針刺結合運動治療中風后痙攣性偏癱研究現狀*

盧林青 綜述,向艷婷,謝陸超,鹿俊磊 審校

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530200;2.柳州市中醫醫院,廣西 柳州 545001)

中風也稱為腦卒中,是中醫學對急性腦血管疾病的統稱,以猝然昏倒、不省人事,以及伴發口角歪斜、語言不利、半身不遂為主要表現。中風具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高、并發癥多等特點,是目前全世界威脅人類生命健康的重大疾病之一。我國每年新發中風患者200多萬例,在幸存的腦卒中患者中約80%的患者留下不同程度的肢體偏癱[1],在這些偏癱患者中約90%的患者會在偏癱后3周內由軟癱期過渡至痙攣期,出現肢體痙攣的表現[2]。雖然肢體的痙攣使肌肉保持一定張力,有助于肢體站立或進行轉移,但肢體的長期痙攣狀態導致的運動功能障礙卻不利于患者運動功能的恢復,甚至可能出現永久性的關節攣縮,導致肢體肌肉廢用性萎縮。因此,長期肢體痙攣狀態是偏癱患者恢復運動功能過程中的極大阻礙,更是臨床治療痙攣性偏癱要長期面臨的重大挑戰。痙攣性偏癱通常表現為上肢屈肌肌群、下肢伸肌肌群肌張力增高引起隨意運動時阻力增加,從而限制了患側肢體運動的協調與穩定。

1 針刺結合運動治療中風后痙攣性偏癱的理論概述

中風后痙攣性偏癱是指中風后局部腦損傷使高級中樞對脊髓下行運動傳導通路的抑制作用減弱或喪失,導致脊髓前角運動神經元過度興奮造成的痙攣狀態,主要表現為痙攣性運動障礙及姿勢異常,包括肌張力增高、腱反射亢進、運動時阻力增加、協調運動障礙、長期肢體痙攣甚至出現肌肉萎縮、關節攣縮及變形等。針刺結合運動治療中風后痙攣性偏癱的理論主要體現在以下幾方面。

經絡學說《靈樞·經脈》明確指出:“經脈者,所以行血氣者也。”《素問·生氣通天論》也提到:“陽氣者,即神明之氣也,行于經脈之中,而瘤、結、癖、攣、拙、弱、僵、漯,皆由血絡之紊亂而生。故學者必先明經脈之通閉,而后能推病機,立治法。”由此可見,在中風后痙攣性偏癱的治療中針刺可通過調節經脈,暢通氣血,從而緩解肌肉痙攣。《素問·靈蘭秘典論》明確指出:“凡刺皆先按之,飲食已化,及至經絡開通,乃可以為事。”《素問·陰陽別論》提到:“刺之得氣,去其風寒,除其痹,使經脈通利,榮衛和調,則形體自卷,精神自爽。所謂針者,脈氣之紐也。”說明只有在經絡通暢的情況下針刺才能發揮其療效。針刺能打通經脈氣血,發揮祛病散邪的作用。《內經》的“經絡論”認為,中風后痙攣性偏癱是由于臟腑經絡失調、氣血運行不暢所致。因此,針刺可在經穴處調節經絡,促進氣血暢通。《內經》認為,人體內部存在臟腑和經絡系統。經絡是人體內部的一種運行系統,包括經脈和絡脈。中風后痙攣性偏癱是由于臟腑經絡失調、氣血運行不暢所致。針刺可在經穴處調節經絡,促進氣血暢通,從而緩解肌肉痙攣。《靈樞經》提到:“手太陽之陽明者……其所過之処,皮膚難以觸辟,神氣所聚也。”說明手太陽經經絡可通過針刺調節手部肌肉麻痹癥狀。《傷寒雜病論》提出了“通痹法”,即通過針刺可“通痹散結”,即消除病理性的阻礙,促進身體的正常運行。

運動治療理論《素問·五常政大論》提到:“雖有良工巧匠,不能治疾病。夫疾病者,不得養以時,致使增助益多,因而成為難治之癥也。”中醫認為,適度的運動有利于促進體內氣血流通,加強肌肉力量和協調性,提高免疫力和身體抵抗力,對中風后痙攣性偏癱患者的康復非常重要。《傷寒雜病論》中有很多關于通痹法的論述,如“脈浮按之沉,則汗出而喘息者,為風痹,當以辛溫散邪,令從汗出也。”“痹者,風寒濕三氣客之,阻止不通,故令病人痛甚。”《黃帝內經》強調適度的運動可提高肌肉力量和協調性,促進神經功能恢復。《素問·生氣通天論》提到:“知常節用,不積勞成疾。惟有堅發為保,精神為之。”

