基于現代生物力學對高張力性經筋病的理論探討

譚良源 盧棟明 甘小鳳 楊培培 王開龍*

1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

高張力性經筋病是對筋肉關節體系病變特征的高度概括，主要以“筋急”“支轉筋痛”和“筋攣節痛，不可以行”等拘攣和運動受限為特點，而這恰與軟組織張力失衡相關。此外，筆者在臨床上還發現此類疾病不僅在筋肉關節局部形成“橫絡”致痛點，而且在人體立體空間中以“點-線-面-體”形式規律性傳變。因此，對經筋的實質和發病機制加以深入探討有助于明確治療思路，為不斷拓展臨床新思路和新方法提供理論指導。

1 經筋實質和功能概述

“經筋”一詞最早見于《靈樞》[1]158，是十二經筋的簡稱。起初古人主要用于記錄勞作后手足筋肉出現的局部痛點，經過長期觀察發現局部痛點有延伸現象，為總結其規律引入了經線概念，由此產生了獨具特色的十二經筋理論。十二經筋起于四肢末端，“結”“聚”于四肢關節，縱橫分布、網絡全身，最后呈向心性流注頭身，是經絡系統的重要組成部分。

1.1 經筋的實質 《說文解字》中解釋道：“筋，從竹，從肉，從力。”“筋，肉之力也；腱，筋之本也，附著于骨。”這里說明了筋是以竹節形態生長能產生力量的肌肉組織，并以腱的形態連接于骨。《難經·五十八難》指出“瘦肉兩頭生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也”[2]97-98，與《靈樞·經筋》[1]158-169中描述的經筋以“結”“聚”的方式匯于骨關節相一致，另外《素問》[3]369和《類經》[4]212中指出經筋具有“宗筋主束骨而利機關也”“以筋會于節”“聯綴百骸”和“維絡周身”的特點，如肌肉、肌腱、韌帶都以跨關節的形式包繞并隆盛于關節處，共同發揮著聯結、維系和運動關節的功能，故從經筋的結構、功能和分布上說明了經筋與肌肉、肌腱等骨骼肌肉系統相似。薛立功[5]基于上述理論進一步分析認為經筋實質包括涵蓋所有束骨利機關的大筋、小筋、宗筋、膜筋、緩筋、維筋、肌、分肉的筋肉與韌帶等軟組織。以上論述均將經筋歸納至單一且有具體形態特征的西醫解剖結構，而從整體觀之，其在體表的分布是以“立體網絡”為表現形式，聯結各組織器官并協同發揮作用。故羅文軒等[6]從循行路線、功能特點、治療原則以及臨床運用等方面分析肌筋膜鏈與十二經筋具有相似性，認為經筋實質結構是以肌肉為主體以及包被并連綴肌肉和其他結締組織組成的功能單位。此外，經筋在循行分布和生理病理特點中具有神經學特性，經筋不僅指肌肉，且對肌肉有主導作用，肌肉僅是其效應器[7]，如《經筋》篇中提到足陽明和足太陽經筋相合而行，分布面部五官區域，可出現類似面神經病變出現的“卒口僻”[1]158-161現象；足少陽和足少陰經筋病出現的“維筋相交”和“在外者不能俯，在內者不能仰”征象均與中樞神經系統有關[1]160-163；關于手太陽經筋的描述則更為具體，“手太陽之筋……結于肘內銳骨之后，彈之應小指之上”[1]165，手太陽經筋在肘內銳骨處走行，且反應至小指，與尺神經特點極為相似。綜上，經筋實質結構與現代解剖學中的肌肉、筋膜和神經聯系緊密。

1.2 經筋的功能 如前文所述，經筋在實質結構上與骨骼肌肉系統相關，所涉及的功能主要與人體活動方面密切，主要分訴如下：第一，約束骨骼、穩定關節、維持運動。《素問·五臟生成》曰“諸筋者皆屬于節”[3]113，《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機關也”[3]396。筋肉組織連接于骨并纏繞關節，同時維系骨與骨之間的關系，使之穩定有序，柔韌有度，從而使關節活動自如；第二，固定和保護人體體表和內臟組織器官。《靈樞·經脈》曰“筋為剛，肉為墻”[1]111，說明筋肉組織具有剛強、堅韌之性，循行于軀干體表的經筋淺者可防止關節脫位，穩固關節，同時防止外力直接損傷骨骼、神經和血管；深者可達內臟，支持和保護內臟；第三，伏藏保護經脈，調節氣血運行。《靈樞·經脈》曰：“經脈十二者，伏行分肉之間。”[1]134經筋為經脈提供了經脈伏藏的空間，使其居于經筋之中，避免外力損害，同時又通過筋肉組織的收縮和舒張調節氣血的運行[8]；第四，經筋表達神經功能。《靈樞·經筋》曰：“足少陽之筋……左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交。”[1]160這與現代醫學中樞神經系統對肢體交叉支配失常出現的運動功能障礙的觀點基本一致。

