1型糖尿病青少年飲食行為紊亂研究進展

魏振港，李 蘇，劉其蘭，黃仕明，宋 佳，王曉華

1.遵義醫科大學附屬醫院（護理部），貴州 563000；2.遵義醫科大學醫學信息工程學院

1 型糖尿病（T1DM）是一種以胰島素缺乏為特征的慢性自身免疫性疾病，也是青少年常見的慢性病之一，需長期依賴外源性胰島素治療及終身進行疾病管理[1]。目前，T1DM 全球發病率以每年3%～4%的速度增長[2]，數據顯示，全世界有超過120 萬例青少年患有T1DM，我國近年發病率為2/10 萬～5/10 萬[3]。國內外臨床指南中均指出，保持規律及健康的飲食習慣是預防和控制糖尿病的先決條件[4-5]。然而，T1DM 病人因為控制血糖的需要，必須長期關注營養標簽、計量食物、記錄飲食，導致該類人群發生飲食紊亂等問題的風險隨之增加[6-8]。 飲食行為紊亂（disordered eating behaviors，DEB）現已成為青少年T1DM 常見的心理健康問題，且患病率明顯高于非糖尿病病人[9]。研究表明，與相同年齡、性別的正常人群相比，T1DM青少年飲食紊亂的患病率增加了2～3 倍[10]。飲食行為紊亂早期雖無明顯癥狀和體征，但常會增加T1DM 人群酮癥酸中毒、神經病變、視網膜病變等各種急慢性并發癥和死亡的風險，甚至使其產生焦慮、抑郁等心理問題[11-12]。目前，國外研究報告中飲食行為紊亂患病率存在較大差異，影響因素及評測工具不統一[13]；國內相關研究多聚焦于兒童、青少年等正常人群飲食行為的相關綜述[14-15]。因此，本研究對TIDM 青少年飲食行為紊亂研究現狀、測量工具、影響因素等進行系統闡述，以期為其進行有效預防和及時干預提供理論依據。

1 T1DM 青少年飲食行為紊亂相關概念

2000 年，美國精神病學協會在《精神障礙診斷與統計手冊第4 版》（DSM-Ⅳ）中提出全飲食紊亂綜合征（full-syndrome eating disorders，FSED）概念，將FSED分為3 種類別，即神經性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和非特異性飲 食 紊 亂（eating disorders not otherwise specified，ED-NOS）[16]；2008 年 美 國 糖 尿 病 協 會(American Diabetes Association，ADA)專家組推薦的專有名詞為ED-T1DM，用于T1DM 飲食紊亂[17]。有學者將飲食行為紊亂定義為各種不健康的體重管理行為，通常表現為過度限制飲食和減重，或周期性的暴飲暴食，同時在進食后常伴有補償性行為，即通過嘔吐、濫用瀉藥等清除食物和熱量[18]。而在T1DM 青少年中，典型的補償性行為則表現為故意遺漏或減少胰島素注射劑量和次數[18]；前期飲食行為紊亂癥狀較為隱匿，一旦超過DSM 診斷飲食紊亂閾值即可發展為臨床飲食失調。飲食失調是一種嚴重的精神心理疾病，其導致的死亡率和自殺率在同類疾病中占據較高比重[19]。

2 T1DM 青少年飲食行為紊亂發生現狀

研究發現，飲食行為紊亂在T1DM 青少年中非常普遍，但其患病率在個體研究中差異較大，可能是由于評估測量方法不同引起，其患病率為21.2%～40.0%[20-21]。在青少年和30 歲以下的年輕女性中尤其高發，而10～14 歲的青少年中有16%報告存在飲食行為紊亂，同時在飲食行為紊亂的病人中，大約2/3 是女性，無論哪種類型的糖尿病，飲食行為紊亂病人血糖自我監測頻率均較低[21]。可見飲食行為紊亂高發病率可能與T1DM 病人生活方式管理的需要有關，同時糖尿病飲食管理中需要考慮食物的選擇和計算糖類總量，這可能會過度強調食物攝入，從而導致飲食模式失調。此外，T1DM 青少年可能存在一種獨特的飲食紊亂行為，即通過省略或減少胰島素用量清除機體熱量，這會導致機體糖尿增多，并降低糖原、蛋白質等物質的吸收，同時減少脂肪的合成和儲存，以限制體重增加，但也會導致機體代謝紊亂，增加T1DM 長期微血管并發癥的風險[22]。

