改良B.lynch縫合術對兇險性前置胎盤患者出血量及AMH、E2、LH、FSH水平的影響

李 穎

（單縣中心醫院產科，山東 菏澤 274300）

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產、子宮肌瘤剔除術等宮腔手術史，此次妊娠時胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段，胎盤下緣到達或覆蓋宮頸內口，易在子宮瘢痕部位并發胎盤植入，主要表現為妊娠晚期陰道出血，其也是產后出血的重要原因[1]。剖宮產為該病的主要終止妊娠方式，但術中、術后易并發子宮出血，需迅速止血，以保證患者生命安全。在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產手術中，常規的止血方式為子宮紗條填塞術，通過紗條壓迫止血，以控制子宮內膜血竇活動性出血癥狀，但其會影響子宮收縮能力，且止血效果相對有限[2]。B.lynch 縫合術是指通過縫合線對子宮加壓縫合的治療方式促進子宮收縮、壓迫止血，以快速阻斷子宮出血過程，減少出血量。但此種方式對子宮牽拉明顯，可能會造成子宮內膜、卵巢功能損傷，影響患者預后[3]。本次研究選取單縣中心醫院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96例兇險性前置胎盤患者（均接受剖宮產手術）為研究對象，探究改良B.lynch 縫合術對兇險性前置胎盤患者出血量及抗苗勒激素（AMH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取單縣中心醫院2021 年1 月至2022 年10 月期間接診的96 例兇險性前置胎盤患者（均接受剖宮產手術）為研究對象，將其隨機分為A 組、B 組，各48 例。A 組：年齡23 ～39 歲，平均（29.34±3.18）歲；孕周38 ～41 周，平均（39.52±1.15）周。B組：年齡24 ～40 歲，平均（30.12±3.56）歲；孕周38 ～42 周，平均（39.41±0.96）周。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合兇險性前置胎盤診斷標準[4]，且經影像學檢查確診；（2）年齡≤40 歲；（3）產前卵巢功能正常；（4）治療依從性良好；（5）可耐受剖宮產手術；（6）知情同意參與研究。排除標準：（1）存在心肝腎等器官的功能衰竭；（2）多胎妊娠；（3）子宮下段破裂、不完整；（4）合并惡性腫瘤；（5）合并中重度貧血、血小板減少等疾病；（6）存在胎盤殘留；（7）存在凝血功能障礙。

1.3 方法

A 組、B 組術中止血治療時分別采用子宮紗條填塞術、改良B.lynch 縫合術。進行子宮紗條填塞術的方法是：握住患者宮底，將卵圓鉗經子宮切口置入宮底，在宮底逐層添加紗條，直至填滿宮腔至切口；另取紗布從宮頸內口送入陰道，從下向上填充，填滿后縫合子宮。術后觀察30 min，術后1 ～2 d 于手術室取出紗條。進行改良B.lycnh 縫合術的方法是：將患者的子宮經手術切口拖出腹腔，清理宮腔內積血，縱向擠壓子宮以控制出血。出血基本控制后，用大圓針經子宮切口右側下緣進針，經宮腔切口上緣2 ～3 cm處出針，在子宮體表面拉緊縫合線。在距離宮角3～4 cm的位置經宮底將縫線縱向繞向子宮后壁，縫線在前壁出針位置進入到宮腔后，在水平左側位置的子宮后壁穿出，繞回宮底到子宮前壁下段子宮切口上2 ～3 cm位置進針，于切口下段平行左側進針位置出針，予表面橫行兩線端打結。用手加壓宮體，檢查子宮止血情況，確認無異常后將子宮放回腹腔，并縫合子宮切口。觀察10 ～12 min，待患者生命體征穩定后關閉腹腔。兩組術后均進行常規抗感染治療。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組的治療效果：①顯效：出血停止，未發生產后出血；②有效：出血量明顯減少，未發生產后出血；③無效：出血現象無明顯變化，出現產后出血或摘除子宮。總有效率=（顯效例數+ 有效例數）/總例數×100%。（2）比較兩組術中、術后2 h、術后3 ～24 h 的出血量（以容積法計算）及輸血情況。（3）比較兩組術前、術后1 周的卵巢功能，指標包括抗苗勒激素（AMH）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）；采集患者術前、術后1 周的空腹靜脈血，離心（3500 r/min，離心10 min，離心半徑為10 cm）取上清，上述指標均以酶聯免疫吸附法檢驗，試劑盒均購自上海酶聯生物。（4）比較兩組的并發癥發生率，包括切口感染、宮腔粘連、產褥期感染、子宮復舊不良。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 27.0 處理數據，計量資料、計數資料分別采用t 檢驗、χ2 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