根據Brunnstrom六分期理論將中風后痙攣性偏癱患者的運動功能分為六分期,即Ⅰ期(弛緩期,肌肉遲緩,無反射)、Ⅱ期(輕度痙攣期,出現聯合反應)、Ⅲ期(痙攣加劇期,可隨意引起協同運動)、Ⅳ期(痙攣減弱期,出現分離性運動)、Ⅴ期(自主運動建立期)和Ⅵ期(運動接近正常期,協調運動接近正常,共同運動及痙攣消失)。由此可見,針刺結合運動治療中風后痙攣性偏癱的中醫支撐理論主要是通過調節經絡、刺激神經末梢、消除血淤瘀、提高肌肉力量和協調性等方面來緩解肌肉痙攣,促進身體的康復。

2 不同針刺方法結合運動治療中風后痙攣性偏癱的臨床研究概述

近年來,中醫藥包括中藥、推拿、針灸等在中風的治療中取得較好療效,中西醫結合治療的效果更佳,尤其是對肢體功能的改善[3]。針灸結合現代醫學運動療法療效顯著,并且相對于西醫治療來說具有簡捷、經濟等優勢,可降低治療費用,明顯縮短康復時間,患者接受程度提升。不同針刺方法結合運動治療中風后痙攣性偏癱的臨床研究成果主要體現在以下幾方面。

2.1頭針結合運動療法 互動式頭針是基于運動針刺理論進一步發展而來的一種針刺方法,是在針刺患者頭部相應功能區域的同時患者配合進行相應的功能鍛煉,實現醫患互動,調動身體機能實現治療疾病的目標[4]。已有研究證明,頭針同步運動療法治療中風后痙攣性偏癱能改善改善患者運動功能和步行能力[5],提高患者生活質量。祁麗麗等[6]和孫曉秋[7]采用互動式頭針法并結合本體感覺神經肌肉促進技術治療缺血性腦卒中后出現的上肢痙攣性偏癱,在針刺患者頭部頂顳前斜線、頂顳后斜線,得氣后留針的同時施以本體感覺神經肌肉促進療法康復訓練,結果顯示,互動式頭針可有效改善中風后痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態,改善患者肢體功能,提高患者生活質量。張威等[8]認為,互動式頭針通過刺激頭皮相應穴位區域,增加大腦血流,改善腦卒中后痙攣性偏癱患者腦組織缺氧狀態,并能使體內神經因子水平上調,激活腦神經元,修復受損神經,緩解痙攣,改善痙攣性偏癱患者的運動能力、平衡能力。李小軍等[9]提出,針刺頭部相應穴區促進大腦皮層各功能區域之間進行相互協調和代償,而運動訓練能進一步促進功能重組,改善患肢功能障礙。韓振翔等[10]通過臨床觀察發現,互動式頭針通過改善患者下肢痙攣狀態,進而改善其平衡功能,但需強調患者主動配合康復訓練。岑漢樑[11]分別對比觀察了運動針刺與常規頭體針結合針刺法治療中風后痙攣性偏癱的臨床療效,頭針取頂顳前斜線、頂旁1線、頂中線等,運動針刺在常規針刺治療30 min后拔除體針,保留頭針,并進行運動鍛煉,結果顯示,兩組患者治療后Barthel指數、簡化Fugl-Meyer功能評分、臨床痙攣指數均較治療前有所改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。劉深龍等[12]對頭針留針結合運動療法二者的應用時機及順序進行了研究,頭部采用頂中線、頂顳后斜線、頂顳前斜線等穴位,對三組患者分別進行先頭針留針后運動、先運動后頭針留針、頭針留針同時進行運動,結果顯示,頭針留針的同時進行運動鍛煉對改善患者神經功能缺損癥狀、促進軀體感覺誘發電位恢復、提高患者運動能力及日常生活能力的效果更好。延艷斌等[13]通過臨床觀察發現,頭針同步運動療法不僅可促進中風后痙攣性偏癱患者運動功能的恢復,在改善血液流變學方面同樣優于單純針灸或康復治療。黃日龍等[14]認為,頭針、體針及電針配合運動康復可起到雙向調節作用,一方面,調節中樞神經細胞興奮與抑制的平衡,增加腦血流,改善腦細胞病理狀態;另一方面,激活一部分神經細胞,調節肢體主動肌和拮抗肌的肌張力從而改善肢體痙攣狀態。

