疽之至勞有根而硬如石者”[23]，此處的描述與乳腺腫瘤質地硬，邊界不清等特征相符。《靈樞·癰疽》中描述“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領之皮”[24]，此處的“牛領之皮”與西醫學中乳腺癌“橘皮樣”改變有很大相似之處。而后《校注婦人良方注釋》中載：“若初起，內結小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，山巖崩破，如熟石榴，或內潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”[25]自此之后，乳腺癌多被稱為的“乳巖”。《醫宗金鑒·乳巖證治》中載“乳巖初起如棗栗，漸如棋子，無紅無熱，有時隱痛……若年深日久，始覺大痛，牽引胸脅……腐爛深如巖壑，反花突如泛蓮……即成敗癥”[26]，上述癥候與現代醫學所述的乳腺癌的癥狀極為相似。BCRL屬中醫“水腫”“脈痹”“橡皮腫”范疇。許芝銀教授臨認為BCRL屬本虛標實之證，與肺脾肝三臟密切相關，正虛為本，主要致病因素為瘀血、氣滯、水濕[27]。《素問》有“諸濕重滿，皆屬于脾”[28]，“其本在腎，其末在肺，皆為積水”[29]之描述。《諸病源候論》中有“胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經絡……故水氣溢于皮膚而令腫也”[30]之描述。《素問遺篇·刺法論》中言“正氣存內，邪不可干”[31]，《素問·評熱病論》言“邪之所湊，其氣必虛”[32]。素體正氣不足，臟腑功能失調，再加上外感邪毒趁虛侵襲人體，則影響機體氣血津液的正常輸布[33]。乳腺惡性腫瘤切除手術、淋巴結清掃損傷乳房周圍組織及上肢經絡、血脈；放射治療為火毒，引起血脈受損；化學治療為寒性藥毒，使血脈瘀阻；瘀毒阻滯，血脈損傷導致氣血瘀滯，積瘀化毒，熱毒內生；痰飲水濕聚積，加重脈絡阻塞，水濕不能正常運化，加重水濕泛濫；正氣虛弱，腫瘤患者正氣不足，一系列的治療導致正氣更虛，臟腑功能失調，加重水濕泛濫[34]，最終出現BCRL，從各個醫家的病因理論來看，其病因與寒、毒、虛、瘀密不可分。

1.3 壯醫病因病機 壯醫理論認為臟腑骨肉相連、三道兩路功能正常，氣血運行通暢、協調平衡，天、地、人三氣同步，人體便能處于健康狀態。三道即為谷道、氣道、水道，兩路為龍路、火路。谷道是人體消化吸收水谷、排出糟粕的通道，氣道是人體與外界環境相通并進行氣體交換的通路，水道是人體汗液、尿液排出的通道。龍路類似于人體血液及其循環調節的一條通路，火路是類似于信息傳感及神經系統的一條通路[35]。天、地、人三氣分別對應人體上中下3個部位。三道兩路通暢則氣血生化有源，運行有度，天地人三氣同步，維持正常生理機能[36-37]。BCRL在壯醫學中稱之為奔浮(水腫)，其發生多認為由于咪缽(肺)、咪隆(脾)、咪腰(腎)三臟機能失調所致，是邪毒滯留于咪腰(腎)和咪小肚(膀胱)，水道之樞紐失于調節，導致水道不通，天地人三氣不能同步，形成奔浮(水腫)。BCRL反復發作，遷延難愈，影響咪隆(脾)、咪銅(胃)機能失調；而咪隆(脾)咪銅(胃)機能失調又相反轉引起水腫(水腫)。咪隆(脾)咪銅(胃)為氣(噓)血(勒)生化之源，為人體后天元氣充足之本，滋養周身精、氣、血、津、液，運化周身水液，又“水惟胃土，故其制在脾”。歸根到底，BCRL是水道病。毒虛治病學說壯醫獨特的病因理論，壯醫認為手術創傷導致的“毒”不能排出是引起BCRL的重要病因，因此治療方面應該重視扶正抑癌，同時顧護脾胃，調理氣血，加以輔助解毒抑癌[38]。壯醫獨具特色的病因病機理論演變到現在已占有一定的成就，充分認識壯醫的病因或許能帶來不一樣的治療效果。

