家庭主要照顧者回援法健康宣教對卒中后吞咽困難患者的應用效果

李 璽 吳 坤 張縵莉

1 河南省南陽市第三人民醫院神經內科 473000; 2 南陽市中心醫院內科

卒中后吞咽困難(Dysphagia after stroke,DAS)是由卒中后運動感覺通路、吞咽中樞障礙所致,其發病率占30%～50%,可影響患者正常進食,從而引起患者營養不良,同時還可增加誤吸風險,引起肺部感染,不利于患者預后。另外,卒中后大多患者存在記憶力下降、注意力渙散、思想遲鈍等現象,需要他人照顧。因此,給予家庭主要照顧者有效的健康教育對改善患者預后具有積極意義。回援法是建立在知信行理論基礎上,通過對主要照顧者反復實施健康宣教,使其掌握疾病知識或技能,再經過照顧者復述、護理人員糾正,確保照顧者獲得良好照顧能力,是保證護患之間信息傳遞有效性的一種方式[1]。基于此,本文選取我院78例DAS患者,旨在探討家庭主要照顧者回援法健康宣教的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準。選取2020年10月—2021年12月來我院就診的78例DAS患者為觀察對象,按隨機信封法將其分為對照組(n=39)、回援組(n=39)。對照組男22例,女17例;年齡43～76歲,平均年齡(60.32±4.26)歲;病程13～47d,平均病程(28.26±4.85)d;吞咽障礙程度(洼田飲水試驗):Ⅲ級13例,Ⅳ級15例,Ⅴ級11例;主要照顧者關系:子女9例,夫妻18例,父母12例。回援組男23例,女16例;年齡44～77歲,平均年齡(59.93±4.32)歲;病程12～46d,平均病程(27.78±4.73)d;吞咽障礙程度:Ⅲ級12例,Ⅳ級14例,Ⅴ級13例;主要照顧者關系:子女8例,夫妻17例,父母14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準 納入標準:(1)患者納入標準:符合腦卒中診斷標準[2];均由卒中引起的吞咽障礙;精神、智力正常;患者知情本研究,并簽署同意書。(2)照顧者納入標準:能堅持照顧≥3個月;年齡>18歲;智力正常,語意清晰;具備中學及以上文化程度。 排除標準:肝腎功能嚴重障礙;合并活動性消化潰瘍;意識昏迷;語言、聽力、視力存在障礙者。

1.3 方法 兩組均予以常規對癥治療,包括營養神經、降顱壓、糾正水—電解質紊亂、控糖、調脂等。

1.3.1 對照組接受傳統護理干預。為患者發放健康教育手冊并予以口頭宣教,內容包含DAS發生原因、日常護理措施、用藥指導、康復訓練、飲食指導等,叮囑患者若有不適或疑問,及時與醫護人員取得聯系,出院后實施電話隨訪,1次/月,連續隨訪2個月,了解患者健康行為。

1.3.2 回援組在對照組基礎上予以家庭主要照顧者回援法健康宣教。

1.3.2.1 組建健康宣教小組:由我院神經內科主治醫師2名、康復師1名、心理師1名、護士長1名、專科護士5名組成健康宣教小組,先共同學習回援法概念、應用方法與實施流程,再通過循證制定宣教手冊,其中包括攝食訓練、吞咽康復訓練、誤吸處理等,由專科護士負責教育實施。