2.2普通針刺結合運動療法 普通針刺配合運動療法治療腦卒中后痙攣性偏癱可改善患者平衡功能和運動功能[15-16]。HUANG等[17]強調,運動針法發揮效應的優勢部位可能在各關節處,其可通過緩解患肢疼痛,降低肌張力,增加關節的活動范圍改善肢體痙攣狀態。邢雪梅等[18]根據針刺所及的神經肌肉功能選取穴位,一般選取分布于神經干周圍的穴位,并加用電刺激療法,增加拮抗肌的收縮,緩解痙攣肌的肌張力,在此基礎上結合正確的運動模式對痙攣性偏癱患者具有治療作用。馮緒剛等[19]認為,中風后痙攣性偏癱總屬陽緩陰急,通過針刺尺澤、內關、大陵、二間、三間、陰陵泉、照海、三陰交等穴位采用瀉法并且強刺激不留針,而丘墟、合谷、外關、后溪、陽陵泉、解溪、申脈、手三里等穴位采用補法弱刺激并留針達到調節陰陽平衡的治療目的。

2.3巨刺結合運動療法 為避免直接針刺患側肢體引起疼痛刺激加劇患肢痙攣,采用巨刺針法,選取健側穴位進行針刺,能促進患者功能恢復[20]。巨刺乃九刺之一,也稱為互刺,是以刺經為主的一種特殊刺法,具有左病取右、右病取左等特點,在中風病中取穴意在選健側而非病側。張德坤[21]運用巨刺帶針運動聯合康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱,結果顯示,可提高患者肢體運動功能與自理能力,改善痙攣癥狀。黃翠立等[22]針對手指固握、肩臂不能舉起、足內翻等不同表現采用不同的穴位進行巨刺療法,聯合康復訓練運動,分別使用改Ashworth痙攣評定量表、臨床痙攣指數量表評定患肢上、下肢痙攣情況,結果顯示,觀察組患者評分明顯優于對照組。張利泰等[23]主張對中風后偏癱患者進行分期巨刺結合運動療法、作用療法治療,針對偏癱痙攣期采用頭針、體針結合,配合運動療法、作業療法達到解除患肢痙攣模式,盡早出現分離運動的治療目的。有學者認為,巨刺法的療效較針刺患肢好的原因是痙攣性偏癱患者患肢神經處于水腫,此時的神經傳導功能出現障礙。此時針刺患肢不利于發揮針刺的神經感傳作用[24]。相反,《素問·調經論》中云“病在筋,調之筋”。有學者認為,應遵循“守筋”的取穴原則,針對局部痙攣肌肉進行針刺,降低局部增高的肌張力[25]。

2.4腹針結合運動療法 腹針是一種新的全息療法,通過施針于腹部經穴達到調理臟腑、經絡并治療疾病的方法,而且在腹部不同深度、不同層面存在著不同的系統,因此,在同一部位、不同層面的針刺可起到不同的治療作用。相對于普通針刺,腹針能有效避免肢體疼痛刺激引起的痙攣性偏癱患肢痙攣加劇,并且腹針配合運動療法的療效較單純運動療法更好[26]。金靈青等[27]在此基礎上進一步研究發現,腹針結合運動療法可通過調節人體內興奮性神經遞質及抑制性神經遞質的水平變化,以抑制中風后神經傳導異常興奮引起的痙攣性狀態。

2.5電針結合運動療法 電針療法指在針刺得氣后將電針機與針灸針連接,通過低頻脈沖電刺激來增強針刺治療效的一種治療方法。電針聯合運動治療中風后痙攣性偏癱效果顯著[28-29]。樊留博等[30]采用張力平衡法在對患者進行針刺的基礎上增加電針療法,針刺結束后進行強制運動訓練,結果顯示,患者治療后患肢增高的肌張力得以緩解,有利于改善患者運動功能。電針結合運動療法除能改善肢體的肌張力外,還可降低肌肉萎縮發生率[31]。

