中西醫結合治療腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙40例臨床觀察

王文升 劉青青

陜西省安康市中醫醫院，陜西 安康 725000

由腦卒中引起的吞咽障礙是腦卒中重要的并發癥之一，其中因環咽肌失弛緩所導致的吞咽障礙約占到腦卒中后吞咽障礙患者總數的80%以上[1]，嚴重影響患者的生活質量，是臨床康復的重點、難點。關于腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的具體發病機制目前尚不明確，治療也無統一標準的方案，且缺乏有效的針對性藥物。竇祖林教授采用的球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的治療是目前有效方法之一[2]，臨床應用已久；針灸作為一種非藥物的中醫特色療法很早就被用于腦卒中后吞咽障礙的治療，其中石學敏院士發明的“醒腦開竅”針法也常用于治療腦卒中后出現的各類型的吞咽障礙[3-4]，其副作用少、簡便易行，為該病的治療提供了新的思路。筆者通過本研究觀察、探討醒腦開竅針刺法聯合球囊擴張術的中西醫結合療法治療腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的臨床療效，以期為腦卒中后吞咽障礙的治療尋求更為有效的方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2020年5月至2022年5月安康市中醫醫院住院或門診收治的腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的患者80例，采用隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，每組各40例。其中對照組男性22例，女性18例，年齡波動在31～69歲，平均年齡(46.8±2.4)歲，病程7～90 d，平均病程(33.2±2.7)d；觀察組男性16例，女性24例，年齡波動在30～70歲，平均(48.1±3.0)年齡，病程10～89 d，平均病程(29.5±3.1)d。將對照組和觀察組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經通過我院醫學倫理委員會審核及批準，且參與研究的所有患者均簽署了相關知情同意書。

1.2 診斷標準 腦卒中患者的西醫診斷標準參考2018版《中國急性缺血性腦卒中卒中診治指南》[5]中的相關標準：①患者發病時多無明顯先兆；②多伴有高血壓、糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化等基礎疾病；③有偏癱、失語等局灶性神經癥狀；④經CT或MRI影像學檢查確診。吞咽障礙的診斷標準：參考2017版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識 》[6]：①咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳，構音障礙；②軟愕反射、下領反射、咽反射異常；③口腔、咽部、面部肌肉運動障礙等。中醫的診斷標準：參考《中風病診斷與療效評定標準》[7]中的相關標準：偏癱、偏身感覺障礙、語言謇澀、口眼歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難、神志不清等。

1.3 納入標準 ①符合上述中西醫的診斷標準、吞咽障礙診斷標準，并經過吞咽造影確診屬于腦卒中后環咽肌失弛緩型的吞咽障礙患者；②第一次發病，且伴有飲水嗆咳；③年齡范圍在30～70歲之間，病程≤90 d；④患者意識清楚，溝通交流順暢，自愿加入本研究，并能配合相關治療。

1.4 排除標準 ①意識障礙，合并嚴重肺部感染、嚴重嘔吐放射者；②病危病重，伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；③有口腔及咽部、食管手術史，造成局部結構異常者。④卒中后情感、認知障礙，或發病前本身有精神疾病病史者。

1.5 治療方法 納入本研究的所有病例均根據《中國急性缺血性腦卒中卒中診治指南2018》[5]對其進行相應基礎治療及康復治療(如偏癱肢體綜合訓練、吞咽功能障礙訓練、言語訓練等)，控制血壓、血糖。

1.5.1 對照組 采用球囊擴張術：①患者取端坐位，術者用石蠟油棉潤滑導尿管(規格：4.7 mm(14 Fr)30 mL，蘇州市亞新醫療用品有限公司，蘇藥管械(準)字2004第2660161號)，用一次性的無菌14號導尿管從口腔插至食道中，囑患者發“i”音，確定進入食道，插入深度大約28～30 cm，穿過患者環咽?。虎谟米⑸淦鹘o導管內注射約6 mL生理鹽水使球囊擴張；術者將導尿管向外慢慢拔出，以感覺有卡頓感或拉不動為度，用記號筆做標記；③助手用注射器回抽出3 mL生理鹽水，術者輕輕地向外提拉導尿管，若球囊拉出，并出現有落空感時，囑助手立即將球囊中剩下生理鹽水抽出，同時囑患者進行主動吞咽球囊動作；④自下而上反復操作6～8次，并緩慢移動球囊，充分擴張環咽肌，以求降低環咽肌肌張力，操作時間約20～30 min。治療頻次：每天早餐后2 h治療1次，每周6次，星期天不治療，共治療4周。