1.3.2.2 健康宣教實施:(1)知識與技能:院內以“1V5”面對面方式向家庭主要照顧者進行DAS有關知識講解,30min/次,每次4～6個知識點,院外采取微信隨訪形式,3次/周,20～30min/次,具體如下:①攝食訓練:a.餐具選擇:選用平底廣口缺口杯及瓷碗,邊緣鈍、柄粗而長、3～5ml的湯匙。b.攝食姿勢:病情較重者選取半臥位,將床頭搖起或將患者軀干墊起約30°,使患者頭部保持前屈,使用棉墊或枕頭將患側肩部墊起,照顧者于其健側喂食;病情較輕者選取坐位,使患者雙腳著地,雙腿屈曲90°,挺直軀干,坐于餐桌前,雙臂置于桌面,由照顧者喂食。c.進食方式及吞咽姿勢:依據患者病情采取轉頭吞咽、低頭吞咽、仰頭吞咽,吞咽完成后,可飲用水1～2ml或進行空吞咽2次,以誘導吞咽,清理咽部殘留;于下一步喂食前,檢查患者口腔是否吞咽完成;喂食結束后,使用生理鹽水清理患者口腔,囑患者保持半臥位或坐位制動30～60min,再進行活動。②吞咽康復訓練:a.指導患者盡可能張大嘴巴,下頜向左右來回移動,或咬緊牙齒,發“e”“i”聲,5～10 min/次,3次/d。b.引導患者盡量伸出舌頭,堅持5s后縮回,再舔唇一周,10組/次,3次/d。c.照顧者用棉簽蘸取少許水或食醋,刺激患者軟腭、咽后壁及舌根,并鍛煉空咽動作,10～15min/次,3～4次/d。d.選取列缺、太溪、風池、廉泉、照海、風府穴,采用點按手法進行按摩,手法由輕到重,逐漸施加壓力,以患者耐受為度,15min/次,2～3次/d。③誤吸處理:a.若發生于咽喉壁,則用食物鉗或手掏出即可。b.重力引流法,照顧者使患者頭部低于床沿或倒立,拍背部震出誤吸物。c.海姆立克法,指導患者保持坐位或站位,照顧者置于患者背部,雙臂環繞患者,一手握拳,拇指關節頂住患者腹部臍上正中位置,一手壓在拳頭上,以快速、連續向上、向內推壓,沖擊8～10次,直至誤吸物排出。講解時盡量借助人體模型、視頻等進行演示,以增進照顧者對講解內容的理解。(2)照顧者復述:專科護士每次宣教結束后,以開放式提問形式向照顧者發出提問,注意語氣和藹親切,如“您知道怎么選取合適的餐具嗎”“您知道的誤吸處理方式有哪些呢”“您可以演示一下吞咽康復訓練動作嗎”等。(3)復述評價:依據照顧者復述情況,評價其對宣教知識與技能的掌握程度,若能準確復述,則本輪宣教結束,若未能準確復述,則尋找照顧者未掌握原因,并根據缺漏內容,重復宣教內容,直至能良好掌握。(4)確認理解:重復宣教結束后,再次向其發出提問,確認是否真正理解講解內容,并詢問其是否存在其他疑問,并予以耐心解答。持續干預2個月。

1.4 觀察指標 (1)干預前、干預后分別采用照顧者負擔量表(ZBI)、家庭照顧者照顧能力評價表(FCTI)評價兩組照顧者照顧負擔及照顧能力,ZBI包含個人負擔、責任負擔2個因子,共22個條目,分值范圍0～88分,得分與照顧者負擔呈正相關;FCTI包含照顧角色、個人情緒、生活調整等5個因子,共25個條目,分值范圍0～50分,得分與照顧者照顧能力呈負相關。(2)采用我院自擬遵醫行為評價量表評估兩組遵醫行為,其中包含遵醫用藥、合理飲食、康復訓練、定時復查4個因子,由護理人員給予綜合評價,各因子均為100分,分數越高,表明患者遵醫行為越好。(3)干預前、干預后采用標準吞咽功能評價量表(SSA)評價兩組吞咽功能,包含軟腭運動、呼吸、咽喉功能與反射等,分值范圍18～46分,得分與患者吞咽功能呈負相關。(4)干預前、干預后采用吞咽生命質量量表(SWAL-QOL)評估兩組生活質量,圍繞社會交往、情感交流、生理特性等方面,共44個條目,分值范圍44～220分,得分與患者生活質量呈正相關。(5)采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評價兩組護理滿意度,該量表共19個條目,分值范圍19～95分,滿意(≥76分)、較滿意(57～75分)、不滿意(≤56分),將前2項納入總滿意度。