2.6其他針刺結合運動療法 《素問·痿倫論》有云“治痿獨取陽明”,栗曉東等[32]采用循經針灸同步運動鍛煉的方法治療中風后痙攣性偏癱,選取患肢陽明經穴位為主,留針的同時給予患肢主動加被動運動,具有一定療效。解痙糾偏法是一種治療腦病的特色療法,取穴以督脈、太陽經穴為主,通督脈,調腦脈,陰陽經相配取穴,改善痙攣性偏癱患者的平衡功能[33]。靳三針首創于靳瑞教授,通常以3個穴位為一組,取穴簡單,針對中風后痙攣性偏癱采用其中的手足攣三針配合顳三針,可更好地改善患者肢體功能[34]。劉曉雪[35]采用靳三針結合康復訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效顯著。除能改善肢體痙攣外,陸彥青等[36]通過臨床觀察發現,顳三針、攣三針在提高患者認知功能、神經功能缺損方面也具有一定療效。

3 針刺結合運動治療中風后痙攣性偏癱的運用

現代醫學關于中風后痙攣性偏癱的發病機制觀點眾多,包括反射介導機制、神經遞質功能失調、肌肉特性的改變、炎癥反應作用等機制,目前普遍認為,痙攣的發生與牽張反射過度興奮密切相關[37]。牽張反射是指當肌肉受到外力牽拉時可產生一個拮抗的收縮力的反射[38]。現代醫學對中風后痙攣性偏癱的治療方法很多,但還沒有特效的治療方案。治療方面通過降低牽張反射、調節神經遞質、抑制神經元興奮來達到緩解痙攣的目的,此外主動與被動運動、物理刺激也可起到緩解肢體痙攣的作用,中風后痙攣性偏癱的治療多采用聯合治療方案,包括藥物治療(如神經遞質γ-氨基丁酸衍生物代表藥物——巴氯芬、中樞性肌松藥——乙哌立松、A型肉毒素等)、物理療法(如肌電生物反饋治療、冷熱療法、顱直流電刺激、微波治療、超聲波治療等)、運動療法等。運動療法包括良肢位擺放、沖擊療法、牽張訓練、坐立位平衡訓練、步行訓練、關節活動度訓練、患肢被動運動與按摩、肢體運動功能鍛煉等。當藥物治療和非藥物治療均不能達到滿意效果時可考慮外科手術治療(如選擇性脊神經后根切除術、核團毀損術、頸動脈外膜交感神經剝脫術、四肢選擇性周圍神經部分切斷術、健側頸7神經移位術等)。

針刺療法可增加局部腦組織的血流供應,促進局部受損腦組織功能的恢復和(或)建立新的神經突觸聯系,為實現功能代償奠定基礎。此外,還可通過抑制過度興奮的運動神經元,協調主動肌與拮抗肌的平衡,達到緩解肢體痙攣狀態。主動或被動運動可有效增加關節活動度,松解關節粘連,緩解患肢的高肌張力,促進運動功能恢復。而有學者發現,痙攣性偏癱可能與興奮性遞質的釋放增多或抑制性遞質的減少有關[39]。岳增輝等[40]通過針刺調節血清中興奮性遞質、抑制性遞質的含量,以達到改善中風后痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態的目的。針刺還可調節神經可塑性[41],重組運動相關網絡,包括初級運動皮質、運動前皮質、輔助運動區、額頂神經網絡、感覺運動網絡和默認模式網絡。進一步研究發現,針刺可促進皮質下區域神經可塑性,表現為激活基底節、島葉和運動相關區域[42]。

綜上所述,將針刺與運動結合用于治療中風后痙攣性偏癱效果顯著,可根據患者病情適當選擇不同針刺方法,互動式頭針聯合運動療法是目前臨床運用較多、療效較顯著的一種方法。根據中醫基礎理論,人體經脈左右對稱分布,但可通過奇經八脈、蹺脈、經別等各種連接進行左右交叉運行,在生理病理上可相互調節,故在治療方面可相互影響對側肢體等生理病理狀態。在經絡取穴方面雖然對中風后痙攣性偏癱的患者直接作用于患肢神經干周圍的拮抗肌和痙攣肌、局部取穴及針刺經筋點在治療方面均具有非常顯著的作用,但對不能耐受疼痛的患者為避免針刺患肢引起疼痛刺激出現肢體痙攣加重可選擇對健側肢體進行針刺,也可達到治療作用,而且能減輕患者及家屬的心理負擔,患者接受度較高,就醫體驗更佳,依從性好。對患肢神經處于水腫、傳導障礙時也建議使用巨刺法取健側肢體穴位進行針刺。中風后痙攣性偏癱患者康復時間長、治療費用較高。因此,探索更有效的治療方法、使康復時間縮短、降低康復治療費用仍需繼續努力。