基于臨床實例分析的循環-改進護理流程在重型顱腦損傷患者急救中的應用

陳 連,吳 瓊,馬艷紅

(南京同仁醫院 江蘇南京211100)

重型顱腦損傷多由車禍等原因所致,為神經外科常見疾病,分為顱骨骨折、外傷性腦血腫等不同臨床類型[1]。該種作用于頭部的外力可導致顱腦結構損壞,腦功能損傷,重型顱腦損傷病情危重,可迅速惡化,故需實行高效、及時的救治以控制病情進展,減少并發癥發生,改善患者預后[2]。急救-手術-術后護理為重型顱腦損傷基本流程,重型顱腦損傷的手術搶救已有標準、規范的流程,故如何優化術前急救及術后護理為改善重型顱腦損傷患者預后的關鍵點。基于臨床實例分析的循環-改進護理可在護理措施實施時給予評估并改進,已有研究將其應用于外科手術護理中證實其可以改進護理流程、提高護理質量[3]。本研究將基于臨床實例分析的循環-改進護理流程應用于重型顱腦損傷患者的急救中并觀察其效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年6月1日～2020年12月31日37例重型顱腦損傷患者作為常規組,將2021年1月 1日～2022年6月30日43例重型顱腦損傷患者作為實驗組。納入標準:①經外傷史等診斷為顱腦損傷[4];②全程于我院接受治療;③患者家屬同意參與此次研究。排除標準:①合并嚴重基礎疾病,如重型心力衰竭、惡性腫瘤等;②合并凝血系統障礙等;③由家屬簽字放棄治療。常規組男21例、女16例,年齡(37.52±12.36)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打5例,車禍25例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時間(26.92±7.95)min。實驗組男24例、女19例;年齡(38.65±12.79)歲;顱腦損傷誘因:暴力擊打9例,車禍27例,高處墜落7例;從受傷至接受急救時間(27.53±8.28)min。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 常規組 采用常規護理。醫院接到120急救電話后立刻派出救護車接診患者,進行初步急救處理后將患者轉運至醫院,由急診科醫生對患者病情進行初步評估后邀請對應科室醫生會診并進行下一步手術處理,術后進行常規生命體征監測并及時給藥。

1.2.2 實驗組 采用基于臨床實例分析的循環-改進護理流程。①建立循環改進小組:小組成員由急診科及神經外科主治醫師、護士長各1名,以及兩個科室護士若干名組成,指派2名護士對既往臨床重癥顱腦患者病例資料進行收集整理,對顱腦損傷患者搶救的流程進行討論,分析存在的不足并提出改進措施。②急救改進措施:a.細化責任護士分工。對護士職責崗位進行分配,如藥物護士負責遵醫囑給藥,完成給藥記錄、藥品準備等;創傷護士負責協助醫生完成傷口初步處理及骨折部位的固定;記錄護士負責記錄搶救全過程,并完成溝通工作。b.建立多學科急救團隊。急救車內醫生對患者病情初步評估后,記錄護士在救護車轉運途中聯系神經外科醫生,交代患者病情,包括意識、病理刺激征、有無開放傷口等,神經外科醫生根據基礎病情對患者進行初步診斷,提前準備手術室、預約相關檢查,待患者入院后立即實施搶救。c.設計顱腦創傷患者急診臨床護理路徑表格并合理應用。表格內容應包括初步病情評估(致病原因、損傷類型及部位、是否合并開放性損傷、主要合并傷、傷情嚴重程度、患者意識情況、昏迷指數等)和初步處理措施(開放靜脈通路、維持呼吸道通暢、初步清創、骨折固定、用藥、降顱內壓等),護士根據顱腦創傷患者急診臨床護理路徑表格記錄患者及搶救信息、在已完成評估或對應措施后面做記號,并核對是否有紕漏。③術后護理改進措施:a.采取分層護理。根據術前CT檢查顯示患者顱腦損傷出血量、血腫大小、生理健康評分等對患者病情進行分級并采取對應護理措施,分為3個等級,每個等級給予的監測內容、頻率等均有差異,其中3級患者僅需給予呼吸、心率、體溫等常規生命體征監護,2級患者則需加用血氧飽和度、血流動力學、排泄物監測,1級患者需給予一對一專人監護。b.采取預見性護理。評估導致術后感染等并發癥的高危因素,并給予預防性護理措施,如對于老年患者,應加強術后感染預防管理,補充白蛋白,選擇合理的營養支持途徑并進行體溫管理以預防術后感染。④循環-改進護理:患者出院后對此次護理流程進行開會討論,分析護理過程中的不足并提出改進措施,基于此次病例再次進行流程優化。

