人工關節置換與內固定治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折的效果對比

吳玉宇

（臺山市人民醫院骨一科，廣東 臺山 529200）

骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric femoral fracture，IFF）屬于臨床上常見且特殊的骨折類型。股骨粗隆間骨折可以造成劇烈疼痛，活動受限，關節失衡。有研究指出，由于多數股骨粗隆間骨折都是在骨質疏松造成骨密度與骨強度降低的基礎上發生的，因此股骨粗隆間骨折好發于老年群體[1.2]。因為股骨粗隆間骨折的痛苦程度較高，同時會顯著影響患者的活動能力以及生命體征，一般需及時治療（一般建議患者實施手術治療）[3]。目前臨床上針對老年骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折一般建議實施股骨近端防旋髓內釘固定術（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）或人工髖關節置換術（Total hip replacement,THR）[4]。關于兩種手術的效果目前臨床上存在較大的爭議，一般認為PFNA 的固定效果一般，存在再骨折風險，固定物容易松動，而THR 則存在創傷大、恢復緩慢、破壞股骨距、應激顯著等問題[5]。本文對2020 年1 月至2022 年6 月期間于臺山市人民醫院就診的80 例骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折患者進行研究，旨在比較PFNA 與THR 治療骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本選取2020 年1 月至2022 年6 月期間于臺山市人民醫院就診的80 例骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折患者，隨機均分為對照組與觀察組。觀察組：男16 例，女24 例；年齡61 ～82 歲，均值（70.31±3.88）歲。對照組：男17 例，女23 例；年齡60 ～84 歲，均值（70.81±4.06）歲。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，可進行對比。入組患者均對本研究內容完全知情，且已簽署同意書，研究已通過倫理委員會審批。納入標準：（1）符合骨質疏松診斷標準，且經X 線掃描診斷確診為股骨粗隆間骨折（分型為不穩定型）；（2）簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分＞27 分；（3）符合手術適應證。排除標準：（1）合并有嚴重營養不良、嚴重貧血、凝血/ 造血疾病或功能障礙；（2）存在嚴重感染或接受維持性透析等置管支持治療；（3）術前評估顯示存在譫妄及其他意識障礙發生風險過高的情況。

1.2 方法

對照組患者實施THR，方法是：常規宣教檢查后，對患者實施術前X 線/CT 三維重建，以精確定位骨折。依據患者的股骨數據建立模型，準備假體。手術采用標準麻醉方案，協助患者擺放側臥體位，沿關節外側做一個13 cm 左右的長切口，逐層分離皮膚與皮下組織，鈍性分離臀大肌。在關節囊充分暴露后，將其沿縱向切開，對髖關節進行外旋處理，充分暴露股骨粗隆，清除骨折塊。于小粗隆上1 cm 截骨，取出股骨頭，切除髖臼周圍軟組織與關節囊。良好復位后，使用鋼絲固定相關股骨，隨后進行擴髓處理，并安置假體模型。基于X 線照射調整假體位置，保證模型適應性。向股骨髓腔內注入骨水泥，安裝假體配套裝置，確認無誤后放置引流管，縫合關節囊，逐層縫合切口。術后予以常規抗感染治療。觀察組患者實施PFNA，方法是：常規宣教檢查后，對患者實施術前X 線/CT 三維重建，以精確定位骨折。依據患者的股骨數據建立模型，選擇與患者股骨粗隆高度匹配的東亞人種PFNA 固定鋼板為固定材料。手術采用標準麻醉方案，協助患者擺放側臥體位。在患者骨折側股骨大粗隆頂點外側做一個6 cm 左右的縱向切口，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大粗隆頂點。對骨膜進行切開，行牽拉處理。檢查骨折部位，清除碎屑，并行常規復位。在需要進釘處開口，使用空心鉆行擴開處理，完成后將主釘釘入。安裝PFNA 固定鋼板，基于X 線對其進行定位固定。將導針置于內部，將相關螺旋刀片擰入，最終安裝好遠端鎖定釘。對手術部位予以觀察，確認無誤后對相關部位予以縫合。依據骨折情況決定是否留置引流管，術后予以常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的恢復情況，指標包括Harris 評分和骨密度。對比兩組患者的炎癥因子水平與疼痛癥狀。炎癥因子包括白介素.6（IL.6）、白介素.8（IL.8）、TNF.α 等。疼痛癥狀使用視覺疼痛模擬量表（VAS）評價。比較兩組患者的術后并發癥發生率，包括感染、深靜脈血栓、固定物（植入物）松動、髕內翻、基礎疾病惡化。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 21.0 軟件中進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的恢復情況