3 T1DM 青少年飲食行為紊亂的測量工具

3.1 糖尿病飲食問題調查修訂版量表（Diabetes Eating Problem Survey-Revised，DEPS-R）

該量表是Markowitz 等[23]于2010 年在原DEPS 基礎上修訂而來，刪減了原量表中效度較低和重復的5個條目，共16 個條目，采用Likert 6 級評分法，“從不”計0 分，“總是”計5 分，并通過對所有條目的總和進行計分，總分為0～80 分，分數越高提示飲食紊亂行為越明顯，總分≥20 分被認為存在飲食紊亂風險，臨床中病人可在10 min 內完成量表填寫，DEPS-R 的Cronbach's α 系數為0.86，被作為T1DM 飲食紊亂的特異性篩查工具。目前，該量表在巴西[21]、加拿大[24]、意大利[25]、西班牙[26]等多個國家廣泛應用，國內學者在2021年對其進行漢化，中文版DEPS-R 在T1DM 青少年和成年病人中的Cronbach's α 系數分別為0.85 和0.78[27]，證明了DEPS-R 可作為篩查我國T1DM 青少年和成人飲食紊亂的有效、可靠工具。

3.2 飲食紊亂檢查問卷（Eating Disorders Examination-Questionnaire，EDE-Q）

EDE-Q 是 由Fairburn 等[28]于1994 年 根 據 進 食 障礙檢查問卷(Eating Disorder Examination，EDE)改編而來，是由28 個條目組成的自我評估報告問卷，評估內容包括4 個方面，分別是進食紊亂的核心心理癥狀、與其相關的進食態度、行為、進食紊亂行為的出現頻率，采用Likert 7 級評分法，0 分表示1 d 都沒有或一點也不，6 分表示每天或顯著，評估過去28 d 內量表分數加和平均后的總得分情況，分數越高，說明飲食紊亂程度越高，衡量飲食紊亂癥狀的嚴重程度以及作為進食紊亂的初步篩查工具。有研究使用葡萄牙語版EDE-Q對18～30 歲T1DM 病人做出了信度驗證，得出總問卷Cronbach's α 系數為0.95[29]。針對該問卷缺乏人群特異性等問題，D'Emden 等[30]在其基礎上添加了關于胰島素濫用以控制體重等問題的條目，形成青少年版飲食紊亂檢查問卷（Youth Eating Disorders Examination-Questionnaire，YEDE-Q），YEDE-Q 顯示出良好的內部一致性，其Cronbach's α 系數為0.780。

3.3 進食障礙調查-3 綜合風險量表（Eating Disorders Inventory-3 Risk Composite，EDI-3RC）

早期版本的進食障礙調查量表（EDI）在西方國家使用較為廣泛，2005 年被我國陳薇等[31]進行評測與修訂，其Cronbach's α 系數為0.68～0.87，在國外已應用于T1DM 青少年中，但其尚未專門針對該人群進行信效度驗證[32-33]。EDI-3RC 包括追求苗條、體形不滿和貪食癥3 個子量表，共25 個條目，采用Likert 6 級評分法，“從 不”計1 分，“總 是”計6 分，填 寫 大 約 需 要5 min完成，該量表Cronbach's α 系數為0.94。一項橫斷面調查使用EDI-3RC 以及其他相關工具對18～25 歲T1DM 青少年進行社會心理篩查，發現12.7%的人存在飲食障礙風險，35.8% 的人飲食行為受到干擾，38.7%的人對至少1 種代償性行為（如減少或省略胰島素、暴飲暴食或強迫運動）表示肯定[34]。EDI-3RC 與YEDE-Q 在T1DM 青少年人群中都得到了初步驗證，前者在臨床篩查中更加便捷，且耗時較短，而后者提供了有關進食行為紊亂的干擾類型及行為發生頻率評估的相關條目。