B 組的治療總有效率較A 組高（93.75% vs 79.17%），P ＜0.05。見表1。

2.2 出血及輸血情況

B 組術中、術后2 h、術后3 ～24 h 的出血量均較A 組少，P ＜0.05；B 組的輸血量較A 組少，P ＜0.05。見表2。

表2 出血及輸血情況（mL，±s）

表2 出血及輸血情況（mL，±s）

組別 例數 出血量 輸血量術中 術后2 h 術后3 ～24 h A 組 48 1134.20±195.43 956.41±152.27 275.28±58.49 784.16±84.31 B 組 48 1057.64±186.48 813.35±138.46 148.66±35.70 613.44±71.60 t 值 2.014 4.816 12.802 10.693 P 值 0.047 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 卵巢功能

兩組患者術前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。術后1 周，兩組的AMH、E2水平均較術前低，LH、FSH 水平均較術前高，P ＜0.05。兩組術后1周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。見表3。

表3 卵巢功能（±s）

表3 卵巢功能（±s）

注：①與A 組治療前相比，P ＜0.05；②與B 組治療前相比，P ＜0.05。

組別 例數 AMH（ng/mL） E2（pg/mL） LH（U/L） FSH（U/L）術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周 術前 術后1 周A 組 48 2.94±0.51 1.87±0.36① 35.21±5.28 31.24±6.35① 5.59±1.25 9.21±2.34① 4.27±0.59 8.19±1.56①B 組 48 2.90±0.48 1.90±0.44② 34.17±6.57 31.60±5.18② 5.60±1.38 8.57±1.20② 4.30±0.47 7.75±1.26②t 值 0.396 0.366 0.855 0.304 0.037 1.686 0.276 1.520 P 值 0.693 0.716 0.395 0.762 0.970 0.095 0.784 0.132

