CBCT下熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定對乳腺癌保乳術后調(diào)強放療中擺位誤差的影響

馬文君 孫亞楠 吳珊珊

河南省南陽市第一人民醫(yī)院 1 腫瘤放射治療科 2 腫瘤內(nèi)二科 473000

乳腺癌為女性乳腺常見惡性病變,發(fā)病率呈上升趨勢,是導致女性患者死亡的主要原因[1]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展,乳腺癌檢出率不斷升高,乳腺癌保乳術作為該病現(xiàn)階段主要治療方式,能切除病變組織,抑制病情進展,而放療作為乳腺癌保乳術后常用輔助治療方案,在延長患者生存期、改善生命質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢[2]。調(diào)強放療(Intensity modulated radiotherapy,IMRT)為高精度放療方法,雖能提高腫瘤控制率,減少正常組織損傷,但有研究顯示,IMRT療效與患者體位及體位固定方式密切相關[3]。熱塑膜、真空墊聯(lián)合乳腺托架是目前兩種常用的體位固定方式,均能滿足臨床IMRT需求,然而受呼吸運動、個體差異等因素影響,放療過程中不可避免造成組織損傷,影響IMRT效果。對于何種固定方式更適合術后IMRT實施臨床仍存爭議。基于此,本文選取我院98例乳腺癌保乳術后擬行IMRT患者進行分析,現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2019年1月—2020年6月本院放療科收治的96例乳腺癌保乳術后擬行IMRT患者。以隨機數(shù)字表法將患者分為兩組,每組48例。超聲組年齡32～55歲,平均年齡(43.72±5.13)歲;體重指數(shù)(BMI)19.2～26.8kg/m2,平均BMI(23.05±1.64)kg/m2;腫瘤位置:外上象限10例,內(nèi)上象限9例,外下象限15例,內(nèi)下象限14例;TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱa期18例,Ⅱb期16例;放療照射劑量54～66Gy,平均劑量(60.72±2.35)Gy。常規(guī)組年齡33～57歲,平均年齡(45.01±5.44)歲;BMI 20.1～27.0kg/m2,平均BMI(23.42±1.43)kg/m2;腫瘤位置:外上象限9例,內(nèi)上象限12例,外下象限14例,內(nèi)下象限13例;TNM分期:Ⅰ期12例,Ⅱa期19例,Ⅱb期17例;放療照射劑量56～67Gy,平均劑量(61.03±2.33)Gy。兩組基線資料對比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:經(jīng)影像和病理檢測確診為乳腺癌;均完成乳腺癌保乳術治療;均為單側乳腺癌;卡氏狀態(tài)評分(KPS)≥70分;術后切緣為陰性;符合放療指征且無放療禁忌證;患者或家屬知情簽署知情同意書。排除標準:認知功能異?；蚓裣到y(tǒng)疾病影響溝通者;心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者;合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者;合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器:醫(yī)用直線加速器(瓦里安醫(yī)療設備有限公司,規(guī)格:Clinac CX)、熱塑膜(Posicast⑧Plate,Posifix⑧,CIVCO,USA)、放療體位固定托架(深圳市騰飛宇科技有限公司,規(guī)格:YC-KⅢ-135)、真空墊(廣州人福醫(yī)療設備有限公司,規(guī)格:62cm×72cm×3.5cm)、數(shù)字化X射線成像系統(tǒng)(深圳市深圖醫(yī)學影像設備有限公司,規(guī)格:SONTU100-FDR)、定位模擬機(GE LightspeedTMRT radiotherapy simulator)、Pinnacle3 9．10計劃系統(tǒng)(Pinnacle3 Treatment Planning System,版本:9.10Royal Philips,N．V．)。

1.3.2 體位固定與定位:(1)熱塑組采用熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定,具體操作:患者脫衣取出隨身金屬制品,乳腺托架進行固定,依據(jù)患者身體需要調(diào)整頭枕、扇形盤、支架等位置,患者處于舒適體位,調(diào)整患者體位使雙腿自然微曲,健側手臂自然下垂,患側上肢伸于頭頂,采用熱塑膜制作體膜;待體膜收縮成型采用CT由頭頂至肝臟下緣進行掃描,參數(shù)設置:掃描時間1s,間隔時間1.8s,層厚2mm,掃描范圍2.4em,掃描周期2.8s。標記激光燈3個十字交叉點,于熱塑膜上畫出定位線,記錄的乳腺托架參數(shù)。(2)真空組采用真空墊聯(lián)合乳腺托架固定,具體操作:乳腺托架固定方法同熱塑組,將負壓真空墊放置乳腺托架上,制作前確認真空墊無漏氣;釋放部分空氣,依據(jù)患者需求,調(diào)整頭枕高度,囑咐患者脫衣取出隨身金屬制品,以較舒適體位仰臥于真空墊上;患側上肢外展伸過頭頂,暴露腋窩,上揚下頜,下肢自然伸直;抽負壓使真空墊緊貼皮膚,同時固定胸部髖部,頭部面罩固定頭頸部;采用CT模擬機掃描;于激光燈十字交叉線及手術刀口處標記,記錄乳腺托架參數(shù)。

1.3.3 靶區(qū)勾畫及放療設計:將掃描參數(shù)傳輸至Philips Pinnacle3 9．10計劃系統(tǒng),經(jīng)責任醫(yī)師依據(jù)治療需要勾勒臨床靶區(qū),勾畫范圍:上界:鎖骨下方,下結:對側乳腺皺褶下,前界:乳房皮下,內(nèi)界:肋骨前緣,外界:腋中線計劃靶體取為臨床靶區(qū)外擴5mm;物理師根據(jù)靶區(qū)勾畫情況、處方劑量、限定條件設計治療方案,靶區(qū)勾畫、設計治療方案均經(jīng)高年資醫(yī)師進行審核。

