鼻咽癌放化療患者癌因性疲乏對健康相關生活質量影響的研究進展

彭云輝，吳垚光，繆樂瑤，趙飛宇，羅廣玉，李文英，張國棟*

（1.桂林醫學院附屬醫院放療科；2 桂林醫學院公共衛生學院，廣西桂林 541001）

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是我國一種高發的惡性腫瘤，由于治療效果不佳和預后效果較差，患者的生命質量嚴重下降[1]。癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）是由于放化療后，患者長期存在緊張和痛苦的心理，從而出現的一系列疲勞、不能集中注意力等癥狀，具有感覺明顯、持續時間長的特點，嚴重地影響了患者的日常活動。隨著科學技術的發展，我們已經能對癌癥引起的疼痛進行有效控制，但癌因性疲乏尚未有明確有效的治療手段或干預方法，這成為癌癥患者后期干預治療的突出問題[2]。當前，已有一些研究提出改善鼻咽癌患者的癌因性疲乏的干預措施，但是這些研究未針對癌因性疲乏產生的因素開展干預或治療，容易造成治標不治本的現象，給原本身心疲憊的患者增加更多負擔。因此，分析鼻咽癌患者放化療期間引起癌因性疲乏的相關因素，并針對性地加以干預和治療，顯得尤為重要。

一、鼻咽癌放化療患者的生活質量現狀

目前，癌癥的治療手段隨著科學技術的不斷發展也在不斷革新。當前，治療鼻咽癌的主要方法有放射治療、免疫治療、靶向治療、手術治療等。其中，放射治療被認為是治療鼻咽癌最有效的手段[3]。鼻咽癌根治放療的照射范圍較廣泛，且涉及頭頸部組織。這些軟組織在受到輻射后容易引起急性放射損傷，引起射性黏膜壞死、黏膜炎、口干、皮炎、疲勞和頸部皮膚纖維化等并發癥。據報道，大部分接受同步放化療的患者都會出現不同程度的呼吸道急性黏膜損傷[4]，主要臨床癥狀為早期黏膜充血、水腫。隨著放療治療的繼續進行，癥狀繼而發展為黏膜上皮脫落，可見滲出物形成的白膜甚至潰瘍，組織鏡下可見炎癥細胞浸潤。由于患者自覺口腔、咽喉疼痛，不肯或不敢進食，食欲降低，部分患者依靠腸外營養等，營養狀態較差。嚴重者出現全身癥狀及繼發感染和壞死性口腔潰瘍，患者的生活質量每況愈下[5]。頭頸部組織的晚期放射性損傷也是影響鼻咽癌患者放療后生活質量的重要因素，常規外照射后五年內，27%的患者可出現晚期損傷。晚期損傷甚至可高達37%，超過17%的患者達到三到四級損傷。由于頭頸部神經功能受到損傷，患者常出現視力減退、聽力下降、吞咽困難等癥狀，嚴重者還出現放射性腦壞死[6-7]。此外，放射治療不可避免地會使人體產生多種不良反應，如嚴重的胃腸道反應、骨髓抑制反應、毒性反應等[8]。放射治療給患者帶來的并發癥和不良反應嚴重影響了患者的生命健康，增加了患者的心理負擔。研究顯示，鼻咽癌放化療患者普遍存在焦慮、抑郁等心理問題[9]。

二、鼻咽癌放化療患者癌因性疲乏與生活質量相關性研究現狀

癌癥相關性疲勞以主觀持續的情緒、身體和認知疲勞感為特征，是鼻咽癌患者最常見的并發癥之一。患者往往由于腫瘤細胞擴增等引起的疾病或疼痛而感到身體疲乏，且癌癥患者治療疾病需要大額醫療費用，這些副作用和經濟負擔日積月累，促使患者出現身體、情感、認知等方面的疲乏。一項現狀調查研究結果發現，除了疾病本身以及治療有關的因素外，影響鼻咽癌患者生存質量的因素還涉及腫瘤的臨床分期和治療方式的選擇，以及患者的社會地位、文化、經濟水平等。此外，腫瘤惡性程度與癌性疲勞的發生具有相關性，腫瘤惡性程度較高的患者，其更容易出現癌性疲勞，加重治療所致的不良反應。此外，若患者在接受一段時間的化療后，治療效果不顯著，患者則容易喪失戰勝疾病的信心，并產生抑郁、焦慮等一系列消極情緒，影響治療的進度、持續性以及效果，甚至加重病情[10]。癌因性疲乏（CRF）引起的生活質量降低還與患者的一般資料、營養狀況、生理狀況、心理狀況、社會支持有緊密的聯系。

