國內外開放性眼外傷相關臨床特點研究現狀*

李玟瑾 綜述,何 欣,李顏宏,王 茜 審校

(1.重慶醫科大學,重慶400010;2.重慶醫科大學附屬第二醫院眼科,重慶400010)

開放性眼外傷(OGI)是指眼球壁全層連續性受到破壞的一種眼外傷,具有病情復雜、治療困難、預后不佳的特點。OGI是眼科急癥,可能會造成嚴重的視力損害。作為人體感知外界事物的主要器官,眼睛接收信息占比高達80%～90%[1]。視力的嚴重損害對患者的生活、工作及心理健康都是一個重大的打擊,對用人單位及社會也會造成損失。據估計,OGI每年的全球發病率約為200 000例,且其中近50%的病例導致永久性視力障礙[2]。眼外傷的防治是防盲治盲工作的重要部分,應引起臨床工作者乃至全社會的重視。

1 OGI定義及分類

OGI的定義及分類仍沿用既往經典的定義及分類、分區方式。OGI是指眼壁(角膜或鞏膜)受到的全層損傷。現有分類中,伯明翰眼外傷術語是目前應用最為廣泛的,其將OGI分為破裂傷、貫通傷、穿通傷和眼內異物(IOFB)[3]。OGI損傷部位經典分區:Ⅰ區指損傷局限于角膜和角鞏膜緣;Ⅱ區指損傷達角鞏膜緣后5 mm的鞏膜范圍;Ⅲ區指損傷超過角鞏膜緣后5 mm[4]。

2 OGI流行病學

2.1性別 近年來,有研究發現,OGI患者性別比例與既往相比無明顯改變,仍以男性居多。國內有研究發現,蘭州1 046例OGI中,男性患者占79.9%[5]。陜西532例OGI中,男女比例為5.73∶1。在國外研究中,立陶宛的160例OGI患者,男女比例為8.4∶1[6]。澳大利亞一項研究示205例OGI,男性占80.0%[7]。日本相關研究結果為男性占OGI患者的73.5%[8]。既往研究顯示,在兒童年齡組中,OGI男女比例為:2∶1至6∶1[9]。CHAUDHARY等[10]也證實,北印度相關研究者中男性患者占80%。男性占多數是OGI的普遍特征,這常被認為與男性職業性質、較危險的運動和愛好、飲酒和一些冒險行為有關[11]。

2.2年齡 世界范圍不同區域年齡分布有所差異,但主要集中在中青年。國內研究結果顯示,資陽市OGI患者平均年齡(34.18±1.99)歲[12]。而陜西532例OGI中,平均年齡(40.77±0.49)歲[13]。國外研究結果顯示,立陶宛健康科學大學160例OGI患者,平均年齡(41.9±12.3)歲[6]。日本373例OGI患者平均年齡(56.8±22.1)歲,這可能與日本的預期壽命年齡一直在上升有關[8]。印度作為一個人口大國,一項研究則認為40歲以下患者占73.8%[14]。因OGI的特殊性,患者分布在所有年齡段,兒童眼外傷占所有OGI的28.9%～49.7%,年齡7.1～9.4歲[9]。

2.3致傷原因 OGI患者常見致傷原因各異,與患者年齡及從事職業有關。國內有調查發現,軍人的致傷原因主要為作業中被銳器擊傷(44.5%),其次是運動、訓練、游玩中銳器致傷(17.1%),爆炸傷占13.4%[15]。國外調查發現,澳大利亞一項研究示,在老年人群中,跌倒是主要因素,而在年輕人群中,致傷因素主要是攻擊及工作中接觸金屬類物質[7]。日本一項多中心研究認為,總體來看,與工作相關的OGI最常見,占45.5%,跌倒為32.1%,其次是交通事故3.7%,運動相關最少,為3.5%[8]。在兒童眼外傷中,最常見的致傷原因是刀具,兒童受傷常與缺乏父母的監督,兒童本身缺乏危機意識有關[9]。

3 OGI病情

與其他疾病不同,OGI患者病情復雜,眼內各個結構都有可能被傷及,且受傷部位越靠近Ⅲ區,病情越重,越有可能需要進行多次手術治療。SIMON等[11]觀察隨訪102例OGI患者發現Ⅰ區損傷占34.3%,Ⅱ區損傷占29.4%,Ⅲ區損傷占36.3%;此研究中,48.65%的Ⅲ區損傷患者因為創傷后視網膜脫離需要更多的手術治療。有研究顯示,損傷類型以穿通傷為主(43.5%),IOFB次之(39.1%),其次為眼球破裂傷,貫通傷占比最小(2.5%)。此研究中Ⅰ區損傷75只眼(47.8%),Ⅱ區40只眼(25.5%),Ⅲ區42只眼(26.8%)[6]。放煙花或鞭炮是慶祝春節的重要內容,由于“禁止燃放煙花”的發布和推廣,鞭炮或煙花導致的患者數量在 2016 年之后明顯減少[16]。作者所在醫院(重慶醫科大學附屬第二醫院眼科)住院部除夕至正月十五收治因鞭炮煙花所致外傷患者近年數量如下:2019-2020年0例;2021-2022年1例;2023年3例。作者認為,2023年春節因社會原因,個人燃放煙花爆竹行為較前增多,以致煙花鞭炮所致眼外傷患者增加。