2 治療方法

2.1 西醫治療

2.1.1 手術治療 導致BCRL發生的原因是在切除或治療乳腺腫瘤過程中淋巴管完整結構遭到破壞導致淋巴液外漏、淋巴回流受阻。在非手術治療效果不明顯時，手術治療可起到起到重要作用[39-40]。對于早期BCRL的手術治療以淋巴管-靜脈吻合術(lymphatic venous anastomosis，LVA)、淋巴管-微靜脈吻合術、淋巴管-淋巴管吻合術(lymphatico lymphatic anastomosis，LLA)等可以重建新的淋巴回流通道手術方式為主，以此來增加淋巴液的運輸，將水腫的淋巴組織內聚積的液體引流至其他區域或者回流至靜脈。對于晚期BCRL的治療可以通過縮減術去除因淋巴液滯留而形成的脂肪纖維組織，從而減小患肢體積，起到緩解疼痛和腫脹的作用[41]。基于上述研究，劉大海等[42]通過保守治療加LVA治療下肢中度水腫的RCT臨床療效顯著。Nguyen等[43]通過淋巴管吻合明顯緩解淋巴水腫相關炎癥，減輕其水腫癥狀。其他研究發現抽脂術也可以治療BCRL，淋巴水腫會引發病理性脂肪組織過度生長，導致患肢腫脹，Damstra等[44]通過抽脂手術改善了BCRL引發的不適癥狀。在臨床上，對于有手術意愿的患者，LVA、LLA等諸類西醫手術治療方式也是相對來說不錯的選擇。

2.1.2 非手術治療 現代醫學對BCRL的非手術治療選擇方案有電物理治療(包括低水平激光治療和電刺激)[45]、患側肢體的按摩、治療性運動[46]、提升技術、運動項目、飲食或減肥干預[47-48]、壓迫繃帶[49]來促進淋巴管回流，緩解水腫。此外，臨床上常用易被接受、操作性強的醫療器械多腔體空氣壓力泵治療BCRL效果顯著，其具有多種充氣模式，能對不同程度水腫予以針對性壓迫促使其回流；王嶺等[50]應用空氣壓力泵治療BCRL總體有效率可達九成。除物理療法外，口服藥物亦能治療BCRL，國際淋巴學會推薦的苯并吡喃酮類藥物(香豆素)、氫氯噻嗪等利尿劑、地奧司明等黃酮類化合物均能有效緩解水腫。蔣孜明[51]的研究則發現相比于單獨使用，復方地奧司明聯合β-七葉皂苷鈉治療BCRL臨床療效更佳。西醫學非手術治療方式眾多，為不考慮手術治療的患者提供了更多的選擇。

2.2 中醫治療

2.2.1 針灸治療 中國針灸療法可分為針刺和艾灸兩部分。針灸治療歷史悠久，治療病種數量多，安全，副作用較小的同時治療效果明顯。針刺是通過針灸針刺激辯證所選穴位達到治療疾病的目的，艾灸是通過點燃艾葉所制成的艾條或艾柱熏烤皮膚表面辯證所選穴位從而達到治療目的[52]。二者都具有成本低廉，療效顯著，操作簡便，易于接受等特點，因此在治療BCRL應用廣泛，值得推廣[53]。趙輝等[54]在針灸治療BCRL臨床對照實驗中，治療組選取阿是穴、合谷、足三里、太沖等利水穴位，治療3個療程后，有效率明顯高于對照組。婁秀娟等[55]在艾灸治療BCRL臨床對照實驗中，治療組選取膻中、天泉、足三里、光明、陰陵泉等利水消腫穴位，療效明顯優于對照組。針灸治療雖然不能根治乳腺癌，但是可以調理陰陽，扶正祛邪，臨床治療辨證選穴同樣可以達到比較理想的治療效果。

2.2.2 推拿治療 推拿是醫者運用各種推拿手法作用于患者的特定經絡腧穴，從而達到治療疾病的目的。臨床上有許多醫者在常規治療BCRL的基礎上加以循經推拿以緩解水腫癥狀，效果明顯。敬旭軍等[56]將96例BCRL患者分為兩組，每組48例。對照組患者給予空氣波治療，治療組患者運用參芪消腫方聯合循經推拿治療，結果治療組總有效率為95.83%(46/48)，對照組為81.25%(39/48)，組間有明顯差異(P<0.05)。許曉東等[57]的臨床觀察實驗中，經筋推拿聯合肌內效貼能夠顯著緩解患者淋巴水腫癥狀，提高臨床療效，改善患者淋巴回流障礙，提升患者上肢肢體功能。推拿治療手法特殊，無創，治療有效且價格合適，增加了患者治療滿意度，從多個方面提高了治療意愿和生存質量。

