撥按手三陽經筋遠端部對青年頸型頸椎病患者頸部功能改善效應的臨床觀察

劉小衛，危 威，蔣全睿，艾 坤，龔智超，劉 磊，李 武*，李江山*

湖南中醫藥大學針灸推拿與康復學院，湖南 長沙 410208

頸型頸椎病是頸椎病發病的早期階段，由于生活和工作習慣的改變，存在年輕化、大眾化發病趨勢，如不及早治療，將遷延發展成神經根型、椎動脈型、脊髓型等頸椎病，危及患者身體健康，降低其生活質量。 頸型頸椎病臨床多見頸項部疼痛、酸脹、僵硬，頸椎關節活動障礙等癥狀，中醫學稱之為“項痹”，認為其病位在頸項部經筋，屬于中醫“經筋病”的范疇，經筋理論可以詮釋項痹的生理病理并指導治療[1]。

根據《靈樞·經筋》記載，手足三陽經筋均循行于頸項部，其中手三陽經筋主要加強上肢、肩與頸項部的聯系，足三陽經筋主要加強下肢、軀干與頸項部的聯系。目前臨床推拿治療頸型頸椎病主要是依照《靈樞·經筋》提出的“以痛為腧”治療原則，對頸項局部施以點按、彈撥、法、一指禪推法等手法治療。根據經筋理論，頸項部局部和經筋遠端循行在病理生理上存在聯系[2]，對循行經過頸項部經筋的遠端進行干預刺激，可能有相應治療效果。筆者查閱相關文獻發現，目前對于經筋遠端治療作用的研究較少，故本研究采用撥按手三陽經筋遠端的治療方法，評價其對青年頸型頸椎病患者頸部功能的改善效應， 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

140 例患者均來自2019 年7 月至2020 年12月，在湖南中醫藥大學及湖南中醫藥大學第一附屬醫院招募的青年頸型頸椎病受試者。采用隨機數字表法將患者分為手陽明經筋組、手太陽經筋組、手少陽經筋組、陰筋對照組。 4 組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 詳見表1。 本臨床試驗通過湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理批號：HN-LL-KY-2019-036-01）。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《頸椎病診治與康復指南》[3]制定青年頸型頸椎病診斷標準：（1）有頸椎慢性勞損或反復落枕病史；（2）頸項強直、疼痛，可出現整個肩背部僵硬疼痛，不能轉頭、仰頭及點頭活動，頸部呈傾斜姿勢；（3）少部分患者會出現放射性肩、臂、手麻脹疼痛，打噴嚏或咳嗽時癥狀加重亦不明顯；（4）影像學表現可正常或僅有輕度椎間隙狹窄或生理曲度改變，很少出現骨質退變。

1.3 納入標準

（1）符合上述頸型頸椎病的診斷標準；（2）年齡為18～40 歲[4]，性別不限；（3）過去1 年中頸肩痛發生天數＞30 d，最近7 d 內有頸肩疼痛發生；（4）首診時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）為2～7 分；（5）意識清晰，能夠正確理解并配合，可以清楚表達者；（6）受試者自愿參加本實驗研究，并且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）頸椎有腫瘤、結核、骨髓炎、嚴重骨質疏松者，椎體節段明顯不穩定或有外傷、手術史者；（2）過敏體質、皮膚敏感者或身體虛弱者；（3）孕婦或處于經期者；（4）參加其他臨床試驗者。

1.5 剔除和脫落標準

（1）沒有按規定接受治療及檢查者；（2）出現嚴重不良事件或嚴重不良反應者；（3）由于各種原因使試驗中斷者；（4）依從性差，不能堅持治療者。

2 方法

2.1 治療方法

以患者疼痛與頸椎活動障礙受限較嚴重的一側為患側，4 組患者治療療程僅為一次，觀察治療前后指標的即刻變化情況。 治療過程中的推拿手法參照《推拿手法學》[5]，經筋的循行部位則參照《經絡腧穴學》[6]。

（1）體位：患者取坐位，頸部呈中立位，雙臂自然下垂。 操作者取站立位，站立于患者正前方。

（2）操作部位：為了排除臨床試驗的安慰劑效應[7]，并且考慮臨床試驗操作時的便捷性，固定以手厥陰經筋作為陰筋對照組參與療效評價。 4 組患者操作部位均為患側上肢前臂腕橫紋至肘橫紋的相應經筋循行部位。

（3）操作方法：操作者以一手輕微牽拉并支撐固定患者患側前臂，另一手以推拿手法的彈撥法彈撥患者患側前臂部對應經筋循行部位，力度由輕至重，逐漸加力至患者耐受為度。 如在彈撥時，捫及陽性反應點或筋結，則重點操作此部位。 以腕橫紋處彈撥至肘橫紋處計為操作1 次，反復10 遍，治療過程約10 min。 在操作的同時，患者需主動并且有節律地活動其頸椎（頸椎緩慢地依次由中立位前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉至最大幅度）。

