胸腰椎骨折手術患者術中壓力性損傷發生的影響因素

繆 苗 徐 鑫 張培培 姜麗萍

1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.溫州醫科大學護理學院，浙江溫州 325000；3.上海交通大學附屬新華醫院急診手術室，上海 200092；4.上海交通大學附屬新華醫院護理部，上海 200092

壓力性損傷（pressure injury，PI）多發生于隆骨處或與醫療設備及其他人工制品接觸的部位，不僅傷害患者身心健康，同時增加其經濟壓力，也給護理人員造成較大的負擔，消耗有限的醫療資源[1]。在中國，雖然沒有明確的相關費用報告，但是有研究指出住院患者PI 發生率為1%～11%，而術中PI 高達4.7%～66.0%[2]。因此，預防PI 發生的重要性顯而易見，且臨床研究證實對相關風險因素進行預防可降低PI 發生率，降低幅度可超過33%[3]。而胸腰椎骨折手術患者手術時間較長，且術中多采用俯臥位，受壓面積較大，手術時局部組織產生的摩擦力和剪切力等，均可導致術中PI發生率較高[4]。目前，臨床已有較多研究證實，年齡、營養、體位等因素可增加壓力與剪切力，降低局部皮膚血供，導致術中PI 發生[5-6]。但仍有較多因素還需證實。此外，對于行俯臥位手術體位，需更加重視其皮膚保護，故術中保護性材料被廣泛性應用，如床墊、凝膠墊等，但何種保護性材料更加適合患者的相關研究較少[7]。鑒于此，本研究對胸腰椎骨折手術患者術中PI發生情況進行回顧性分析，探討影響術中PI 發生因素的同時分析保護性材料對降低術中PI 的作用，為手術室PI 預防工作提供新方法和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至7 月上海交通大學附屬新華醫院（以下簡稱“我院”）150 例胸腰椎骨折手術患者臨床資料進行回顧性分析。本研究遵循我院醫學倫理委員會相關標準（XHEC-C-2022-047）。

納入標準：①符合《實用骨科學》[8]中相關標準，且經腰椎CT、X 線等檢查確診；②A 型骨折，未進行椎管減壓；③由同一醫師團隊實施胸腰椎骨折手術，術中均采用俯臥位進行手術；④住院時間≥1 周；⑤患者資料完整。排除標準：①嚴重骨質疏松或椎體退行性病變；②骨折至手術時間＞2 周；③既往存在傷椎手術；④合并嚴重感染或水腫；⑤肢體肌力障礙；⑥合并影響觀察評估PI 的皮膚疾病或其他皮膚問題；⑦存在大小便失禁；⑧術前存在PI；⑨合并腰椎神經損傷。

以患者術中PI 發生情況作為本研究的最終觀察指標，根據術中是否發生PI 分為發生組（24 例）和未發生組（126 例）。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集途徑 通過醫院電子病歷系統查找符合標準的患者病歷資料、影像學資料、護理記錄單、醫院不良事件壓瘡上報系統等獲取本研究的相關數據。

1.2.2 數據內容 查閱既往臨床資料并結合患者實際情況，由PI 小組（小組在護理部直接領導下，制訂1名外科護士長具體分管，組長、副組長為骨科、皮膚科專科護士各1 名，小組成員為5 名具有PI 護理經驗的深資護士）成員對患者資料進行整理，選取可能影響患者發生術中PI 的相關指標，包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）（＜18.5 kg/m2，偏輕；18.5～23.9 kg/m2，正常；＞23.9～27.9 kg/m2，過重；＞27.9 kg/m2，肥胖）、是否合并高血壓（以《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[9]診斷）、是否合并糖尿病（以《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[10]診斷）、飲酒史（每個月飲酒≥1 次，包括應酬在內，或飲酒達到半年以上）、吸煙史（一生中連續或累計吸煙≥6 個月）、術前血清白蛋白（albumin，Alb）含量、麻醉等級、麻醉類型、手術時間、術中俯臥位時間、術中出血量、藥物使用情況（包括激素類藥物、血管活性藥物等）等資料；同時統計術中使用的保護性材料情況，包括聚氨酯凝膠體位墊/預防性敷料、普通海綿/綿墊、硬質床面等。

1.2.3 術中PI 評估方法 按照2019 版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[11]對PI 分期進行界定：1期皮膚完整，指壓時可出現紅斑，但不變色，為PI 的前驅征兆；2 期部分表皮喪失或水皰，真皮層暴露形成開放性潰瘍；3 期全層組織缺損，但未至肌肉骨骼，可存在潛行和竇道；4 期壓力性損傷暴露骨骼；不可分期和深部組織損傷。其中手術獲得性PI 評估方法：在患者手術結束后，離開手術室前，由巡回護士、手術醫師和麻醉師三方核查患者皮膚情況；患者返回病房后，由PI 小組成員按照醫院相關標準每日對患者受壓的皮膚進行評估，評估時間至術后3 d。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，正態分布者采用均數±標準差（）表示；偏態分布者采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。logistic 回歸分析術中PI發生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 俯臥位胸腰椎骨折手術患者術中PI 發生部位

發生術中PI 患者中頭面部占比最高。見表1。

表1 俯臥位胸腰椎骨折手術患者術中PI 發生部位

2.2 胸腰椎骨折患者術中PI 發生的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組術前血清Alb 水平、手術時間、術中使用的保護性材料、血管活性藥物使用情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胸腰椎骨折患者術中PI 發生的單因素分析