（一）鼻咽癌放化療患者一般資料與生活質量相關性研究現狀

研究顯示，患者的癌因性疲乏發生水平在不同性別的人群中存在差異。喬潔等人發現從患者誘導化療到放療結束，女性心理疲乏和精神疲乏的平均分和患者的疲乏總分均高于男性[11]。女性往往比男性考慮的細節更多，擔憂自身病情給家庭、工作等帶來的負擔，使得女性鼻咽癌患者在整個治療過程中會承受更大的心理壓力，更容易感到疲乏。但也有研究得出相反結論，如徐方蕾等人認為男性患者比女性患者更容易出現癌因性疲乏，且程度更重，這或許與男性的家庭責任和社會地位有關。男性作為一家之主，通常肩負著家庭主心骨的使命。在生病后，男性往往會擔心失去經濟來源，且擔心無法支付昂貴的醫藥費，這容易增加男性患者的心理負擔。如果男性患者這些心理壓力得不到有效的疏導，則容易產生癌因性疲乏。李杰紅認為相同嚴重程度的患者，在控制其他因素的條件下，患者的文化水平也與癌因性疲乏的發生存在關聯。李杰紅的研究結果顯示，小學及以下文化水平的患者，其癌因性疲乏的程度較中學水平的患者更低，而大專及以上文化水平的患者，其癌因性疲乏程度又低于中學文化水平的患者[12]。可能原因是文化水平越高的患者，其更注意自身的健康水平，會更加用心地搜集與自身健康相關的知識，在了解到病情的嚴重性后，容易引發癌因性疲乏。此外，患者的文化水平和社會地位與心理需求和生理壓力成正比，這些因素都容易導致癌因性疲乏的發生。還有研究顯示，家庭收入與職業均與癌因性疲乏的發生和嚴重程度有關。人均月收入低的患者，其心理疲乏更為嚴重[13]，在職患者的疲乏程度低于非在職患者[14]，醫務人員患者的疲乏程度較非醫務人員患者低。

（二）鼻咽癌放化療患者實驗室檢查指標與生活質量相關性研究現狀

目前，臨床主要是利用精神興奮劑為主的藥物干預進行癌因性疲乏的對癥治療，但多數此類藥物目前仍處于研究階段，加之癌癥患者本就處于放化療期間，身體機能水平均下降，藥物劑量和毒副反應難以掌控。有研究發現，癌因性疲乏的產生與患者下丘腦－垂體－腎上腺素軸功能失調和促炎細胞因子水平異常等密切相關[15]。也有研究發現腫瘤患者的治療效果和生活質量與患者炎癥性或抗炎的細胞因子等指標有關。有研究顯示[16]，放射治療中血漿TGF-β水平高的鼻咽癌患者有著更嚴重的黏膜反應，初步說明細胞因子的動態變化可能與鼻咽癌放療中急性組織損傷和反應相關。考慮到鼻咽癌相關實驗室指標的變化與病程和疾病嚴重程度相關，而與癌因性疲乏相關的研究仍較少，我們仍需進一步進行研究。

（三）鼻咽癌放化療患者營養狀況與生活質量相關性研究現狀

研究發現，鼻咽癌患者的營養狀況與癌因性疲乏存在一定的關聯，如低體重、低體重指數、低血紅蛋白水平的鼻咽癌患者經輔助放療后，更容易出現疲乏[17]。因此，改善患者的營養狀況可能是緩解鼻咽癌患者癌因性疲乏和提高生活質量的有效手段。雖然近年來許多研究開始關注患者營養狀況與癌因性疲乏的關系，但鼻咽癌放化療患者癌因性疲乏與營養狀況及膳食因素關系的研究仍有限，且樣本量較少。當前的證據僅表明癌因性疲乏與腫瘤患者的營養狀況有關，營養狀況越好，癌因性疲乏發生概率越低，程度越輕。

癌癥也會導致患者營養不良。研究發現，57%的鼻咽癌患者在放化療治療前已出現體重減輕的現象。與正常人相比，鼻咽癌患者平均丟失體重6.5kg。放療劑量的增加影響了患者的營養水平，當放療劑量大于40Gy時，營養不良的發生率可高達86.7%。放療存在最明顯的缺陷就是在殺傷腫瘤細胞的同時，也會殺傷機體的正常器官和組織，從而導致機體其他器官組織出現急性毒副反應，比如口干、味覺改變、口腔黏膜炎、咽喉炎、食管炎等，引起患者吞咽困難和食欲下降，甚至引起患者出現嘔吐和腹瀉，并最終導致患者出現普遍的營養不良。在接受同步放化療治療期間，92.3%的鼻咽癌患者出現了不同程度的胃腸道反應[18]。放療引起的營養不良進一步降低了患者的生存質量。鼻咽癌放化療患者普遍因進食不佳影響心情，產生焦慮、抑郁等心理癥狀，對堅持治療持懷疑態度，從而產生癌因性疲乏，進入惡性循環，嚴重影響患者的生活質量。

