臨床藥師參與肝膽胰外科圍手術期鎮(zhèn)痛管理的作用*

普燕芳,楊 翠,曹 瑋△,閔秋霞

(1.云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬昆華醫(yī)院藥學部,云南 昆明 650032;2.云南省臨滄市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,云南 臨滄 677000)

加速康復外科(Enhanced Recovery after Surgery,ERAS)指在圍手術期采用優(yōu)化處理措施,減少術后并發(fā)癥,達到快速康復的目標[1]。隨著ERAS的推廣,多模式鎮(zhèn)痛廣泛用于圍手術期急性疼痛[2],實現(xiàn)了控制疼痛、減少阿片用量的目的[3]。近年,肝膽外科多項ERAS相關的指南陸續(xù)出臺,促進了膽道外科ERAS的規(guī)范化和標準化[4,5]。本文通過研究臨床藥師在肝膽胰外科團隊中參與制定并執(zhí)行個體化鎮(zhèn)痛方案的情況,評價藥師在圍術期鎮(zhèn)痛管理中的作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月-11月肝膽胰外科收治的膽囊切除或肝部分切除患者,隨機分為ERAS模式組(100例)和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(100例)。

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)手術患者(膽囊切除、肝部分切除);(3)無嚴重的心、腦、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病;(4)患者或家屬知情并同意;(5)研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院藥物臨床試驗倫理委員會批準。

排除標準:(1)既往有上腹部手術史[6];(2)有慢性疼痛未治愈的患者;(3)術前長期服用非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物者;(4)術后蘇醒延遲或蘇醒不佳者;(5)術后因病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的患者;(6)依從性差,無法進行疼痛評估的患者。

1.2 圍手術期管理干預

患者隨機進入ERAS模式組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組,2組患者的手術由醫(yī)療水平相當?shù)尼t(yī)生團隊完成,圍術期干預措施,見表1。

表1 ERAS模式組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組圍手術期干預措施

術前對患者進行NSAIDs類藥物風險評估,低風險為無危險因素;中等風險為1～2個危險因素,慎用NSAIDs;高風險為曾有或近期發(fā)生潰瘍或心血管并發(fā)癥,合并兩個以上危險因素,禁用NSAIDs。NSAIDs風險評估,見表2。

表2 NSAIDs風險評估表[8]

1.3 資料收集

收集2組患者的臨床資料。一般資料如:性別、年齡、術式。術后臨床指標包括:術后(1h、6h、12h、24h、36h、48h)疼痛評分、阿片類藥物用量、術后首次通氣時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥(惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、肺部感染)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術

2.1.1 2組患者的一般情況比較

2組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表3。

表3 2組患者年齡、性別比較

2.1.2 2組患者的術后臨床資料比較

(1)術后1～48 h疼痛評分、地佐辛用量、術后恢復情況,見表4。

表4 2組患者術后臨床資料分析

(2)術后不良反應及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有29例出現(xiàn)不良反應,ERAS模式組出現(xiàn)2例不良反應,見表5。

表5 2組患者術后不良反應及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 開腹膽囊切除術

2.2.1 2組患者一般情況,見表6。

表6 2組患者年齡比較

2.2.2 2組患者術后臨床資料分析

(1)術后1～48小時疼痛評分、地佐辛用量、術后恢復情況,見表7。

表7 2組患者術后48小時內(nèi)NRS評分比較

(2)術后不良反應及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有4例出現(xiàn)不良反應,ERAS模式組出現(xiàn)5例不良反應,見表8。

表8 2組患者術后不良反應及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 開腹肝部分切除組

2.3.1 2組患者一般情況

2組患者性別、年齡可比,見表9。

表9 2組患者年齡比較

2.3.2 2組患者術后臨床資料分析

(1)術后1～48 h疼痛評分、地佐辛用量、術后恢復情況,見表10。

表10 2組患者術后臨床資料比較

(2)術后不良反應及并發(fā)癥。

其中傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有36例出現(xiàn)不良反應,ERAS模式組出現(xiàn)3例不良反應,見表11。

表11 2組患者術后不良反應及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

本研究臨床藥師在肝膽胰外科選擇兩個治療組,2組醫(yī)生手術操作水平、收治患者病種相似,比較臨床藥師參與或不參與圍術期管理對患者相關指標的影響。結(jié)果顯示兩個治療組手術患者術后疼痛評分、平均住院日等多項指標均有差異,提示臨床藥師參與圍術期鎮(zhèn)痛管理后,患者明顯獲益。主管醫(yī)師雖然是圍術期患者管理的核心人物,但臨床藥師參與管理,團隊協(xié)作更能發(fā)揮ERAS 的優(yōu)勢[8]。

術前,臨床藥師開展相關培訓,可提高醫(yī)護對圍術期疼痛管理的重視程度,可穩(wěn)定患者情緒,降低手術應激,并提高術后用藥依從性。其次,臨床藥師制定個性化鎮(zhèn)痛方案,提前在病區(qū)為患者備藥(如氟比洛芬酯等),確保患者返回病房即刻開始鎮(zhèn)痛治療,顯著降低術后48h內(nèi)的疼痛評分、爆發(fā)痛解救次數(shù),也減少了術后阿片類藥物(如地佐辛)的使用量,從而降低了惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率。疼痛控制良好,患者盡早下床活動,有利于恢復胃腸功能,縮短術后通氣時間和平均住院日。可見,臨床藥師參與外科圍手術期用藥管理,可從多個角度入手,發(fā)揮有益的補充作用[9]。

本院圍手術期傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛多采用患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia,PCA)模式,該泵多以芬太尼或舒芬太尼為主,用于基礎鎮(zhèn)痛,若疼痛控制不佳,臨時給予地佐辛注射劑解救。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛治療給患者帶來明顯不適,如持續(xù)PCA用藥過程中的惡心、嘔吐和嗜睡,患者術后恢復飲食或下床活動時間明顯滯后。本研究引入以NSAIDs為基礎的多模式鎮(zhèn)痛方案后,大部分患者可提前關閉PCA泵,需要地佐辛解救的情況明顯減少,可見NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,可有效控制疼痛且減少術后阿片類藥物的需求。

綜上所述,在ERAS理念指導下,臨床藥師參與肝膽胰外科術后鎮(zhèn)痛管理,對加快患者術后恢復具有積極意義。