維持性血液透析兒童半永久導管感染高危因素與護理干預*

戚艷紅,周 竹

(1.昆明醫科大學第一附屬醫院腎內科,云南 昆明 650032;2.昆明市兒童醫院腎臟風濕免疫科,云南 昆明 650031)

血液透析是急慢性腎功能衰竭的主要治療方法之一,因此建立穩定、安全的血液通道是血液透析工作得以順利完成的重要保障。兒童多采用在頸內靜脈中放置半永久血液透析導管,能更有效的緩解這些患兒的血液通道困難,在頸內靜脈放置半永久血液透析導管用于長期血液透析(Hemodialysis,HD)時,作為給患者維持性血透和在動-靜脈內瘺未形成之前的臨時血液通道,有著簡單、安全、方便的特點優勢[1]。但由于導管是一個外源性異物,其相關感染問題也日益突出,已成為導致透析患兒死亡率的第2大原因[2]。本研究將通過對兒童血液透析半永久透析導管相關性感染發生的主要風險原因等加以分析并提出一些適當有效的預防措施,以有效減少透析導管相關性感染疾病的發病率,改善長期慢性血透患兒的整體生命質量,減少臨床護理成本,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市兒童醫院2019年2月-2022年7月收治的腎內科行維持性血液透析并使用半永久導管59例患兒的臨床資料進行回顧性分析,根據是否發生半永久導管感染情況分為感染組患兒14例,非感染組患兒45例。其中感染組男10例,女4例,年齡為(5～14)歲,平均年齡為(10.4±3.2)歲;體重為(16.0～39.4)kg,平均體重為(27.8±8.0)kg;非感染組男35例,女10例,年齡為(5～14)歲,平均年齡為(10.4±3.2)歲;體重為(16.0～39.4)kg,平均體重為(27.8±8.0)kg。本研究已通過兒童醫院倫理委員會批準,所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準:(1)選取的患兒均明確診斷慢性腎臟病5期;(2)以中心靜脈留置半永久導管(以下簡稱“半永久導管”)做為血管通路行血液透析治療3個月以上患兒;(3)患兒均采用右頸內靜脈置管術。排除標準[3]:(1)存在其他感染患兒;(2)認知功能異常患兒;(3)臨床資料不完整患兒。

1.3 研究方法

記錄患兒的一般資料及臨床資料。單因素及多因素分析維持性血液透析兒童半永久導管感染高危因素。一般資料包括性別、生活環境等。臨床資料包括血紅蛋白、血白蛋白、血肌酐、導管留置時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 維持性血液透析患兒靜脈導管相關血流感染單因素分析

59例患兒中14 例發生靜脈導管相關血流感染,占23.73%。根據患兒是否發生感染分為感染組14例,未感染組45 例。維持性血液透析兒童半永久導管感染單因素分析結果顯示,生活環境、血紅蛋白≥90g/L、導管留置時間≥ 1 年的患兒感染發生率更高(P<0.05),見表1。

表1 維持性血液透析患兒靜脈導管相關血流感染單因素分析[n(%)]

2.2 維持性血液透析患兒靜脈導管相關血流感染多因素分析

將是否發生靜脈導管相關血流感染作為因變量,單因素分析有統計學意義的項目作為自變量,分別賦值。無感染=0,感染=1;城市=0,農村=1;血紅蛋白<90g/L=0,≥90g/L=1;導管留置時間<1年=0,≥1年=1。最終患兒生活環境、血紅蛋白水平、導管留置時間進入回歸方程。生活在農村、患兒留置時間≥1年、血紅蛋白≥90g/L是維持性血液透析患兒靜脈導管相關血流感染的獨立危險因素(P<0.001),見表2。

表2 維持性血液透析患兒靜脈導管相關血流感染多因素分析

3 討論

眾所周知,良好的血管通路是維持性血液透析患兒的寶貴“生命線”。兒童血管細小而且往往配合欠佳,如何為他們建立穩定可靠的長期血管通路就成為臨床首要解決的難題。其中包括國際透析基金會(NKF-DOQI)[4]、2010年英國腎病協會等多家透析指南均推薦自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF),然而在臨床實際中因受制于兒童較纖細的動脈血管,使其臨床應用受到了限制[5]。而半永久導管成為低年齡段兒童維持性血液透析與腎移植兩個階段之間的重要“橋梁”[6]。

感染組居住于鄉村者與都市者比例為3/4,而非感染組生存于鄉村者與都市者為1/4,從數據分析結果顯示,鄉村兒童導管感染發病率明顯增加,其主因是鄉村兒童可能環境差、洗浴環境不便利、就醫不便等因素。在今后的工作中要著重做好三級預防工作,及時發現及減少臨時導管感染事件發生。腎衰竭晚期患兒常常出現腎性貧血[7]。貧血也是導致小兒免疫系統降低,并加重病毒感染的原因。本組試驗發現患兒血紅蛋白≥90g/L是導管相關性感染的主要風險原因,在臨床護理中適當的使用紅細胞生成素,使患兒血紅蛋白水平達標能夠防止和減少小兒感染發生率。有調查表明血液透析患兒半永久性透析導管的置管時間也是引起感染的主要原因之一[8-10],永久性導管感染的發病頻次大約為每一千天出現四次。長時間不斷透析時使用導管,大大增加感染風險[11]。本研究發現感染的兒童中留置導管時間超過1年者12人,少于1年者2人。經過分析表明,留置導管持續時間超過1年是兒童發生感然的高危因素。在臨床工作中,醫務人員應接受置管的相關培訓及措施,熟練掌握相關操作規程,提高穿刺成功率,減少穿刺次數。醫院可通過開展相關目標性監測,以降低感染率。評估置管患兒發生感染的高危因素,及時采取預防、控制感染的措施[12]。

綜上所述,生活環境差、導管留置時間>1年、血紅蛋白≥90g/L等可以成為維持性血液透析患者半永久性導管高危因素感染的獨立風險因子,故醫學上應根據有關風險因子,及時建立早期防治措施,以防止重復感染。