1.5.2 觀察組 入組的所有病例均采用“醒腦開竅”針刺法聯合球囊擴張術。

1.5.2.1 “醒腦開竅”針刺法 取穴：內關、水溝、風池、完骨、翳風(腧穴定位依據《針灸學》[8])；操作手法及時間：穴位定位后，用碘伏消毒，選用漢醫牌的一次性針灸用針(規格0.30 mm×50 mm×100支，長春愛康醫療器械有限公司，批準文號：吉械注準20172270314號)，先針刺雙側內關穴，直刺0.5～1寸，行捻轉提插瀉法1 min；再斜向鼻中隔斜刺水溝穴，進針0.3～0.5寸，予以雀啄手法，以患者眼球濕潤、流淚為度；雙側風池、翳風、完骨三穴采用0.30 mm×75 mm針灸針均向喉結方向刺入，進針約2.5寸，行捻轉補法1 min，120～160轉/min，以咽喉部有針感為宜。每日1次，6次/周，星期天不治療，共治療4周。

1.5.2.2 球囊擴張術 其操作方法、治療頻次同對照組。

1.6 觀察指標

1.6.1 洼田飲水試驗(water swallow test，WST)[9]患者取坐位，準備30 mL溫水，囑其緩慢喝下，在飲水過程中觀察患者的嗆咳情況及飲水時間，根據情況進行分級評價。1級：30 mL水在5 s內一次喝完無嗆咳，為1分。2級：30 mL水一次喝完無嗆咳，但時間超過5 s，或需分2次喝完，無嗆咳，為2分。3級：30 mL水能一次喝完，但有嗆咳，為3分。4級：30 mL水分2次喝完，有嗆咳，為4分。5級：少量飲水即頻繁嗆咳，為5分。

1.6.2 標準吞咽功能評估量表(SSA)評分[10]采用標準的吞咽功能評價量表(SSA)評分，量表總分為18～46分，評定內容由易到難，評分越高，表示吞咽功能越差；評分越低，表示吞咽功能越好。

1.6.3 視頻吞咽造影檢查(VFSS)評分[11]在X線透視下，于正位、側位觀察患者進食由造影劑包裹的不同粘稠度，不同容積，不同性狀食物的情況(如：稀流質、濃流質、糊狀食物、固體食物等)，包括是否發生誤吸、咽腔是否有殘留及其清除能力、環咽肌開放程度等情況，結果1～10分，評分越高，代表患者吞咽功能越好，恢復情況越好。

1.6.4 西醫臨床療效[9]臨床療效評定標準：痊愈：飲水嗆咳、吞咽困難等臨床癥狀完全消失，且洼田飲水試驗達1級；顯效：吞咽障礙有明顯改善，洼田飲水試驗達2級或洼田飲水試驗評分較治療前提高2～3個級別；有效：吞咽障礙較治療前部分改善，洼田飲水試驗評分比治療前提高1個級別；無效：與治療前相比較無明顯變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組WST、SSA、VFSS評分比較 對同組治療前后的參考指標進行比較，WST、SSA評分均下降，VFSS評分均升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；但觀察組在提高患者吞咽情況方面要優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療前后WST、SSA、VFSS評分比較表 (分，

2.2 兩組治療后進食情況比較 治療后分別統計兩組各種進食情況(如：水、流質物、糊狀物、固體食物者)，計算處所占比例，發現觀察組比例均高于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組治療后吞咽進食情況比較表 [例(%)]

