腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合His角成形術治療胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的效果

時占強 張 定 馬 超

1 安徽省臨泉縣華源醫院普外科 236400; 2 許昌市人民醫院普外科

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃腸內容物反流至食管所引發的多種癥狀,屬臨床常見消化道病癥,以反復噯氣、惡心嘔吐、胸骨后疼痛、反酸等為主要典型表現,通常食管裂孔疝(Hiatal hernia,HH)與GERD合并發生,亦是引發GERD主要病因之一[1]。外科手術是臨床治療GERD合并HH患者常用治療手段,常見術式如腹腔鏡HH修補聯合抗反流手術治療,如Nissen胃底折疊術等,可通過胃底360°包繞食管下段,促使其括約肌壓力增加,從而發揮良好抗反流效果,但該術式可改變胃部正常形態,易引發腹脹、吞咽困難等并發癥,影響預后[2]。有研究指出,在修復HH的同時,對His角進行縮小處理,并延長腹段食管,可進一步增強抗反流效果,降低腹脹、吞咽困難等并發癥發生風險[3]。基于此,本文選取我院68例GERD合并HH患者,旨在探究腹腔鏡HH修補聯合His角成形術應用價值,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫學倫理會批準,選取我院2019年3月—2022年3月68例GERD合并HH患者,按隨機數字表法分成A組(n=34)、B組(n=34)。A組男19例,女15例,年齡22～67歲,平均年齡(43.87±8.46)歲;體質量指數(BMI)17.9～25.8kg/m2,平均BMI(21.34±1.41)kg/m2;病程3～16個月,平均病程(9.43±1.48)個月;B組男18例,女16例,年齡21～65歲,平均年齡(41.93±8.57)歲;BMI 18.0～26.1kg/m2,平均BMI(21.57±1.39)kg/m2;病程3～18個月,平均病程(9.63±1.51)個月。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。納入標準:均符合GERD相關診斷標準[4];均符合HH相關診斷標準[5];均伴反復噯氣、惡心嘔吐、胸骨后疼痛、反酸等癥狀;簽署知情同意書。排除標準:合并賁門失弛緩癥、胃下垂;嚴重惡性腫瘤;既往胃部、食管等手術治療史;依從性差;合并自身免疫性病癥、呼吸系統、血液系統病癥;妊娠期婦女;急慢性感染史;甲狀腺功能障礙。

1.2 方法 2組均行腹腔鏡HH修補術治療,取頭高腳低位,全麻,氣管插管,分別于劍突下、左、右鎖骨中線肋緣下及前線平臍處、臍上處建立5孔氣腹,復位疝內容物,離斷膈食管筋膜及肝胃韌帶,游離小彎處(胃近端),顯露賁門膈肌腳及食管下段,朝左下方牽拉食管下段,間斷縫合,最后1針需與食管保留1.5cm間隙;若疝囊直徑超過5cm,食管裂孔則以柯惠疝補片修補;B組聯合Nissen胃底折疊術治療,自食管后方朝前反折胃底至360°包繞,自胃底—食管—胃底處固定3針;A組聯合His角成形術治療,胃底自食管下段左側壁、左側膈腳處縫合固定,縮小His角(需接近于零),食管以抓鉗朝下方牽拉,自右側膈肌腳上方縫合固定食管下段右側(腹段食管需>4cm),延長腹段食管。