2 高張力性經筋病的生物力學機制

《靈樞·經筋》[1]158-169中詳細論述了經筋病癥的特點，概括之主要包括疼痛、筋急和筋縱三大類。又如《素問·長刺節論》中提出：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名為筋痹。”[3]463指出經筋病的具體表現為疼痛、拘攣和關節運動障礙。《針灸甲乙經·陰受病發痹第一(下)》曰：“凡痹之類，逢寒則急。”[9]寒則筋急且脈道閉塞，血不榮筋而筋膜攣急，阻滯愈久，“瘀”和“沫”排分肉之間，形成結節、條索狀物進一步加重痙攣。綜觀臨床中的經筋疾病特點，筋肉組織損傷后的臨床表現與《內經》中描述的相一致，主要以疼痛、轉筋、拘攣或強直等病變為主，病變后期可出現筋痿和遲緩等狀態。研究[10]發現，軟組織損傷后局部形成的瘢痕、粘連、條索和對神經的牽拉、壓迫刺激均反映了軟組織高張力特點，同時，由此引發的疼痛還被釋以“張力性疼痛”[11-12]。此外，一項實驗研究[13]表明軟組織長期受壓后局部肌張力增高和機械痛閾降低。由此可見，經筋病的產生、發展與軟組織張力變化關系密切，因而，筆者從生物力學角度將這類經筋病暫定為高張力性經筋病。

2.1 軟組織張力增高主導經筋病的發生 經筋是以軟組織為原型的動力性組織，由其收縮產生的作用力能維持姿勢和關節運動，而這一過程的實現與軟組織張力密切相關。張力在物理學范疇中被定義為在物體發生拉伸形變時，物體內部垂直于兩鄰部分接觸面上大小相等、方向相反的相互牽引力，故可根據不同收縮力所產生的張力大小與負荷之間關系劃分三種運動形式，即向心性收縮、離心性收縮和靜止性收縮，其中靜止性收縮產生的張力最高[14]，而這恰與長時間處于固定姿勢下而發生的慢性勞損相關。經筋在循行分布中多以腱末端裝置(盡筋)“結”“聚”于關節處附近的骨膜或骨突，因肌腱與肌肉組織結構差異大，其彈性、伸展性及內容量均較肌肉小，當肌肉反復收縮拉動關節活動時，在相同負荷的加持下，肌腱內部和與骨膜和骨突連接處所承載的應力更為集中，此時，軟組織在肌-腱-骨連接處產生明顯的高張力改變，又因此處神經末梢分布致密，故神經、肌肉極易受到刺激引發經筋病。軟組織具有黏彈性特征，其膠原纖維能夠有效地吸收、抵抗張力；而在勞損性活動影響下，軟組織反復、持續的收縮會疊加、融合產生更高的張力，根據應力-應變曲線可知，當過高的張應力超過軟組織彈性極限時，筋肉組織可因中斷性損傷而引起無菌性炎癥滲出，同時，肌肉超負荷承載又產生代償性增厚，最終導致筋膜間室壓應力增大或筋膜表面的張應力增高，牽拉和壓迫筋膜表面和穿行于筋膜間的神經末梢產生疼痛。有專家將軟組織比作充滿水和空氣的氣球對此作了更加形象化描述，認為隨著內容物的增加，氣球表面張力隨之增大，從而牽拉表面的神經末梢；不僅如此，處于緊張狀態下的肌肉除了牽拉筋膜，還會與筋膜間和皮下組織發生相對的位移，進而牽拉或壓迫感覺神經引起疼痛[15]。研究[16]表明，軟組織急慢性損傷后運動終板處乙酰膽堿(ACh)含量異常增加，促使Ca2+和致痛物質的大量釋放，從而導致疼痛、肌節持續性痙攣和微循環障礙，而該結論已有相關臨床研究加以驗證[17]。