1.3.4 治療及位置驗證:患者復位后,確認定位中心與計劃中心一致,采用美國瓦里安(Varian)治療計劃系統(tǒng),以6MV-X射線實施IMRT;95%計劃劑量等劑量曲線包繞大于靶區(qū)體積,調(diào)強處方劑量為50Gy,2Gy/次,術后電子線補量至60Gy。第1次放療:采集CBCT圖像,將重建CBCT圖像與計劃CT圖像自動校準,再依據(jù)骨性標志手動調(diào)配,CBCT圖像每周采集1次。

1.4 觀察指標 (1)擺位方向偏差,依據(jù)CT臊面圖像配準,左右方向為X軸,上下方向為Y軸,前后方向為Z軸。(2)平移旋轉偏差,俯仰誤差(PITCH):繞X軸旋轉的誤差,偏斜誤差(YAW):繞繞Y軸旋轉的誤差,滾動誤差(ROLL):繞Z軸旋轉的誤差。(3)細胞免疫功能,采集患者放療前后5ml肘靜脈血,采用流式細胞儀(碧迪公司,規(guī)格:BD FACSCantoⅡ,批準文號:20152221424)檢測淋巴細胞(CD3+、CD4+)水平,計算CD4+/CD8+。均按照試劑盒(深圳邁瑞生物公司)要求完成檢測。(4)不良反應情況,包括放射性皮損、白細胞下降、骨髓抑制、胸后骨疼痛、放射性肺炎。

2 結果

2.1 擺位方向偏差 兩組均順利完成IMRT,真空墊無漏氣,托架完好。熱塑組X軸、Y軸、Z軸方向偏差小于真空組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擺位方向偏差

2.2 細胞免疫功能指標 放療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較放療前下降,但熱塑組高于真空組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組細胞免疫功能指標比較

2.3 擺位平移旋轉偏差 熱塑組PITCH、YAW均小于真空組(P<0.05);兩組ROLL比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組擺位平移旋轉偏差比較

2.4 不良反應發(fā)生情況 兩組放射性皮損、白細胞下降、骨髓抑制發(fā)生率比較無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05);熱塑組胸后骨疼痛、放射性肺炎發(fā)生率低于真空組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

放療是乳腺癌術后輔助治療關鍵環(huán)節(jié),能有效降低局部復發(fā),可獲得滿意療效。IMRT為常用放療手段,其操作精度較高,能使放療劑量在靶區(qū)均勻分布,有較好的生物學特性,且能降低器官損傷風險。臨床研究發(fā)現(xiàn),IMRT在實施過程中,患者需多次調(diào)整體位,然而患者術后放療范圍廣,作為活動性較強的體表器官,乳腺受組織形態(tài)不規(guī)則、呼吸運動等因素影響,肢體固定極易出現(xiàn)器官移位和擺位誤差,會導致放療劑量分布不均,造成鄰近組織損傷,加重免疫功能抑制[4]。因此,患者體位固定方式的選擇對乳腺保乳術后IMRT的順利實施尤為重要。

真空墊聯(lián)合乳腺托架是比較成熟的固定技術,操作簡單、可重復使用,在腫瘤放療中應用較為廣泛;然而真空墊體積大易造成漏氣,會影響定位精度,同時表面粗糙導致清潔不徹底。乳腺托架雖能對手臂進行支撐,但結構相對簡單,與肢體貼合度有限。黃小琪等[5]研究顯示,乳腺癌術后放療以真空墊擺位誤差較大,應加強影像引導、增強手臂固定以提高擺位精度。熱塑膜體位固定技術起始被用于頭頸部腫瘤患者,固定性較好,能減小呼吸運動造成定位誤差,提高患者體位固定中擺位的穩(wěn)定性和重復性,且在胸部腫瘤放射治療中采用熱塑膜進行體位固定能提高擺動精確性,提高放療效果。本文結果顯示,熱塑組X軸、Y軸、Z軸方向偏差、PITCH、YAW均小于真空組,表明熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定能提高體位精度,與唐成瓊等[6]研究基本一致,究其原因熱塑膜能縮小胸部呼吸幅度,限制胸部自主活動空間,同時能避免塑膜和擺位對乳腺擠壓導致組織變形;此外熱塑膜標記點不用標記于患者體表,有助于精準定位體表,避免體膜相對位置變化。

惡性腫瘤手術及放療作為創(chuàng)傷性操作,均能造成損傷,既往相關研究結果顯示,術后免疫功能損傷是增加不良反應風險的主要原因[7-8]。本文結果顯示,放療后熱塑組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于真空組,說明熱塑組體位固定方法能減輕細胞免疫功能損傷。其原因可能在于熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定能提高定位精度,在增強IMRT效果的同時,減少正常組織損傷,從而改善免疫功能。本文結果還發(fā)現(xiàn),熱塑組胸后骨疼痛、放射性肺炎發(fā)生率低于真空組,可能與熱塑組固定方法定位精度高,能優(yōu)化放療劑量學指標,減輕患者免疫功能損傷有關。而兩組放射性皮損、白細胞下降、骨髓抑制發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學差異,可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述,CBCT下熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定應用于乳腺癌保乳術后IMRT能減小肢體擺位誤差,提高IMRT精度,減輕免疫功能損傷,降低不良反應發(fā)生風險。