硫代硫酸鈉對接受慢性血液透析的終末期腎病患者動脈僵硬度及PWV、lnCAC、CAVI的影響

陳文龍

河南大學第一附屬醫院,河南省開封市 475000

心血管疾病是接受維持性血液透析(HD)患者死亡的主要原因[1]。盡管傳統心血管危險因素得到了良好控制,但由于非傳統心血管危險因素存在,心血管發病率和死亡率高仍是HD患者的高風險因素。動脈僵硬度(AS)可以通過多種方法測量,包括脈壓、增強指數和脈搏波速度(PWV),其中PWV衍生的AS值可能會因血壓變化而改變,由于上述參數無法確定HD患者改善的AS值是由血壓依賴性還是獨立機制引起的,因此,心踝血管指數(CAVI)最近被作為評價為AS最新指標,其由PWV確定和計算,并根據血壓值進行相關數值的調整,此外,CAVI已被證明與導致AS的相關危險因素關系密切[2]。硫代硫酸鈉(STS,Na2S2O3)是一種還原劑,它能夠與許多金屬離子形成水溶性絡合物,主要有螯合鈣離子,具有抗氧化應激、舒展血管和鈣化抑制作用。靜脈注射(IV)STS可以預防、延緩和改善HD患者和尿毒癥動物的血管鈣化[3]。這種血管益處的潛在機制可能是由硫代硫酸鹽和鈣之間的陽離子螯合介導的,從而降低了磷酸鈣沉淀的可能性[4]。此外,由于其還具有抗氧化應激的性能,可能有助于改善HD患者常見的內皮功能障礙及血管鈣化情況,但關于STS治療對HD患者AS作用的數據不足。因此,本文選擇100名患有異常AS的HD男性患者,旨在評估STS對HD患者AS的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2017年12月—2019年12月根據CAVI測量的100名患有異常AS的HD男性患者,按照隨機抽簽法分為觀察組和對照組,每組50例。兩組基本資料對比無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2 選擇標準 納入標準:(1)每周行HD2～3次的終末期腎病(ESRD)患者,透析時間>6個月;(2)存在異常AS(CAVI≥8分);(3)年齡>18歲;(4)患者依從性良好,且對研究知情同意。排除標準:(1)預期壽命<6個月;(2)參加其他研究,伴急性疾病或活動性惡性腫瘤、懷孕;(3)當前類固醇皮質激素治療(>5mg/d),血清全段甲狀旁腺激素(IPTH)≥585pg/ml;(4)肢體異常(例如截肢)和CAVI無法測量的嚴重肢體缺血。

1.3 方法 觀察組患者均使用高通量透析器(如聚砜、聚醚砜或三醋酸纖維素)以250～400ml/min血流量和500ml/min透析液流量接受常規HD。HD頻率為2～3次/周(4h/次)。在HD的最后1h內靜脈注射12.5g 25%STS,2次/周,持續6個月。如果患者在靜脈注射STS治療后24～48h內出現持續性厭食和食欲不振的癥狀,則STS劑量減半。每次行靜脈注射治療后觀察并記錄不良反應,如厭食、惡心、嘔吐、食欲不振、頭暈、透析中低血壓和嚴重的高陰離子間隙代謝性酸中毒。對照組患者使用高通量透析器(如聚砜、聚醚砜或三醋酸纖維素)以250～400ml/min血流量和500ml/min透析液流量接受常規HD。HD頻率為2～3次/周(4h/次)。患者透析最后1h不進行STS的注射,其他治療方式均相同。

1.4 觀察指標 分別在治療后3個月和治療后6個月,觀察兩組肱動脈血壓、PWV、lnCAC評分和CAVI。

2 結果

治療后3、6個月兩組患者的CAVI、PWV與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療后6月兩組的lnCAC評分高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后3、6個月的PWV及治療后6個月的CAVI、lnCAC評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療基本情況比較