4 OGI診斷

OGI的診斷主要依靠病史、眼部征象及影像學檢查,其診斷并不復雜,但當傷口不易察覺或眼瞼腫脹無法準確觀察眼部情況時,誤診及漏診發生率均增大。金屬擊打且患者未佩戴護目鏡的病史應引起臨床醫師的重視,這種情況常需考慮IOFB。但值得注意的是,當金屬類異物擊中眼球時,可能在角膜或鞏膜上留下不甚明顯的進入痕跡。對于依據病史高度懷疑OGI,但眼瞼腫脹明顯,無法直接檢查眼球的患者,應先行眼部CT,明確病情后考慮進行眼瞼相關操作。對于OGI患者,應同時警惕面部、顱骨骨折等的可能性[17]。

5 OGI治療

目前,OGI的治療方法主要是手術治療,封閉傷口的方法包括縫合及粘合劑[18]。眼球穿透性損傷的首要任務是修復眼球的完整性。全球的標準做法是在最初的24 h內進行初級手術修復。自我封閉的小型角膜傷口可能不需要手術,可以頻點局部抗生素和繃帶隱形眼鏡進行治療。更廣泛的角膜傷口可能需要使用角膜膠水或縫合。對于結膜裂傷和結膜下出血區域,可能需要手術探查以排除隱藏的鞏膜全層傷口。而IOFB最好在初次修復期間取出,如果有后段異物,則可能需要玻璃體視網膜相關手術。建議在1～2周內進行玻璃體切除術(PPV),因為其與增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)和更好的最佳矯正視力(BCVA)導致的視網膜脫離(RD)風險顯著降低有關,而延遲玻璃體切除(從受傷時起10～14 d)似乎是PVR發展的重大風險,這會導致復發的RD[11,19-21]。近年來,可逆性熱敏密封劑受到大家廣泛的關注,在低溫下,其可以作為液體注射,當升高到體溫(37.5 ℃)時,可以轉化為凝固的閉塞物。密封劑亦可以重新定位或移除,這對缺少眼部創口縫合條件的基層醫院是一個不錯的選擇[18]。

6 OGI預后

OGI屬于最嚴重的眼外傷,其預后受多種因素影響[11]。研究顯示,19.5%的OGI患者恢復了≥0.5的最終視力,但對于另外48.1%的患者來說,OGI導致了嚴重的視力損害(BCVA≤0.02)[6]。土耳其一項研究提示,55.7%OGI患者BCVA有所改善[22]。也有學者認為,幾乎所有OGI患者的視力(VA)都會下降,并且隨著受傷24 h后干預治療時間的繼續增加,VA喪失的可能性同時增加[18]。2002年,伯明翰眼外傷術語系統(BETTS)發展起來,將眼部損傷分為開放性損傷和閉合性損傷,并定義了它們及其亞型。此后,基于標準術語,建立了一個系統來幫助預測眼外傷治療后的VA。因此,眼外傷評分(OTS)應運而生[23]。OTS是基于6個危險因素(初始視力、破裂、眼內炎、穿孔損傷、RD和相對性瞳孔傳入阻滯(RAPD)計算的,其對預測最終VA的有效性已被多項研究證實[14]。其使得眼科醫生有77%的機會預測最終的視覺結果。而對未來預后的早期估計有助于對患者及家屬相關咨詢的適當反饋[10,24]。兒童眼外傷與成人眼外傷有很大不同。由于疼痛和焦躁不安,很難從兒童那里獲得關于創傷的足夠信息。與成人相比,兒童的眼科檢查也更困難。兒童的術后炎癥、瘢痕形成和PVR比成人更嚴重。此外,同樣的創傷對5歲以下兒童的眼睛和15歲患者的眼睛不會以同樣的方式影響眼睛。因此,在預測視覺效果時,需要綜合考慮這些因素[11]。這也是與眼外傷患者及家屬溝通的一個重點。

7 OGI并發癥

眼外傷主要的并發癥有角膜瘢痕、玻璃體積血、外傷性白內障、青光眼、視網膜脫離、眼內炎[25]。OGI患者并發癥同樣決定著患者的最終視力,并發癥的及時診療也需要引起眼科醫生的重視。角膜瘢痕及玻璃體積血常為損傷導致的直接病變,此處著重介紹外傷性白內障、青光眼、視網膜脫離、眼內炎。