1.3 評價指標 ①兩組搶救效率:比較兩組院前急救耗時、獲得有效救治耗時、搶救總時間。②兩組預后情況:搶救成功率、病死率、住院時間、并發癥發生情況。③意識障礙:采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表,通過分析患者睜眼刺激反應等評估兩組意識情況,得分3～15分,得分與患者意識障礙程度呈負相關[5]。④護理質量:采用嚴重創傷患者急救護理質量評價問卷進行評估,該問卷分為制度規定、急救管理、風險管理3個部分,分別包括10、22、13個項目,每個項目得分范圍為1～5分,得分越高表示護理質量越好[6]。⑤生命質量:采用顱腦損傷患者生活質量量表(QOLIBRI)評估,選取其中認知及思考能力(7項)、日常活動能力和自主能力(7項)、身體機能障礙(10項)3個維度對患者生命質量進行評估,得分與患者生命質量呈正相關[7]。

2 結果

2.1 兩組搶救效率比較 見表1。

表1 兩組搶救效率比較

2.2 兩組預后情況比較 見表2。

表2 兩組預后情況比較[例(%)]

2.3 兩組GCS評分比較 實驗組GCS評分(9.42±3.11)分,常規組GCS評分(7.83±2.95)分,兩組比較差異無統計學意義(t=2.335,P=0.022)。

2.4 兩組護理質量評分比較 見表3。

表3 兩組護理質量評分比較(分,

2.5 兩組QOLIBRI評分比較 見表4。

表4 兩組QOLIBRI評分比較(分,

3 討論

既往研究數據顯示,重型顱腦損傷患者存在搶救黃金期,及早給予有效的急救措施,術后為患者提供高質量護理可改善患者預后[8]。

常規顱腦損傷患者急救流程缺乏連貫性,各個流程如院前院內急救、手術的相對獨立、連貫性不足。重型顱腦損傷患者具有病情發展迅速、復雜、多變的特點,各流程人員缺乏有效溝通可導致信息延誤,專科醫生無法及早明確患者病情并給予有效搶救措施,急診流程運轉效率低下[9]。本研究結果顯示,實驗組搶救效率優于常規組(P<0.05),表明基于臨床實例分析的循環-改進護理流程可確保重型顱腦損傷患者搶救流程高效運轉。分析原因:①基于臨床實例分析的循環-改進護理流程通過細化護士職責,對既往臨床病例進行分析,改進護士職責分配,將在急救中的護士職責落實到個人,以多人合作操作的方式替代單人操作,多人協助互相配合,使搶救流程高效進行[10]。②基于臨床實例分析的循環-改進護理流程通過對以往臨床實例進行評估,用多學科會診模式替代常規護理中患者入院后由急診接診醫生呼叫專科醫生進行會診,簡化搶救流程,神經外科專科醫生可及早掌握患者病情,節省會診時間,使患者及早接受有效治療。

顱腦解剖結構復雜,其中有多種支配機體運動、語言、認知功能的重要神經結構,顱腦損傷患者病情危急且易導致并發癥[11]。及時有效的搶救措施及術后優質護理為緩解外傷對腦組織、細胞的損傷、降低并發癥發生風險的關鍵[12]。急救時間的延長使患處持續出血可導致腦組織缺血、缺氧、灌注異常,損傷患者神經功能,不利于患者預后[13]。本研究結果顯示,實驗組GCS評分、護理質量評分、QOLIBRI評分均優于對照組(P<0.05)。這表明基于臨床實例分析的循環-改進護理流程可改善患者預后,提高護理質量及生命質量,與既往研究[14]結果一致。分析原因:①基于臨床實例分析的循環-改進護理流程通過對既往病例進行分析,評估護理過程中的不足并提出合理應用顱腦創傷快捷護理路徑表、構建多學科急救模式、細化護士分工等改進方式,可提高搶救效率,避免時間浪費,使患者及早得到救治,故預后更佳。同時顱腦創傷快捷護理路徑表的合理應用還可核對護理細節、避免護理疏漏,使流程規范化從而提高護理質量[15]。②基于臨床實例分析的循環-改進護理流程通過分析臨床實例,提供分層護理,根據患者病情給予對應級別護理干預,使護理干預更貼合患者需求,針對性更強。③基于臨床實例分析的循環-改進護理流程給予預見性護理,分析術后常見并發癥的危險因素并針對性給予前瞻性護理,降低并發癥發生風險,可起到有效預防并發癥的作用。

綜上所述,基于臨床實例分析的循環-改進護理流程可優化重型顱腦損傷患者的搶救流程,提高護理指標并改善患者預后,在提高患者術后生命質量方面具有顯著優勢。