2 結果

2.1 照顧負擔、照顧能力 干預后,兩組ZBI、FCTI評分均較干預前降低,且回援組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組照顧負擔、照顧能力比較分)

2.2 遵醫行為 干預后,回援組遵醫用藥、合理飲食、康復訓練、定時復查各因子評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組遵醫行為比較分)

2.3 吞咽功能、生活質量 干預后,兩組SSA評分均較干預前降低,SWAL-QOL評分均較干預前升高(P<0.05),且回援組SSA評分低于對照組,SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組吞咽功能、生活質量比較分)

2.4 護理滿意度 回援組護理總滿意度為97.44%,高于對照組的79.49%(χ2=4.522,P=0.034<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

傳統教育方式多為“填鴨式”,受時間、記憶、思維等多方面限制,必然會造成講解內容不具體,患者及照顧者對相關知識掌握淺顯等問題。而回援法健康宣教具有信息雙向傳遞的優勢,不僅能使護理人員準確評估照顧者信息掌握程度,及時糾正其錯誤認知與技能操作,還可保證照顧者獲得準確、完善的宣教信息[3]。彭孔梅等[4]研究指出,回授法健康教育能增強老年橈骨骨折患者主要照顧者的照顧能力,加快患者疾病轉歸。DAS患者多為老年人,其身體各項機能相對較弱,在照顧需求及后期康復方面要求相對較高,主要照顧者作為其預后的主力軍,由于缺乏專業照顧信息,常常會感到困惑或無助,進而出現巨大照顧負擔及心理壓力。本文結果顯示,與對照組比較,干預后回援組ZBI、FCTI評分降低,提示家庭主要照顧者回援法健康宣教能減輕照顧者負擔,增強其照顧能力。原因在于回援法健康宣教重視宣教后教育評價,能通過開放式提問,能及時查漏補缺,在通過復述評價,反復向患者講解、補充關鍵信息,彌補傳統教育的不足,促使照顧者能良好掌握教育知識與技能,從而緩解照顧者心理壓力,增強照顧能力[5]。

良好的遵醫行為是保證療效的基礎。DAS是一種需要長期康復的疾病,若家庭成員對患者漠不關心,可影響患者心理狀態,造成患者遵醫行為下降。魏琳等[6]研究發現,患者遵醫行為與家庭因素有密切聯系。遵醫行為低下是護理問題中普遍存在的問題,也是目前臨床護理干預的重點。本文結果發現,干預后回援組遵醫行為優于對照組,吞咽功能改善程度優于對照組,與康菊華等[7]研究結論相似。原因推測為,回援法健康宣教以主要照顧者為干預對象,能使照顧者明白對DAS患者實施連續性護理干預的目的及意義,調動主要照顧者主觀能動性,使患者從家庭層面獲得良好經濟、行為、情感支持,能最大限度改善患者心理狀態,另外照顧者能時時刻刻起到督促與協助作用,從而確保患者遵醫行為。同時,予以照顧者回援法健康宣教能增強其對吞咽康復護理的認知與學習,能幫助患者進行吞咽康復訓練,促進患者早日康復[8]。本文還發現,干預后回援組SWAL-QOL評分高于對照組,說明家庭主要照顧者回援法健康宣教能使患者生活質量明顯提高。這可能與對主要照顧者實施健康教育,能使患者表現出較強認同感與主動性,促進患者自發參與疾病康復護理,從而加快疾病康復有關[9]。其次,加強照顧者健康教育,能使患者獲得更優質、連貫的護理服務,有利于提高患者護理滿意度。

綜上所述,家庭主要照顧者回援法健康宣教可提高DAS患者遵醫行為,改善吞咽功能及生活質量,增加患者對護理工作的認可,還有助于提高照顧者照顧能力,緩解照顧負擔。鑒于研究時間較短,未對照顧者心理狀態、遵醫行為等進行展開研究,以期在后續實驗中能做進一步研究。