7.1外傷性白內障 外傷性白內障是最常見的視力限制并發癥,其可以發生在OGI后第1天到幾年的任意時間。有研究結果顯示,48.8%的患者出現了外傷性白內障,該研究是根據損傷區域分類的,在外傷性白內障發生率方面,Ⅰ區與其他區損傷之間沒有顯著差異。有研究表明,159只眼中,37只眼發生了明顯的視覺上的白內障,有趣的是,結果顯示外傷性白內障與視力不良之間沒有明顯的關聯[23,26]。由于晶體位置的特殊性,受傷部位在任意區都容易累及晶體。而近年來,白內障相關手術飛速發展,治療方式日趨成熟,也導致外傷性白內障不再對OGI患者最終視力造成過大的威脅。

7.2青光眼 OSMAN等[27]在利雅德對775例OGI患者進行研究發現,平均隨訪(12.0±6.5)個月,發生青光眼的概率為5.3%。TURALBA等[28]將OGI術后高眼壓定義為隨訪中出現一次眼壓≥22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或者眼壓升高需要治療,其發生率為17%。由此可見,根據不同的定義,術后高眼壓發生率明顯高于術后青光眼。OGI術后青光眼病因復雜,研究者們常將OGI后青光眼分為早、中、晚期3個階段,OSMAN等[27]研究認為,早期青光眼的原因分別為未摘除晶狀體11例,炎癥6例,前房積血3例;中期青光眼主要為房角粘連9例,血影細胞性青光眼3例,晶狀體未摘除2例;晚期青光眼中4例原因為房角后退,3例為房角粘連。TURALBA等[28]研究顯示,OGI后發生高眼壓的危險因素主要是年齡增加、前房積血、晶體損傷及Ⅱ區損傷。房角退縮性青光眼常行外引流手術,但術后及傷后增生反應明顯,以致手術長期效果有限,且濾過手術也會帶來并發癥,如白內障等。隨著青光眼術式的發展,現行微創青光眼手術為眼外傷患者帶來了新希望,比如房角鏡輔助下小梁切開術(GATT)等[29]。

7.3視網膜脫離 有研究結果顯示,單因素分析中,傳入瞳孔缺陷、視力下降、后部損傷、玻璃體出血和CT上的眼后段內容物丟失(PSVL)是RD的重要預測因素[28]。PSVL的定義是CT圖像上鞏膜的正常圓形變形或與對側眼相比,玻璃體腔的預期尺寸減小。多因素分析結果顯示,PSVL是視網膜脫離的獨立危險因素。研究者們考慮PSVL沒有被量化,玻璃體丟失的程度可能在RD的發生風險中起作用。玻璃體丟失可能是OGI后RD的真正潛在的病理生理機制,而不是CT掃描所記錄的眼球輪廓的變化[30-31]。RD-OGI評分是一種臨床預測模型,由馬薩諸塞州眼耳醫院開發,用于預測OGI后RD的風險,臨床研究證明是有效的[30]。

7.4眼內炎 眼內壓是OGI最具破壞性的并發癥,在不同的研究中OGI并發眼內炎的概率為0.9%～35.0%不等[22,32-33]。日本多中心研究結果顯示眼內炎概率為5.2%,其中眼球破裂傷患者眼內炎發生率非常低,僅為0.1%,而IOFB中患病率較高,考慮其原因為破裂傷幾乎都由鈍性創傷引起,暴露風險較低,而異物常將感染因素帶入眼內[8]。從整體情況來看,在中國的所有開放性眼球損傷中,IOFB占28.6%。但在中國中南部的湖北省,IOFB占16.2%。在香港,IOFB占16%。不同地區和國家的生活方式、教育水平、收入水平和政府政策的差異可能是研究結果不同的原因[16]。研究表明,玻璃體內注射抗生素可降低OGI患者發生眼內炎的風險[34]。

8 OGI預防

據估計,90%的眼外傷是可以預防的[30]。作者所在醫院煙花爆竹所致眼外傷的增加,也在警示大家注意此類病因的預防。綜上所述,眼外傷仍然是一個重要的、可預防的全球公共衛生問題,具有毀滅性的社會經濟影響[21]。失明負擔不僅與其對生活質量的不可避免影響有關,也與患者所發生的生產力損失有關。其可能會造成極端的心理和情感壓力,以及對社會的經濟負擔。OGI的預防需要引起社會的重視,甚至是政府機構擬定相關法律法規。

9 小 結

OGI仍然是全世界非先天性永久性視力損傷和失明的主要原因。盡管眼睛被眼眶骨和眨眼反射等保護機制所包圍,但很容易受到創傷[30]。OGI常好發于青中年男性,致傷原因及傷情復雜,預后差,并發癥多,可預防。

因此提高社會、醫師與患者對OGI的重視是必要的。對OGI進行有針對性的預防、正確的評估和治療、警惕并發癥的發生是挽救視力的必要措施。在臨床工作中的專業眼科醫師是OGI患者視力損失的最后一道防線,更深刻的認識OGI,對OGI患者的診療至關重要。