3.4 SCOFF 修訂版問卷（Sick，Control，One Stone，Fat，Food Questionnaire，mSCOFF）

最初的SCOFF 問卷是一種包含5 個問題的飲食紊亂篩查工具，由Morgan 等[35]針對神經性厭食癥和神經性貪食癥的核心特征編制而成。2014 年，Zuijdwijk等[36]將可能受糖尿病管理影響的飲食問題替換為關于胰島素限制的問題，即將SCOFF 中最后一個問題“你認為食物在你的生活中占據主導地位嗎”替換為“相比以前，你是否減少了胰島素注射劑量”，由此形成mSCOFF，其計分方式與原問卷相同，回答“是”計1分，≥2 分認為存在飲食紊亂的風險。mSCOFF 問卷可以用于病人在普通門診就診期間的快速篩查，同時該工具在T1DM 青少年女性中篩查飲食失調風險顯示出巨大的潛力，但仍需要根據臨床中基于訪談式的金標準進行驗證[37]。

3.5 早期飲食紊亂癥狀篩查（Screen for Early Eating Disorder Signs，SEEDS)

Powers 等[38]認為識別糖尿病病人進食紊亂發生的前兆比測量進食紊亂行為的存在更具有價值。因此，該團隊于2016 年開發并驗證了基于T1DM 病人早期進食紊亂癥狀的篩查工具，即SEEDS 問卷，由身體形象（6 個條目）、情感（7 個條目）、生活質量（7 個條目）3 部分組成，共20 個條目，填寫2～5 min 即可完成，采用 Likert 7 級評分法，總分為20～140 分，≤68 分為低風險，69～84 分為中度風險，≥85 分為高風險。SEEDS 問卷Cronbach's α 系數為0.95，身體形象Cronbach's α 系數為0.92，情感Cronbach's α 系數為0.90，生活質量Cronbach's α 系數為0.90。

目前，T1DM 病人常用的一般飲食紊亂問卷（DEPS-R、SCOFF 以及其修訂版mSCOFF 問卷）盡管具有較高的信效度，但都存在一些共同的暗示性問題，如暗示減肥、使用瀉藥、胰島素遺漏等相關問題的條目，而SEEDS 則避開了這些問題，可用于T1DM 青少年早期飲食紊亂癥狀無暗示性篩查工具。

4 T1DM 青少年飲食行為紊亂的影響因素

4.1 個體因素

性別與T1DM 病人飲食行為紊亂的發生顯著相關，研究表明，患有T1DM 的年輕女性發生飲食紊亂的風險是其非糖尿病同齡人的2 倍，并且在患有T1DM 的15～30 歲青少年女性中，飲食行為紊亂的患病率高達31%～40%[22]。T1DM 女性比男性表現出更多的身體形象不滿意，客觀化理論認為，西方文化中的女性經常被客觀化，她們的身體被他人用作評估個人價值的一種方式，通過社會化，女性內化了一種觀念，即她們的自我價值很大程度上取決于他人的看法[39]，這反過來又會導致她們不斷地將自己的身體形象與他人進行比較，同時胰島素遺漏作為一種獨特的T1DM病人特異性補償行為被認為是發生飲食行為紊亂的潛在危險因素[40]。因此，青少年女性更容易采取節食、禁食等不良飲食行為替代因胰島素治療而導致不佳的外貌形象。此外，研究證明，體質指數（BMI）[27,41]、血糖監測頻率[9,20]等因素與飲食行為紊亂的發生也存在一定關聯，但由于各測量工具之間的差異以及對飲食行為紊亂定義的不明確性，諸多因素與飲食行為紊亂之間的相關性還需進一步驗證。

4.2 家庭因素

家庭飲食環境和糖尿病特有的家庭沖突可能是T1DM 青少年飲食紊亂風險的重要因素[42]。父母定期培養T1DM 青少年健康飲食習慣，如飲食健康教育、家庭膳食的優先順序，對于降低飲食行為紊亂發生風險具有重要意義[42]，這與一項在普通人群中進行的研究結果[43]一致。此外，與正常青少年人群相比，T1DM青少年經歷了更大的家庭沖突，這可能因為家長過度焦慮和干預，使之在糖尿病管理中親子關系產生一定壓力，進而影響其治療依從性及血糖控制情況。因此，建議父母配合老師及時識別早期征兆，并與醫生和教育師溝通，必要時咨詢心理治療師。

