醫療行業的錢花在哪里？

章真

近期衛健委發布了《2022年衛生健康事業發展統計公報》，透過這份完整覆蓋了三年新冠疫情時期的醫療行業宏觀數據，并結合醫保等數據，我們可以嘗試回答一個問題：中國醫療行業的錢到底花在哪兒了？

衛生總費用是整個醫療行業發展全部的資金來源，中國的衛生總費用持續以超過10%的速度增長，近十年來總量翻了三倍、占GDP的比重也從5%提升到7%，這也就意味著醫療行業增速高于整個宏觀經濟。

眾所周知，在中國經濟整體水平受限的情況下，任何增量都要考慮“誰出錢”這個來源問題，而在醫療行業，近十年來政府支出基本維持在28%左右的比例，從個人腰包里掏的錢很大程度轉為社會支出，誠然社會支出最終穿透上去依然是個人通過社保、商保、企業利潤等買了單，但這樣的二次分配無疑降低了基尼系數（畢竟企業和高收入群體繳納的各類保險金額更多），減少低收入人群因病返貧的概率。

不過，過去三年中的衛生總費用中勢必有相當比例是與防疫相關，這點可以在下文中半定量地一窺端倪。

衛生總費用包羅萬象，并不是所有錢都是用來看病的，比如公立醫院的財政撥款、科研經費、行政管理都要花錢，這些錢跟絕大多數醫療企業都不直接相關，所以我們更需要關注直接在醫療機構中用于診療的錢。

在門診和住院兩端，除2020年和2022年這兩年因防疫原因導致醫療機構的活動受限以外，醫療費用的增速也基本保持在10%左右。從次均來看，的確部分實現了醫改的“增加可及性”目標，近十年門診和住院費用都增加了2.5倍左右，次均費用卻還沒有翻倍（也就5%左右略高于CPI的增速），也就是說確實用有限資源覆蓋了更多人群；但從分層來看，卻似乎并未實現醫改的另一個“分級診療”目標，基層醫療機構的醫療費用占比在十年間從25%反而降到20%。

將醫療費用與整個衛生總費用相比，我們似乎可以揭開上文賣的關子。很明顯在防疫壓力較大的2020年和2022年，醫療費用都出現了停滯甚至滑坡，然而衛生總費用仍然在持續增長，導致醫療費用占衛生總費用的比例顯著下滑，可以合理推測這里面的差值有相當部分是防疫支出。我們甚至可以大致推測一下金額：先看2018-2019年，衛生總費用增長6720億元（+11.3%），其中醫療費用增長4200億元，也就是說非醫療費用貢獻了4.3%增量；假設日常非醫療費用增長持續為4.3%，2019-2022年衛生總費用增長19005億元，其中醫療費用增長僅4167億元、日常非醫療費用按假設應貢獻8864億元增量，則倒減得到2022年比2019年多花的“非日常”防疫相關費用為5974億元。

在醫保控費和院內嚴控藥占比的背景下，我們自然也要關注醫藥市場的規模是否存在縮水的可能性。

可以觀察到：門診的藥費仍然在持續增長，雖然等級醫院的藥占比在持續下降，但基層醫療機構的藥占比反而在穩步提升，這也與我們日常的觀察基本吻合；住院的藥費確實已經基本停滯，各類醫療機構的藥占比在同步下降，這可能解釋為集采和國談中曾經占用醫療費用較多的高價藥品，更多使用在住院端。

綜合起來，醫療機構中藥品的總規模在1.6萬億元左右，近幾年基本上只有5%左右的增速，整體藥占比確實得到了有效的控制。

既然醫療費用在正常增長，而藥品增速被控制住了，那最自然的結論就是醫療服務費用獲得了超額增長。然而，醫療服務費用增加不一定代表醫療機構能掙錢，可以從醫療費用與診療量的趨勢對比上一探究竟。

診療量很大程度上決定了醫療機構的成本，包括人員薪酬、藥品耗材成本以及其他運營成本。可以看到，在經歷2020年和2022年這兩年的疫情沖擊下，整個醫療機構的診療量和住院量都還沒緩過來，都還低于2019年，甚至更早年的水平，也就意味著近幾年醫療機構的整體醫療成本并沒有增加，而醫療費用（相當于醫療機構的收入）整體仍是有增量的，所以不難推斷醫療機構僅就醫療活動而言，近幾年的盈利能力應該趨勢向好。

然而，無論是社會輿論、還是前兩年的公立醫院績效考核結果都顯示，醫院的盈利能力非但不在改善，反而陷入極其困難的情況（2021年國考三級醫院43.5%虧損、二級醫院43.9%虧損）。那么這兩個結論之間巨大的差異原因在哪兒？合理推測依然是那些“非醫療活動”所帶來的成本所致，也就是前三年醫療機構在進行日常醫療活動的同時，還承擔了相當多的防疫任務，導致虧損情況反而擴大。

綜上所述，不難得出一個粗線條的結論，中國醫療行業在總體資源有限的情況下，依然在盡力擴大支付和醫療資源的供給，整個衛生總費用大盤子持續保持較高增速，醫療費用也在波動中有所增長，藥品費用則在控費措施下增速明顯放緩；同時也必須看到，防疫在過去三年中可能占用了數千億元量級的衛生費用，使得醫療機構的經營情況并不樂觀。

所幸這一頁已經翻過，2023年以來醫療活動明顯回到正軌，只要衛生總費用依然在持續不斷注入，中國醫療行業就依然保持著活力。

正所謂：問渠那得清如許，為有源頭活水來。

聲明：本文僅代表作者個人觀點