在術前，兩組患者的Harris 評分、骨密度相比，P ＞0.05。在術后1 個月、術后3 個月，觀察組患者的Harris 評分與骨密度均低于對照組，P ＜0.05。在術后6 個月、術后12 個月，觀察組患者的Harris 評分與骨密度均高于對照組，P ＜0.05。見表1。

表1 對比兩組患者的恢復情況（±s）

表1 對比兩組患者的恢復情況（±s）

注：a 與術前相比，P ＜0.05；b 與對照組相比，P ＜0.05。

組別 項目 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月觀察組 Harris 評分（分）31.45±4.31 65.14±5.71ab 74.31±6.31ab 86.41±7.65ab 93.31±5.23ab對照組 31.35±5.21 68.36±5.13a 79.87±6.25a 82.36±7.34a 88.42±5.34a觀察組 骨密度（g/cm2） 0.54±0.15 0.74±0.13ab 0.85±0.13ab 1.14±0.21ab 1.16±0.27ab對照組 0.55±0.14 0.80±0.12a 0.90±0.14a 0.99±0.17a 1.05±0.31a

2.2 對比兩組患者的手術應激表達情況

在 術 前， 兩 組 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水平、VAS 評分相比，P ＞0.05。在術后2 周，觀 察 組 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水 平、VAS 評分均低于對照組，P ＜0.05。見表2。

表2 對比兩組患者的手術應激表達情況（±s）

表2 對比兩組患者的手術應激表達情況（±s）

注：a 與術前相比，P ＜0.05 ；b 與對照組相比，P ＜0.05。

組別 時間 IL.6（ng/L） IL.8（ng/L） TNF.α（ng/L） CRP（mg/L） VAS 評分（分）觀察組 術前 115.31±15.58 96.48±7.56 44.56±9.27 262.36±22.48 6.44±1.35對照組 116.48±16.21 96.78±8.31 45.31±9.68 258.67±25.63 6.37±1.48觀察組 術后2 周 48.35±6.53ab 36.31±4.58ab 20.13±2.76ab 89.67±14.32ab 1.69±0.67ab對照組 67.45±5.14a 49.65±4.27a 30.48±4.26a 155.78±22.76a 2.56±1.03a

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，P ＜0.05。見表3。

3 討論

絕大多數的骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折患者為老年人，患者的手術耐受性較差，術后恢復緩慢，營養狀況較差，死亡率較高[6]。積極優化股骨粗隆間骨折手術治療方案，提升治療效果，降低手術風險具有重要意義。近些年，人工關節置換手術與內固定手術技術均取得了一定的進步[7]。PFNA 對手術步驟進行了優化，其使用高度符合東亞人種特點的PFNA 固定板材，在極大程度上減少了髕內翻、固定物松動等問題，再加上術后藥物促骨骼發育等輔助治療，其再骨折風險高等問題也得到解決。而THR 的發展則較為一般，僅僅是對手術步驟進行了優化，減少了髓腔損傷[8]。近年來，有大量文獻證實了PFNA 的手術創傷性顯著低于THR，且PFNA 在手術3 個月后的恢復效果要優于THR。本研究結果顯示，在術前，兩組患者的Harris 評分、骨密度相比，P ＞0.05。在術后1 個月、術后3 個月，觀察組患者的Harris 評分與骨密度均低于對照組，P ＜0.05。在術后6 個月、術后12 個月，觀察組患者的Harris 評分與骨密度均高于對照組，P ＜0.05。這與既往研究相符[9]。同時因為PFNA 置入材料對于周圍組織的刺激性較小，患者在骨愈合后可盡早進行鍛煉，再加上符合東亞人種特點的PFNA 固定板材可顯著減輕對周圍組織的刺激，患者術后的固定效果以及恢復速度往往更好[10]。而THR 則會因關節替換引發的排異應激而出現明顯的炎癥反應，再加上植入物引發的長期疼痛，患者往往無法進行良好的早期鍛煉，故術后恢復緩慢。本研究結果顯示，觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，P ＜0.05。這可能是因為，PFNA 固定板材對于周圍組織的刺激性較小，使得術后持續應激反應顯著減輕，從而減少了術后并發癥的發生。

綜上所述，相較于人工關節置換，骨質疏松性不穩定股骨粗隆間骨折實施內固定治療的創傷性較小，患者術后并發癥較少，更易獲得良好的恢復效果。