2.3 胸腰椎骨折手術患者術中PI 發生的多因素分析

以胸腰椎骨折手術患者是否發生術中PI 作為因變量（1=發生，0=未發生），以單因素分析結果中差異有統計學意義（P＜0.05）的因素進行logistic 回歸分析（進行回歸方程的自變量賦值見表3）。結果顯示，術前血清Alb 水平、手術時間、術中使用的保護性材料、血管活性藥物是胸腰椎骨折手術患者術中發生PI 的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值

表4 胸腰椎骨折手術患者術中PI 發生的多因素分析

3 討論

3.1 俯臥位胸腰椎骨折手術患者術中PI 發生部位

脊柱外科俯臥位手術患者手術時間較長，而頭面部的皮膚脂肪較薄，對壓力耐受性較差，易出現皮膚損傷。本研究顯示，俯臥位胸腰椎骨折手術患者頭面部出現PI 的占比較高。因此，需重視對于俯臥位胸腰椎骨折手術患者的頭面部保護，可使用敷料、凝膠頭圈等降低頭面部PI 發生的風險。

3.2 術中使用的保護性材料對胸腰椎骨折手術患者術中PI 的影響

臨床上為了降低術中PI，會進行預防性皮膚管理。臨床研究已證實，術中保護性材料的使用可降低PI 的發生率[12-13]。本研究中觀察了臨床骨折手術中較為常用的保護性材料，包括硬質床面（上鋪普通床墊）、普通海綿/綿墊、聚氨酯凝膠體位墊/預防性敷料。

聚氨酯凝膠體位墊彈性好、透氣性佳、吸水性強，且聚氨酯凝膠體位墊是一種具有慢回彈力學性能的床墊，可促使壓力重新分布，可降低局部受壓力；同時聚氨酯凝膠體位墊具有防細菌滋生、防腐蝕、不導電和無刺激性的特點，能夠固定患者體位[14]。此外聚氨酯凝膠體因柔韌性強的特點，可通過應力松弛適應患者的生理曲線，均勻分散接觸部位的壓力，保護組織和循環的正常壓力環境；同時在姿勢維持環境中，提供柔和的支撐力，能較持久地保持術中體位穩定[15]。而受壓部位皮膚或預防性在骨突處皮膚使用醫用敷料（如水膠體敷料）被證實可降低術中PI 的發生[16]。主要是由于敷料可在皮膚表面上形成一層網狀的凝膠，提供一定的保護性環境，但部分皮膚保護用藥的價格相對昂貴，可增加患者的醫療負擔。普通海綿/綿墊可減少剪切力的影響，為受壓部位提供一個保護性環境，但是其結構疏松，回彈復位性差等缺點，在皮膚管理上的效果相對較差；支撐面可促進壓力再分布，其中床墊、床罩等是較為常用的物品，可減輕組織負荷、改善微環境，但因透氣性相對較差，可促使局部組織處于潮濕的環境中，削弱了皮膚的保護屏障功能[17]。因此，在預防術中PI，聚氨酯凝膠體位墊/預防性敷料的效果相對較好，但因各材料的價格有所差異，使用時還需根據患者具體情況而定。

3.3 其他因素對胸腰椎骨折手術患者術中PI 的影響

本研究結果顯示，術前血清Alb 低表達、手術時間長、使用血管活性藥物均可導致胸腰椎骨折手術患者術中PI 的發生。①血清Alb：血清Alb 低表達提示患者存在一定程度的營養障礙，而營養障礙，可出現皮下脂肪減少、肌肉萎縮等，患者術中組織一旦受壓，則骨隆突皮膚被擠壓，而該部位缺乏肌肉、脂肪保護，易導致壓瘡[12]。此外，Alb 低表達時，機體防御能力降低，還會降低血漿膠體滲透壓，使水分滲透至血管外，可導致機體營養不良性水腫，增加術中PI 的發生風險[18]。臨床共識也明確指出，PI 愈合中需注重營養，且臨床上將Alb 作為評估PI 的敏感指標之一[19-20]。②手術時間：臨床研究已經證實，手術時間越長，患者術中PI 發生率越高[21-22]。而對于胸腰椎骨折手術患者來說，術中患者多采用俯臥位進行手術，全部重量集中分布于骨隆突或肌肉、脂肪較薄的頰部、頜部、胸部、髂前上棘、膝關節等部位，當手術時間較長時，患者長時間處于被動的俯臥位，易導致PI[23]。③使用血管活性藥物：在圍手術期使用血管活性藥物，可使血管擴張，回心血量明顯減少，循環血流量減低，促使受壓部位血供減少，引起局部組織灌注不足[24]。另外，血管活性藥物可直接興奮α-受體，使外周血管收縮，從而增加回心血量，但同時也可導致外周組織、毛細血管的血流量降低，從而增加壓瘡的風險[25-27]。但是，目前關于血管活性藥物與術中PI 的臨床研究相對較少，該結果仍需大量的研究進行驗證。

綜上所述，術前血清Alb 水平、手術時間、術中使用的保護性材料、血管活性藥物可影響胸腰椎骨折手術患者發生術中PI，且術中使用聚氨酯凝膠體位墊/預防性敷料在預防術中PI 發生的效果最佳。