2.2 觀察指標

2.2.1 頸椎活動度 采用骨科用關節活動尺測量。在測量頸椎活動度時，需首先讓患者緩慢依次由中立位前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉至最大幅度，并保持該最大幅度至測量完畢。 但在前期預實驗中發現，患者往往難以主動保持頸椎最大活動度至測量完畢。因此，在本試驗測量時，引入一助手，輔助患者被動達到頸椎最大活動度，并輔助至完成測量。

2.2.2 VAS 評分[8]患者根據自身疼痛程度在VAS標尺上進行計分，從0～10 分，評分越高，表明疼痛越重。

2.2.3 壓痛閾值 使用YT-10C 型M-tone 壓痛測試儀（天津明通世紀科技責任有限公司）測量。 壓痛閾值是評估和預測頸痛患者癥狀的有價值指標，其操作簡單，使用方便，可用于定量分析疼痛性質，有利于壓痛的量化評定。測量方法：測試者手持壓力測痛儀在測量部位持續勻速加壓，當患者初感疼痛，立刻按下壓痛開關（按下則讀數保持不變），并表明疼痛，測試者此時立即停止，并將壓力計移開，由另一名讀數者讀取并記錄壓痛閾值。 患側測量部位：在患者患側斜方肌上段進行壓痛觸摸檢查，在患者自覺疼痛明顯處測量。健側測量部位：與患側測量部位相對應。

2.2.4 軟組織張力D0.5kg值 使用JZL-III 型Mtone 軟組織張力儀和配套測試分析系統（天津明通世紀科技責任有限公司）測量，采集記錄加載和卸載時的力-位移曲線，根據斜方肌上段生物軟組織黏彈性的特點，選擇施加0.5 kg 載荷時，局部軟組織的位移大小，記為D0.5kg，單位為mm。 可以客觀評價患者治療前后的兩側頸部斜方肌上段生物軟組織黏彈性的變化，以判定患者局部軟組織緊張程度的改善情況。

測量方法：患者端坐，兩眼平視前方，頸部呈中立位。首先將軟組織張力測試分析系統連接計算機，調出測試界面， 經過培訓的測試者一手握住測試頭傳感器，對準測試部位，均勻用力地垂直按壓，整個過程需2～3 s，當測試界面顯示傳感器已按壓至中點位置時，均勻撤力，同樣需2～3 s。 即可在計算機顯示屏上顯示軟組織張力-位移曲線，讀取數值。 測量部位同壓痛閾值測試部位。

2.3 統計學方法

所有數據用SPSS 21.0 統計軟件進行統計分析。所有數據均進行正態性檢驗。符合正態分布者，計量資料以“±s”表示；各組前后比較采用配對t 檢驗，多組計量資料符合正態分布者采用單因素方差分析，方差齊者用LSD 或SNK 法，方差不齊者用Dunnett's T3 法。如不符合正態分布，用中位數及四分位間距表示。 計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。 以P＜0.05 表示差異有統計學意義，P＜0.01 表示差異具有顯著統計學意義。

3 結果

3.1 各組頸椎活動度比較

治療前，各組患者頸椎各方向活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，治療后手陽明經筋組、手太陽經筋組與手少陽經筋組在頸椎各方向活動度均增加（P＜0.05 或P＜0.01）；與陰筋對照組比較，手少陽經筋組頸椎各方向活動度均增加（P＜0.05），手陽明經筋組、手太陽經筋組頸椎后伸、左右側屈、左右旋活動度增加（P＜0.05）；與手陽明經筋組比較，手少陽經筋組頸椎前屈活動度增加（P＜0.05）。 詳見表2—4。

表2 各組患者頸椎前屈、后伸活動度比較[±s，（°）]

表2 各組患者頸椎前屈、后伸活動度比較[±s，（°）]

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，#P＜0.05；與手陽明經筋組比較，▲P＜0.05。

組別n頸椎前屈治療前治療后頸椎后伸治療前治療后陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組20 40 40 40 36.90±3.11 37.11±6.64 35.75±4.22 36.05±4.69 39.11±3.27 39.48±7.42*40.36±7.45**41.99±7.75**#▲39.85±3.52 39.38±6.65 38.04±4.29 39.50±5.88 40.91±5.63 43.15±7.82*#42.89±6.11**#45.59±7.52**#

表3 各組患者頸椎左、右側屈活動度比較[±s，（°）]

表3 各組患者頸椎左、右側屈活動度比較[±s，（°）]

注：與治療前比較，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，#P＜0.05。

組別n頸椎左側屈治療前治療后頸椎右側屈治療前治療后陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組20 40 40 40 36.00±5.53 34.46±6.73 35.77±6.87 37.11±7.44 37.40±6.70 42.54±10.41**#42.69±8.56**#43.24±7.76**#39.85±5.82 38.61±7.98 38.28±7.62 38.74±5.81 42.40±8.07 47.53±9.48**#45.62±9.96**#45.32±6.93**#

表4 各組患者頸椎左、右旋轉活動度比較[±s，（°）]

表4 各組患者頸椎左、右旋轉活動度比較[±s，（°）]