2.2 筋結點和疼痛是繼發加重經筋病的關鍵病理因素 軟組織中斷損傷后引發了滲出、出血、吸收、粘連、瘢痕、攣縮、堵塞和鈣化等一系列過程，破壞了力學平衡，隨之形成“硬結”“條索”“團塊”和“骨性贅生物”等高張性實體，經筋理論中將之稱為“筋結點”或“結筋病灶點”，以致瘀腫膨大空間縮小及彈性改變，從而使減壓機制受到限制，筋肉、神經易反復受到卡壓出現疼痛，如肌肉、肌腱、筋膜等軟組織痙攣、增生肥大和瘢痕形成等高張力性病變時會牽拉或壓迫穿行于如骨孔、骨性隆起、筋膜、腱性肌緣和骨性纖維管中的皮神經或末梢神經而出現疼痛和活動受限[18-19]。這里描述“筋阻”的病理變化恰與《靈樞·刺節真邪》[1]555中描述的“橫絡”阻滯現象一致。由于損傷后的軟組織疼痛會反射性保護性收縮出現肌緊張，以致產生繼發性損傷，促使軟組織纖維化改變，并惡性循環，從而引起軟組織痙攣、攣縮和粘連，牽拉刺激神經出現反復性疼痛。呂嘉戈[20]認為“結筋病灶點”就是經筋損傷后的自主地保護性包裹現象，是不斷誘發加重的關鍵病理因素。

3 高張力性經筋病的治療思路探析

3.1 高張力性經筋病痛點分布規律 經筋病變后可通過查體發現十二經筋力線上存在規律分布且與主訴相一致的局限性痛點。現階段關于痛點分布規律的認識主要傾向于肌肉兩端肌-腱-骨連接處(起止點)，即《靈樞·官針》[1]86中描述的“盡筋”處，認為軟組織附著端應力更為集中，容易出現損傷而產生“壓痛點”。因肌肉起點相對固定，無法緩沖對抗的張力，所以尤以肌肉起點處出現痛點最突出。薛立功在《中國經筋學》中描述道：“痛點又稱‘筋結點’‘結筋病灶點’，盡筋、肉、筋膜和分肉間隙都是痛點好發部位。”[5]這里具體地指明了痛點可分布于軟組織附著處、肌腹、筋膜和肌間隙。另外肌筋膜鏈與經筋關系密切，能反映出經筋的病變特點，故“肌筋膜觸發點(扳機點)”與結筋病灶點可存在一致性，主要分布于骨骼肌肌腹、肌肉肌腱結合處和肌腱附著處[21-22]。綜上，經筋病痛點主要分布于肌-腱-骨連接處(起止點)，其次是肌筋膜和肌腹。肌肉痛與肌肉緊張之間相互影響，疼痛誘發肌緊張并進一步損害軟組織加劇疼痛同時伴隨著關節活動障礙，如此惡性循環。此外，由于經筋在循行中具有“合”“并”和“交”的特點，故而左右手足同名經筋、上下手足同名經筋、內外表里經筋和交叉手足同名經筋之間也可存在傳遞，同時，根據力學特點，疼痛(點)還會沿十二經筋運動力線是以點-線-面-體形式進行規律性傳遞，如同條經筋力線局部痛點可引發遠隔部位疼痛反應，即“由點到線”；同側的其他經筋力線多起協同或代償作用，痛點可向同側其他經筋力線傳遞，即“由點-線到面”；對側面的經筋力線多起拮抗作用，痛點也可向對側面經筋力線傳遞，即“由點-線-面到體”，這種現象既反映了局部又關聯了整體，而不是孤立地表現某一筋的結構功能或病理狀態，因此，確定經筋病痛點分布規律，為精準治療經筋病和獲得良好的臨床療效奠定了基礎。

3.2 高張力性經筋病的治療原則與思路

3.2.1 循經查灶，以痛為腧，松筋解結 “結筋病灶點”是經筋系統力學失衡所出現的病理性產物，且規律性地分布于經筋力線，同時也是引起頑固性疼痛和活動障礙等諸多臨床癥狀的重要因素。結筋病灶點的解剖學實質為瘢痕結締組織[23]，是筋肉組織損傷后纖維化改變，粘連、攣縮和鈣化形成的條索硬結和骨性贅生物。正是這種質地堅硬、粗大、攣縮的高張力性筋結點才反復牽拉、壓迫刺激神經、血管而產生疼痛和活動受限等感覺和運動功能障礙，簡言之“痛則不松，松則不痛”。《靈樞·刺節真邪》也提到：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之。此所謂解結也。”[1]555故“松筋解結”是降低筋肉組織張力，恢復力學動態平衡，改善局部微循環、消除疼痛及功能障礙的關鍵。