2.4 并發癥

B 組的并發癥發生率與A 組相近（14.58% vs 20.83%），P ＞0.05。見表4。

表4 并發癥發生率

3 討論

兇險性前置胎盤的主要特征為胎盤位置異常，部分伴胎盤植入情況，患者的胎盤半覆蓋或完全覆蓋宮頸內口，為獲取充足的血運支持，會出現胎盤新生血管深入子宮內膜、子宮內膜下肌層組織的情況。胎盤附著在子宮瘢痕位置患者胎盤植入的情況嚴重，患者進行剖宮產時分離胎盤的難度較大，易受血管、組織牽拉性損傷的影響而出現子宮出血的情況。而出血量增加會影響患者子宮平滑肌的收縮能力，引發子宮復舊不良、切口感染等并發癥，且若持續活動性出血、滲液，會增加宮腔粘連的發生風險，甚至危及生命安全[4.5]。因此在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產手術的過程中，需加強子宮止血治療。在子宮止血常規治療中，紗條填塞為主要治療方式，其主要優勢為操作簡單，通過紗條的直接壓迫性止血作用可控制血竇持續性出血癥狀，在短時間內的止血效果確切[6]。但此種治療方案會影響子宮平滑肌的收縮，因此總體止血效果不夠理想。B.lynch 縫合術是利用縫合線壓迫性操作加快子宮平滑肌收縮、促進子宮復舊的治療方式，通過手動擠壓、縫合線擠壓的方式，可在短時間內提升子宮平滑肌的收縮能力，壓迫血竇，減少出血量[7]。但此種術式中牽拉子宮會增加子宮粘連的發生風險[8]。同時在縫線牽拉操作中，可能會對卵巢造成一定的影響，引發雌激素水平異常[9]。本次研究結果顯示，B 組的治療總有效率較A 組高（93.75% vs 79.17%），P ＜0.05。B 組術中、術后2 h、術后3 ～24 h 的出血量均較A 組少，P ＜0.05 ；B 組的輸血量較A 組少，P ＜0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產術中止血操作時，與采用紗條填塞相比，應用改良B.lynch 縫合術可提升止血效果，減少患者術中及術后的出血量、輸血量。考慮原因為，對患者進行紗條填塞后，可在短時間內起到止血作用，但其對子宮平滑肌的收縮存在拮抗作用，無法實現良好的血竇收縮止血效果，因此出血量較多；實施改良B.lynch 縫合術治療中，通過對子宮體進行縱向、橫向的縫線牽拉，可為子宮提供縱向及橫向的收縮力，促進子宮在兩個水平方向上穩定快速收縮，減少子宮內膜中的血竇創口，促進創口在短時間內縮小、封閉，進而可提升治療效果，減少患者術中及術后的出血量、輸血量[10]。本次研究結果顯示，兩組患者術前的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。術后1 周，兩組的AMH、E2水平均較術前低，LH、FSH 水平均較術前高，P ＜0.05。兩組術后1 周的AMH、E2、LH、FSH 水平相比，P ＞0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產術中止血操作時，紗條填塞、改良B.lynch縫合術均會對卵巢功能造成一定的影響，但兩種術式對卵巢功能的影響程度相近。考慮原因為，分娩完成后，卵巢會因在分娩過程中受到刺激而出現功能下降的情況，表現出AMH、E2水平降低，而由于卵泡分泌的雌激素、抑制素水平的下降，在下丘腦.垂體軸的負反饋調節作用下，會導致LH、FSH 水平升高；而在分娩過程中，受子宮持續性出血的影響，會出現子宮平滑肌、子宮內膜、卵巢基質等部位的血液循環障礙，這會導致卵巢的缺血性損傷[11]；在對患者進行紗條填塞的過程中，對卵巢無牽拉性損傷，但其止血效果較差，因此同樣會引發卵巢功能障礙[12.13]；應用改良B.lynch 縫合術治療盡管可滿足快速止血需求，但在縫線牽拉促進子宮復舊的過程中，不可避免地會造成卵巢牽拉性損傷，但其對卵巢功能的影響程度與紗條填塞治療相近。本次研究結果顯示，B 組的并發癥發生率與A 組相近（14.58% vs 20.83%），P ＞0.05。提示在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產術中止血操作時，應用紗條填塞、改良B.lynch 縫合術的安全性相近。考慮原因為，對患者實施紗條填塞止血后，若其止血效果不理想，在子宮平滑肌持續血流灌注不足的影響下，會出現子宮平滑肌收縮能力下降的情況；在取出紗條后若持續滲血滲液，可能會引發宮腔粘連、產后感染等并發癥。實施改良B.lynch 縫合術治療中，通過縫線的縫合牽拉可快速止血，但縫線對子宮的貫穿性縫合可能會增加子宮粘連的發生風險。研究表明，切口感染、產褥期感染均與宮腔操作、失血量等因素有關。實施改良B.lynch 縫合術的過程中，需將子宮托出腹腔操作，這會增加子宮感染的發生風險[14]。從本研究的結果來看，兩組并發癥的發生率均不高，可見上述兩種止血方法的安全性均較高。

綜上所述，在對兇險性前置胎盤患者進行剖宮產術中止血操作時，與應用子宮紗條填塞術相比，應用改良B.lynch 縫合術可減少患者術中及術后的出血量、輸血量，提升治療效果，但不會增加對患者卵巢功能的不良影響，安全性良好。