3 討論

AS是血管過早老化的一種表現,是ESRD患者心血管疾病發病率和死亡率高的關鍵因素。AS增加會導致動脈順應性降低和一些顯著的不良臨床后果,包括孤立性收縮期高血壓、左心室肥厚、左心室衰竭以及心肌灌注減少。如前所述,ESRD患者AS升高是血管鈣化、炎癥、內皮功能障礙、氧化應激等因素共同造成的結果。有幾種治療策略試圖減少ESRD患者的AS,包括減少和預防動脈鈣化、腎素—血管緊張素—醛固酮系統阻斷、他汀類藥物應用、體育鍛煉和可以減少炎癥狀態的干預措施。但只有3項研究在HD患者中使用IVSTS治療[5],而且僅報告了IVSTS治療對CAC評分的影響,但并未確定存在AS。在Mathews等[6]的研究中,將AS作為二次輸出進行檢查,結果顯示PWV沒有變化。本文結果表明,IVSTS治療可以減輕慢性HD患者的AS并維持CAC評分。HD患者IVSTS治療后AS降低的潛在機制可能與血管壁鈣沉淀的延遲或減少有關。本文中通過IVSTS治療延遲CAC進展支持了這一假設,這與之前的動物和人類研究一致[7]。由于其抗氧化特性,STS已被提議通過抑制炎癥來減少AS。先前針對HD患者血管鈣化的STS治療的非RCT研究,IVSTS治療減少了炎癥標志物,如hsCRP。在本研究中,hsCRP略有下降,但不顯著。因此,還需要對更多的患者進行進一步的研究,以確立靜脈注射STS在減少AS方面的炎癥抑制作用。

在之前的研究中[8],2～3次/周HD后融合IVSTS,劑量范圍為每次HD12.5～25g或0.18g/kg,治療持續時間為3～5個月,使用這些方案,觀察到的副作用包括厭食和食欲不振,報告的發生率很高(高達75%)。在最近的一項研究中,在HD的最后1h而不是HD后輸注的IVSTS也為患有鈣性尿毒癥性動脈病的HD患者提供了生存益處。在本文中,為了避免HD后STS治療的副作用,同時保持AS和CAC的STS有效性,在HD的最后1h內靜脈輸注STS,2次/周,持續6個月,通過該方案,僅12.5%的患者感覺到STS治療副作用,這表明該方案比HD后方案更可行且耐受性更好。如本研究所示,在HD的最后1h輸注STS可使透析前陰離子間隙顯著升高,表明存在某些STS血清水平。盡管本文中的血清陰離子間隙值(HD方案的最后1h)略低于先前研究中提到的值(HD后方案)[9](平均陰離子間隙變化為2.3對2.5～6.6),所施用的STS劑量足以在降低AS和穩定CAC評分方面提供顯著益處。然而,還需要進一步的藥代動力學研究來確定在HD方案的最后1h使用的更理想的STS劑量。在本文中,觀察組治療后3、6個月的PWV及治療后6個月的CAVI、lnCAC評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。本文中IVSTS后cfPWV衍生的AS值與Budoff等[10]研究存在差異。盡管IVSTS劑量非常相似,但可能是由通過PWV方法獲得的AS值等因素引起的。

本研究局限性可能會使患者的觀察結果產生偏差,而單中心方面可能會低估效應方差,因此這種設計可能會削弱結果。其次,由于樣本量小、持續時間短(僅6個月),STS治療的遠期效果和預后尚不清楚。最后,本研究中沒有測量某些蛋白質的修飾,例如胎球蛋白-A和骨保護素,它們是眾所周知的STS治療后異位鈣化的全身抑制劑。

總之,本研究可能為證明透析中STS治療可以顯著降低通過CAVI測量的AS并穩定HD患者血管鈣化的RCT提供臨床證據。因此,STS可能是治療HD患者功能性和結構性心血管異常的新治療策略。