雙側開顱救治12例重型顱腦損傷體會

王 超,顧偉紅,董建平,楊永華,王和平,俞志恒

(玉溪市人民醫院/昆明醫科大學第六附屬醫院神外一科,云南 玉溪 653100)

顱腦損傷是一種常見疾病,主要因交通事故、墜落、跌倒、火器等所傷,有較高的死亡率和致殘率[1],而重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)往往常見于頭部對沖傷,常伴腦挫裂傷、硬膜外血腫及硬膜下血腫等,其救治關鍵在于通過手術快速而有效地降低顱內壓(intracranial pressure,ICP),從而改善預后。較于單開顱手術,本科室2021年1月-2021年10月共收治STBI且行雙側開顱手術治療12例,術后存活8例,存活率達66.7%,術后死亡4例,死亡率33.3%,均為術后住院期間死亡,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2021年10月本科收治的12例重型顱腦損傷患者行雙側額顳頂或枕部去骨瓣減壓術的患者為研究對象,其中男8例,女4例,平均年齡48±17歲,最大73歲,最小17歲;入院時格拉斯哥昏迷評分法(GCS,Glasgow Coma Scale)評分,14分1例,住院期間病情加重術前GCS評分為9分,13分1例,住院期間病情加重術前GCS評分為3分,7分4例,6分4例,5分2例。

1.2 方法

患者取仰臥位,據CT提示常規行雙側額顳頂部“問號”形頭皮切口或據血腫位置予馬蹄形切開;切開頭皮、皮下組織、顳肌,成骨瓣約12×11cm,清除血腫腦挫裂傷灶及失活腦組織凝血塊,顳肌、硬腦膜或人工硬腦膜減張縫合,頭皮下留置引流管切口旁引出固定,術中同時予輸血治療,術后防治并發癥及康復理療。

1.3 觀察指標

通過格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)評估手術治療效果。GOS評分分為5個等級,5級恢復良好,正常生活;4級輕度殘疾:殘疾但可獨立生活,但需要做好保護工作;3級重度殘疾:處于清醒狀態,日常生活需要照護;2級植物生存:僅有最小反應,例如隨著睡眠、清醒周期、眼睛睜開;1級死亡。

1.4 統計學處理

2 結果

12例患者術后出院時按GOS評分標準進行評分5級1例,3級5例,2級2例,1級死亡4例。其中存活率66.7%(恢復良好8.3%;重度殘疾級植物生存58.3%);死亡率33.3%,見表1;出院時按GCS評分15分5例,10分2例,7分1例,死亡4例,術前及術后存活患者GCS評分比較有顯著差異,見表2。

表1 術后存活率及恢復情況[n(%)]

表2 術前及術后存活患者GCS評分相比

3 討論

sTBI是指是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據GCS評分方法確定:傷后昏迷6小時以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。統計發現sTBI的死亡率占全部創傷患者的76%[2]。sTBI后通常會發生一系列繼發的病理生理變化,結果會引起ICP增高,嚴重者可導致腦疝形成,危及患者生命,因此去骨瓣減壓是最有效的治療手段,它能夠降低ICP,挽救患者的生命和改善預后[3-6]。

而相比較于單側去骨瓣減壓術,臨床研究發現雙側開顱去骨瓣減壓術搶救治療重型顱腦損傷能有效降低顱內壓,提高臨床療效,減少并發癥的發生[7],而且很多研究認為雙側去骨瓣減壓術能更有效降低ICP[8-10],更有利于改善患者的預后,這考慮與雙側開顱去骨瓣減壓術能更有效緩解顱內高壓,改善腦脊液微循環,促使腦血管血液回流等因素有關。本組sTBI病例均采用雙側額顳頂或枕部去骨瓣減壓手術治療,存活率達66.7%,死亡率為33.3%,較既往文獻回顧中sTBI單側大骨瓣開顱存活率有明顯優勢,而且恢復良好率為8.3%,有效挽救了患者生命及減輕家庭負擔。但58.3%的重殘率提示sTBI的綜合救治仍是未來思考的重點,多種手術方式的相互結合也許能帶來廣闊的前景[11],同時筆者體會到在收治sTBI患者的過程中術前需據病情認真評估行雙側行開顱手術治療的可能性,CT閱片時需重點關注對側是否合并顱骨骨折、是否合并硬腦膜外、硬腦膜下出血、是否合并腦挫裂傷,術前提前預判一定程度上能為sTBI患者的救治贏得時間。