（四）鼻咽癌放化療患者生理、心理狀態與生活質量相關性研究現狀

癌癥患者常會感受到疼痛，且疼痛隨著病情的加重而加重。劇烈的疼痛引起患者精神狀態不佳、注意力難以集中、睡眠質量差，這些都會導致疲乏的加重，并形成惡性循環。放射治療帶來的其他副作用與癌因性疲乏同時發生，兩者協同作用，具體表現為鼻咽癌患者因放射治療改變身體健康、外形，從而產生癌因性疲乏，而癌因性疲乏又反過來影響患者的日常生活[19]。

近年來，癌癥患者有較好的心理素質能夠幫助患者緩解疾病應激事件所帶來的沖擊，減輕患者的心理壓力，從而提高癌癥患者的生活質量[20]。疲乏與鼻咽癌患者的焦慮抑郁存在顯著的正相關關系，即在接受放化療后，患者的疲乏感覺越嚴重，則焦慮抑郁也更嚴重[21]。研究顯示，在治療期間，醫護人員對患者進行適當的心理干預，可改善患者的疲乏情況，從而顯著提高患者的生存質量[22]。張月等人[23]的研究結果顯示，在化療期間，醫護人員對患者的認知、行為等進行干預后，患者的生存質量會得到提高。此外，葉云婕等人[24]發現暢通醫護人員與患者的溝通渠道、積極為患者提供相關疾病知識和信息支持，有助于提高鼻咽癌患者的治療效果，從而緩解癌因性疲乏。

（五）鼻咽癌放化療患者社會支持與生活質量相關性研究現狀

社會支持對提高患者的生活質量具有重要作用。研究結果顯示，患者的身心健康與良好的社會支持有助于維持鼻咽癌放化療患者的身心健康[25]。此外，楊艷杰等人[26]對住院的癌癥患者進行了調查，發現社會支持能夠從某種程度上改變患者的行為和情緒，提高治療的依從性，對改善鼻咽癌患者的癌因性疲乏、提高生存質量具有促進作用。癌癥患者得到的支持越多，其生存質量就越好。研究表明，社會支持對腫瘤化療患者的疲乏程度有顯著影響[27]。但鼻咽癌患者中，癌因性疲乏、社會支持和生存質量三者之間的相關性仍需我們進一步探討。

（六）鼻咽癌放化療患者生活質量與生活質量相關性研究現狀

隨著醫療技術的不斷發展，癌癥患者的生存率不斷提高，生存期延長，如何提高癌癥患者的后續生活質量是社會、研究者和患者極其關注的問題。生活質量與疲乏之間的關系仍不清晰。有研究[28]認為生活質量與疲乏之間的關系不明顯，但也有研究結果表明，較差的生活質量會加重患者的疲乏[29]。

化療常帶來惡心、嘔吐等胃腸道反應，這些副作用均加重了患者的疲乏。在放療過程中，疲乏與惡心、嘔吐呈正相關，惡心、嘔吐越嚴重，患者的疲乏越嚴重。研究表明[30]，在放療過程中，由于放療射線具有先穿過正常的組織，再到達靶病區的特性，可能會引起患者正常組織的不良反應，如惡心、嘔吐、張口困難、口腔潰瘍、咽喉疼痛、放射性皮炎，甚至導致患者疼痛難忍。疲乏與疼痛呈正相關，疼痛越嚴重，患者的疲乏越嚴重。除以上因素之外，睡眠質量、放化療的其他不良反應對患者的疲乏的影響仍值得我們進行進一步研究。

三、研究的不足與展望

當前，我國鼻咽癌發病率高于世界平均水平，由此帶來的CRF問題也不容忽視。盡管CRF已經得到了較多學者的關注，但是影響鼻咽癌患者放化療期間CRF發生與嚴重程度相關因素的研究還不夠深入，我們仍需對具體的定量關系進行進一步探討和研究。目前，國內外尚未發現鼻咽癌患者放化療期間CRF的發生規律，護士的干預措施尚不能及時有效地減輕患者的疲乏。因此，相關學者應該積極開展多中心、大樣本縱向研究，早日發現鼻咽癌患者放化療期間CRF發生的規律，識別影響鼻咽癌患者放化療期間CRF的相關因素，從而為患者制訂有效的護理措施，減輕患者的疲乏，提高患者的生活質量。