2.2.3 中藥外用 中藥外用治療BCRL方式也較多，可以將中草藥切斷、打粉再配以藥酒或者其他介質調成糊狀外敷患側。或者將中藥煎煮加熱后裝入藥袋在患者局部穴位往返燙熨，使藥力和熱力同時經體表透入從而達到調理氣血、利水消腫止痛等作用。亦或是將中藥煎湯，熏蒸、浸泡、淋洗患側。李璇[58]的中藥熱敷聯合循經推拿治療BCRL的臨床療效觀察研究結果顯示中藥熱敷聯合循經推拿治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效確切，可明顯縮小患肢的體積、臂圍，改善上肢功能。鐘少文等[59]臨床觀察研究結果顯示中藥外敷聯合物理治療對BCRL具有較好的臨床療效。安紅麗等[60]臨床觀察研究結果顯示中藥熏洗聯合推拿按摩治療BCRL的癥狀改善顯著，療效確切。中藥如兵，醫者如將，如何加減中藥如何排兵布陣，各家特色不一，對于中藥外用的臨床研究未來或許是百家爭奇斗艷的熱點。

2.2.4 中藥內服 《黃帝內經》云“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”[61]，張仲景立足于此，根據飲病的病因病機，認為飲病總的病機屬于陽虛陰盛，本虛標實。并以此為依據首創“病痰飲者，當以溫藥和之”之溫陽化氣這一治療水腫的重要方法，即組方遣藥以“溫、和”為總則，綜合飲病的陰陽寒熱、虛實本質進行辨證論治。溫陽利水法是BCRL在中醫辨證論治中主要的治療方法之一。《諸病源候論》有曰：“四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化……積蓄成毒而為上肢腫脹……”[62]故而以溫陽利水治法組方能有效治療BCRL。王珊珊[63]的臨床觀察研究結果顯示溫陽利水法治療陽虛型BCRL能有效改善陽虛型乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者臨床癥狀，無明顯毒副反應，值得推廣。溫陽利水法在臨床上應用于多種系統疾病的治療均有取得較好的療效，這一治法臨床價值高，可在此基礎上進行不斷的新的探究，為患者帶來更多的希望。

2.3 壯醫治療 壯醫以陰陽為本，三氣同步為核心理論。人體維持陰陽平衡、正常健康的狀態需要以體內的天地人三部之氣運行同步為保證條件[64]。同時“三道兩路”的核心在于“通”[65]。壯醫治療疾病是通過通調三道兩路，應用藥物或非藥物方法治療，直接作用于人體龍路、火路在體表形成的網結，鼓舞人體正氣，疏通龍路、火路之瘀滯，祛毒外出，調整氣血平衡，恢復天、地、人三氣同步運行，從而達到防治疾病的一類方法。且壯醫認為“毒虛致百病”。解毒補虛是壯醫的基本療法，例如壯藥在 BCRL 治療方面具有很大的優勢。有學者在中國《本草綱目》《本草綱目拾遺》以及歷代有關文獻記載基礎上，經過實地調查，記錄了許多流傳于中國廣西壯族地區的解毒藥，這些解毒藥已成為廣西壯族治癌的主要藥物之一[66]。臨床上并不缺乏相關案例，有醫者在壯醫理論基礎上使用壯藥治療反復難治性性水腫疾病，得到了很好的治療效果[67]。壯醫治療方面在未來的臨床治療中有望得到不斷地豐富。

3 小結

BCRL是乳腺癌常見的一種并發癥，對乳腺癌術后患者的生存質量造成了嚴重的影響，雖現階段相關治療可緩解水腫癥狀，但目前缺乏徹底根治方法。中醫和壯醫能夠對BCRL的癥狀起到很好的改善作用，但研究時限不長，現有的研究也多為小樣本、隊列研究，缺乏大樣本數據研究；西醫對治療BCRL的重要性不言而喻，但仍需開展大規模多中心隨機對照臨床試驗進一步探究該病的治療方案。故今后可加大對于BCRL的基礎病理實驗研究，并從中醫、西醫、壯醫角度總結臨床治療經驗，以最大程度地緩解患者病痛，提升治療后生活質量。憑借中醫學和壯醫學的民族特色優勢，相信中醫和壯醫在治療BCRL方面會得到更快、更好地發展。