高張力性經筋病在病變過程中主要有局部張力異常增高和筋結實體形成兩個階段，體表觸摸可表現為局部軟組織緊張、變硬以及“硬結”“條索”等有形實體形成，后者表現更為具體且均可出現疼痛；另外有證據[24-25]表明疼痛部位(穴位敏化點)可有效協助診察和治療疾病，故循經觸診查找病灶點時除尋找結筋病灶點外還要注意緊張、變硬等張力異常增高的軟組織，以此精準發現并有效地消除病灶，從而減輕疼痛。經筋病出現的疼痛部位分布和功能受限狀態具有陰陽之性，故診察經筋病時可以據此確定病筋，“經筋之病，陽急則反折，陰急則俯不伸”(《靈樞·經筋》)[1]169，一般而言，疼痛部位位于陽側，則病在陽筋，反之同理；向上、向外、向后活動容易，向內活動受限，則病在陽筋，反之同理[26]。又根據“陽病治陽，陰病治陰”，可選循相應經筋的筋結病灶點進行治療。《靈樞·經筋》中指出“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”[1]169，說明了經筋病與溫度關系密切，又因溫熱能量具有熱脹(解利)之性，故目前在經筋病治療中可采用毫火針或溫針灸直接針刺相應經筋的筋結病灶點(痛點)或沿其邊緣作環形圍刺，即“燔針劫刺，以痛為輸”，通過溫熱作用疏通經絡、祛邪外出，從而解除病灶點高張力狀態，恢復經筋正常生物力學結構和功能[27-29]，這與“寒者熱之，熱者寒之”之義相符。另外，由于針刀在降張力、改善微循環、溫通和鎮痛等方面效應顯著，故在軟組織疾病中應用頗為廣泛，孫玉香等[30]選取陽經循行所過部位經筋進行松解，不僅精準且有效地松解了經筋病灶點，且發揮了溫熱效應，振奮機體陽氣，更好地起到補虛瀉實作用，加之創傷小和感染風險低等優勢，故針刀可作為一種治療高張力性經筋病的良性、綠色替代療法。

3.2.2 動靜結合，交互抑制，整體論治 如前文所述，高張力性經筋病的發病部位并不是一成不變的，可循或跨經筋遷延分布，網絡全身，可謂“牽一發而動全身”。“動靜結合”和“交互抑制”能夠充分體現經筋病病變規律，也是整體論治的集中體現，其中“靜”與“動”分別指是指受非生理性因素的影響最先出現的局部病灶點以及受局部病灶點影響進而出現的延伸痛點，而“交”和“互”分別指交叉、上下、左右和內外分布的同名手足經筋和表里經筋相互影響，因而可以利用其關系抑制和消除病灶，進而從整體上治療高張力性經筋病。

由于經筋之間具有“合”“并”“交”等特點，故而它們相互聯系，筋氣相通，同氣相求，治療時除了選取局部病灶點外，還可以通過選取上下、左右、交叉手足同名經筋和表里經筋上的陽性反應點進行治療，如選取右側手太陰肩部經筋陽性反應點治療左側手太陰經筋肩痛；選取左髖對應經筋陽性反應點治療左側經筋肩痛；選取右側對應足太陰髖部經筋陽性反應點治療左側手太陰經筋肩痛；選取右側對應髖足陽明經筋陽性反應點治療左側手太陰經筋肩痛[31]。另外，十二經筋代表了十二組肌肉群，其病痛會按點-線-面-體的規律傳變，因而可根據分布于肢體陰、陽兩側的主動肌、協同肌和拮抗肌之間失衡狀態進行選穴治療，如膝骨性關節炎發病時，關節前、后方均可存在筋結點且相互影響，并通過經筋力線向上(髖關節)和向下(踝關節)遷延，因此，可在膝關節所過之經筋前后、上下查找結筋病灶點，并采用針刀對關節周圍及其經筋力線上分布的筋結點進行松解，降低經筋張力，恢復膝關節的力學平衡[32-33]。結筋病灶點(痛點)可規律地分布于腱末端(起止點)和肌腹上，同時它們都處在相應的經筋力線上，每一點都可以是“靜態病灶點”，也可以是“動態病灶點”。現有研究[34]表明采用“動靜結合”治法能有效地降低病變經筋張力水平，糾正經筋生物力線失衡，恢復其正常的應力狀態。故針對這種經筋病變規律，我們可選取“反阿是穴”[35]進行按壓或針刺刺激，以達疏通經絡，散結止痛之功，從而消除病變部位的疼痛。經筋病由面-體的傳變表現為陰陽的失衡，即“陰損及陽”“陽損及陰”。如肩關節的陰陽經筋各循行于肩部內外，外陽筋和陰筋病變可相互影響，以致肩部的動態失衡，因此可進行整體論治，雙向同治，動靜結合，最終平衡陰陽，恢復經筋的正常功能。

4 小結

綜上，經筋在實質和功能方面與軟組織具有相當的一致性，故從軟組織力學角度認識經筋的生理和病理機制實際上是中醫“取象比類”思維的具體體現，且通過這種象思維有助于研究者深度探析經筋的功能、生理和病理機制以及把握潛在的發展、變化規律，從而在一定程度上有效地指導臨床診療。