1.3 觀察指標 (1)以反流調查問卷(RDQ)評分評估2組術前、術后1個月、3個月癥狀改善情況,包括咳嗽、燒心、反酸、胸痛、咽喉異物感5項,每項依照癥狀發作頻率:6～7d/周、4～5d/周、2～3d/周、1d/周、<1d/周、無分別計5分、4分、3分、2分、1分、0分;另依照癥狀發生程度:癥狀非常明顯,需長期服藥,且對患者日常生活產生較大影響計5分,癥狀明顯,但偶爾服藥計3分,癥狀不明顯計1分,介于兩者間分別計4分、2分;癥狀發作程度評分及發作頻率評分之和計入總分值,分值越低,病情越輕微[6]。(2)對比2組手術效果,均于術后3個月評估,優:癥狀完全消失;良:癥狀明顯改善,且RDQ評分較術前降低>70%;差:癥狀未見明顯改善或加重,RDQ評分較術前降低≤70%或增加。優、良計入優良率。(3)對比2組手術指標,包括住院時長、胃腸道功能恢時間、手術耗時、術中失血量。(4)對比2組術前、術后3d應激指標[腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)]水平,取靜脈血4ml,離心(轉速3 000r/min,半徑8cm)10min,取血清,經放射免疫法測定。(5)對比2組腹脹、吞咽困難、切口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS22.0處理數據,計數資料以n(%)描述,采用χ2檢驗,計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗,均確認具備方差齊性且近似服從正態布,以平均數±標準差描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內對比采用配對t檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀改善情況 2組術后1個月、3個月咳嗽、燒心、反酸、胸痛、咽喉異物感評分均較術前降低(P<0.05),但組間對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組癥狀改善情況對比分)

2.2 手術效果 A組手術優良率為91.18%,與B組的97.06%相比,差異無統計學意義(χ2=0.266,P=0.606>0.05),見表2。

表2 2組手術效果對比[n(%)]

2.3 手術指標 A組住院時長、胃腸道功能恢時間、手術耗時均較B組短,術中失血量較B組少(P<0.05),見表3。

表3 2組手術指標對比

2.4 應激指標 與術前相比,術后3d 2組血清AD、NE、Cor水平均明顯升高,但A組升高幅度更小(P<0.05),見表4。

表4 2組應激指標對比

2.5 并發癥發生情況 A組并發癥總發生率2.94%,較B組的23.53%低(χ2=4.610,P=0.032<0.05),見表5。

表5 2組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

相關調查研究表明,在西方國家,GERD的發病率高達10%～20%,且多合并HH,在我國GERD患病率低于其水平,但近年來患病率呈明顯上升態勢,且部分地區GERD合并HH患病率與歐美國家近似[7]。

腹腔鏡HH修補聯合Nissen胃底折疊術是臨床治療GERD合并HH常用手術方案,可通過關閉HH復位賁門,傳導胃內正壓至圍繞食管新建防反流瓣膜,壓迫食管,恢復胃食管角,從而起到抗反流效果,另外,還可通過升高食管下括約肌壓力,促使腹內食管長度延長,達到防止胃底擴張目的,從而發揮顯著抗反流效果,有效緩解患者病情,但通過360°折疊易致使胃底(食管下段)包繞過度緊密,從而影響食管蠕動,增加術后腹脹、吞咽困難等并發癥風險[8]。人體抗反流屏障主要包含食管裂孔功能、His角、食管下括約肌、腹段食管等,通過His成形術治療GERD合并HH患者,無需折疊胃底,僅通過延長腹段食管、重建His角即可促進食管下段抗反流能力增強,有助于降低對食管下段括約肌壓力產生的影響及缺陷,操作更為便捷,且對胃部形態影響更小,從而可減少術中出血,縮短手術耗時,降低術后腹脹、吞咽困難等并發癥風險,加快患者術后腸胃功能恢復。由本文結果可知,應用腹腔鏡HH修補聯合His角成形術或聯合Nissen胃底折疊術治療GERD合并HH患者手術效果相當,均能有效緩解病情,但前者于減少并發癥、優化手術指標發面更具優勢。

另有研究指出,手術對機體帶來的組織創傷可對內環境穩態造成刺激,并激活丘腦—垂體—腎上腺皮質軸,致使血清AD、NE、Cor水平過度表達,影響患者預后[9]。本文結果顯示,與B前相比,術后3d A組血清AD、NE、Cor水平更低(P<0.05),由此證實,應用腹腔鏡HH修補聯合His角成形術治療GERD合并HH患者對機體應激反應影響更小。考慮可能在于該術式無需折疊胃底,對機體胃部形態改變影響更小有關。

綜上所述,腹腔鏡HH修補聯合His角成形術或聯合Nissen胃底折疊術治療GERD合并HH患者手術效果相當,均有效緩解患者病情,但前者更有助于優化手術指標、減少并發癥,且對機體應激反應影響更小。