2.3 兩組臨床療效比較 治療4周后，對兩組的總有效率進行比較，觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后西醫臨床療效對較表 [例(%)]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的患者中約有80%以上屬于環咽肌失弛緩(即環咽肌不開放或開放不完全)型，且其發病率呈逐年上升趨勢，其臨床表現主要是進食障礙、難以下咽、吞咽障礙、飲水嗆咳、反流等[9]，可導致患者營養缺乏、消瘦、降低生活品質，嚴重者可造成吸入性肺炎或窒息等危險，因此需要及時治療[12]。目前研究尚無法明確腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的具體發病機制，西醫學缺乏公認的治療方案。目前導管球囊擴張術是臨床針對該類患者應用較廣泛的一種康復療法，并可配合吞咽訓練、藥物治療、理療、電刺激、冰刺激等[13]。針灸作為一種非藥物的中醫特色療法很早就被用于腦卒中后吞咽障礙的治療，相關研究也證實了對于腦卒中后出現的各種的吞咽障礙也具有一定的臨床療效。因此通過觀察應用“醒腦開竅”針刺法聯合球囊擴張術和單一采用球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失遲緩型吞咽障礙的臨床療效進行對比，可為探索針對該病癥中西醫結合、療效確切的綜合治療提供重要的臨床依據。

有研究結果顯示單純球囊擴張技術也能夠緩解患者的吞咽障礙，學者[14]推測其機理或許是球囊擴張刺激吞咽中樞，激活大腦皮質，調節神經網絡，調控吞咽中樞反射、激活或誘發吞咽運動有關，從而促使環咽肌功能恢復正常。而楊鳳翔等[15]研究證實正常人吞咽時環咽肌的水平壓力下降，而腦卒中患者中存在吞咽障礙的，在進行吞咽動作時其環咽肌的水平壓力變化不明顯，并認為其病因病機可能和延髓梗死后迷走神經背核受損、喉返神經受累有關。也有研究[16]表明球囊擴張術能緩解患者的吞咽障礙，是通過降低食道上括約肌的靜止期壓力、改善吞咽動作的協調性、提升松弛的時間和程度、重塑吞咽神經反射，從而達到促進功能恢復的目的。

從中醫角度來講，腦卒中后吞咽障礙歸屬于“舌喑”“喑痱”“喑啞”等范疇。醒腦開竅針法[4]是國醫大師石學敏院士創立的，是被廣泛認可的治療腦卒中卒中的規范化針刺療法，他認為本病病位在咽、舌、腦，并與腎、肝、心、脾等密切相關，以氣血虧虛為本，風痰瘀阻為標，風痰夾瘀腦竅蒙閉，神不導氣，故出現舌咽不利、吞咽困難，證屬本虛標實，治療關鍵是以醒腦開竅、通關利竅、調神導氣為治療大法。所以本研究選擇內關、水溝調神導氣，風池、翳風、完骨利機關、熄風通竅。研究[17-18]顯示，針刺風池可降低外周阻力，改善血流動力，擴張血管，促進腦部微循環，起到良性調節作用。針刺內關能抑制腦缺血大鼠腦神經細胞凋亡，對腦神經元發揮有效的保護作用；針刺水溝穴能明顯改善大腦血液循環，增加腦組織血供與血管彈性；風池、翳風、完骨穴和迷走神經、舌咽神經、面神經等神經末梢相關，針刺之可起到釋放神經沖動、強化神經反射的作用，促進恢復大腦神經元對咽部肌肉、神經的支配作用，并可對吞咽反射弧進行修復或重建，激活神經的傳導通路，從而產生吞咽動作，促進吞咽功能的恢復[19]。此外，針刺可促進腦卒中卒中患者大腦皮質感覺運動區等功能修復，強化皮層功能區的作用，加強神經功能的恢復和再生[20]。

本研究結果顯示，按照西醫臨床療效評價標準，觀察組的臨床療效遠遠高于對照組；通過對患者治療前后的各類評分進行比較，兩組患者WST和SSA評分下降、VFSS評分升高，差異具有統計學意義，表明在球囊擴張術治療的基礎上聯合“醒腦開竅”針刺法對于治療卒中后環咽肌失遲緩型的吞咽障礙可取得較好的臨床療效，優于單純采用球囊擴張術治療，能夠發揮出兩種療法的優勢、改善此類患者的臨床癥狀、促進患者的吞咽功能進一步恢復且具有較高安全性，可在臨床中進一步推廣應用，并為探索針對該類病癥的中西醫綜合治療提供了較有價值的參考意義。