4.3 社會心理因素

焦慮、抑郁等負面情緒可促進飲食行為紊亂的發生，Apergi 等[44]對100 例 診 斷T1DM 超 過1 年 的 門 診 病人和35 例持續接受胰島素輸注泵治療者采用希臘版DEPS-R 問卷和貝克抑郁量表（BDI-Ⅱ）進行調查，發現存在重度抑郁風險的人群占比達到26%，40%的病人DEPS-R 得分高于20 分，而存在飲食行為紊亂同時合并重度抑郁者也不在少數。Olmsted 等[45]對101 例T1DM 青少年進行了為期5 年的隨訪，并評估了與飲食行為紊亂發展相關的因素，發現對體重/體型的擔憂越多，自尊越低，抑郁癥狀越明顯，預示著飲食行為紊亂的發生。研究指出，目前越來越多的手機應用程序被開發出來以解決包括飲食失調等的心理健康問題，但缺乏公開的基于證據的數字化干預措施[46]。未來建議對T1DM 青少年進行定期心理健康篩查，并探索早期個性化干預手段。

4.4 疾病因素

糖化血紅蛋白（HbA1c）被認為是與T1DM 飲食行為紊亂相關的因素，但由于樣本量或人群不同，國內外研究存在一定差異。Peveler 等[6]報告顯示，存在飲食紊亂的T1DM 病人基線HbA1c 值高于正常人群，但8～12 年隨訪發現HbA1c 與飲食行為紊亂狀態無關。表明在某些情況下，紊亂的飲食行為可能會在青春期后恢復正常。然而，有研究指出，女性飲食紊亂癥狀和抑郁癥狀的嚴重程度均與HbA1c 無關，但HbA1c 會隨男性抑郁癥狀的嚴重程度而增加[12]。國內研究發現，青少年HbA1c 水平與飲食行為紊亂存在關聯[27]。

5 T1DM 青少年飲食行為紊亂的治療

T1DM 青少年合并飲食紊亂應盡早接受適當治療，以降低發病率和死亡率，但目前對T1DM 青少年飲食紊亂的心理治療研究很少，最有效的治療方式尚待建立[47]。目前，常用的門診治療方式包括認知行為療法、心理咨詢教育和家庭治療，盡管有少數研究報告了其在減少飲食紊亂癥狀和胰島素限制行為等方面的一些療效，但在改善血糖控制方面效果不佳[48]。常規住院治療雖優于多模式門診治療，但僅適用于少數人群。應制定強化干預措施，同時強調進行自我管理教育，鼓勵青少年參與糖尿病管理。

6 小結與展望

綜上所述，T1DM 青少年飲食行為紊亂是一個涉及多學科的綜合性疾病，不同于一般的飲食失調癥病人，涉及飲食行為、血糖水平、胰島素使用、體重以及相互之間的關系，其患病率較高，并且受個體、社會和家庭等多方面因素影響，目前尚缺乏統一的標準調查工具，其早期干預和各個階段的治療都需要跨學科的綜合方案，單純強調糖尿病教育效果不佳。鑒于飲食紊亂癥可能對T1DM 青少年健康造成嚴重的、不可逆的損害，預防、篩查和早期干預顯得尤為重要。由于飲食紊亂癥的發生和發展較慢，從出現早期征兆到最終達到臨床診斷標準往往需要經過較長時間，為及時篩查和早期干預創造了機會。因此，應建立包含內分泌科醫師、糖尿病教育者、營養師以及心理咨詢師等在內的多學科醫療團隊，從飲食管理、家庭教育、心理治療等多方面為其提供支持，同時應協助學校、家庭、醫院等制定相關的預防策略，選擇合適的測量工具，完善早期篩查管理機制，制定科學、有效的干預手段和措施。