注：與治療前比較，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，#P＜0.05。

組別n頸椎左旋治療前治療后頸椎右旋治療前治療后陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組20 40 40 40 58.65±6.71 56.76±10.87 56.27±10.20 58.34±10.90 58.90±6.72 63.61±11.75**#65.84±10.72**#65.75±10.46**#61.95±5.23 61.16±13.05 60.85±9.82 60.66±11.62 61.90±12.24 65.97±13.27**#68.54±9.76**#68.78±9.80**#

3.2 各組VAS 評分比較

治療前，各組VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。與治療前比較，手陽明經筋組、手太陽經筋組、手少陽經筋組治療后VAS 評分均降低（P＜0.01）。 治療后，與陰筋對照組、手陽明經筋組比較，手太陽經筋組與手少陽經筋組VAS 評分均降低（P＜0.05）；手陽明經筋組與陰筋對照組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表5。

表5 各組患者VAS 評分比較（±s，分）

表5 各組患者VAS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，#P＜0.05；與手陽明經筋組比較，▲P＜0.05。

組別陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組n 20 40 40 40治療前4.28±1.30 4.35±1.47 4.24±1.71 4.31±1.57治療后3.45±1.48 3.30±1.72**2.54±1.51**#▲2.47±1.00**#▲

3.3 各組壓痛閾值比較

治療前，各組壓痛閾值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 與治療前比較，手陽明經筋組、手太陽經筋組、手少陽經筋組治療后患側壓痛閾值均提高（P＜0.05 或P＜0.01），而各組健側治療后壓痛閾值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，與陰筋對照組、手陽明經筋組比較，手太陽經筋組患側壓痛閾值提高（P＜0.05 或P＜0.01）；與陰筋對照組比較，手少陽經筋組患側壓痛閾值提高（P＜0.05），手陽明經筋組患側壓痛閾值差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

表6 各組患者壓痛閾值比較（±s，N）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與手陽明經筋組比較，▲P＜0.05。

組別n患側治療前治療后健側治療前治療后陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組20 40 40 40 8.04±3.61 8.61±3.51 8.58±2.99 8.36±2.90 8.64±3.93 9.70±3.35*11.57±3.64**##▲10.72±3.94**#11.02±4.06 13.73±5.54 12.54±4.03 12.84±3.83 11.90±4.70 13.87±6.10 13.68±3.70 13.72±3.68

3.4 各組軟組織張力D0.5 kg 值比較

治療前，各組軟組織張力D0.5kg值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。與治療前比較，手陽明經筋組、手太陽經筋組、手少陽經筋組治療后患側軟組織張力D0.5kg值提高（P＜0.01），而各組健側治療后軟組織張力D0.5kg值差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，與陰筋對照組、手陽明經筋組比較，手太陽經筋組與手少陽經筋組患側軟組織張力D0.5kg值提高（P＜0.01）；手陽明經筋組與陰筋對照組患側軟組織張力D0.5kg值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表7。

表7 各組患者軟組織張力D0.5 kg 值比較（±s，mm）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與陰筋對照組比較，##P＜0.01；與手陽明經筋組比較，▲▲P＜0.01。

組別n患側治療前治療后健側治療前治療后陰筋對照組手陽明經筋組手太陽經筋組手少陽經筋組20 40 40 40 5.60±0.74 5.73±0.74 5.78±0.50 5.69±0.80 5.94±0.61 6.14±0.73**6.76±0.59**##▲▲6.94±0.84**##▲▲7.06±0.66 7.15±0.87 7.05±0.59 7.03±0.99 7.25±0.75 7.31±0.90 7.64±0.78 7.37±0.59

4 討論

頸型頸椎病屬中醫學“項痹”范疇，其病位在頸項部，經筋理論可詮釋其生理病理，并可指導治療。推拿可直接作用于受損經筋，舒筋活血，恢復經筋氣血濡養，消除疼痛，是頸型頸椎病患者的首選方法[9-11]。除頸項局部治療外，循經筋遠端推拿治療同樣能疏通經絡，促進氣血運行，松解遠端經筋，以恢復經筋功能。

目前，對于頸椎病的療效評價多采用McGill 量表、NPQ 評分、NDI 量表等各類量表評估[12-14]，亦或是根據《中醫病證診斷療效標準》[15]的癥狀改善情況簡單定性其療效，這些量表雖然內容較全面，但在臨床使用中缺乏統一的標準，并且操作復雜，結果較為主觀[16]，導致大量臨床報道的療效差異較大，難以比較。 因此，本研究基于該病的主要癥狀，采用三類結局指標評價臨床療效。 第一類是頸椎活動度，研究認為[17-18]，頸椎的功能活動依賴于頸部肌肉及神經的相互協調作用，如頸椎局部生物力學失衡及頸部肌肉協調失衡時，其頸椎活動度、運動的靈活性和運動速度也會隨之顯著下降。 第二類是疼痛， 即采用VAS 評分和壓痛閾值主客觀相結合評價疼痛改善程度。 頸型頸椎病持續的肌肉疼痛和緊張會導致組織的缺血缺氧，從而誘導炎性物質的釋放，導致疼痛[19]。第三類是肌肉軟組織張力，即軟組織張力D0.5kg值。頸部長期處于固定姿勢，導致局部肌肉韌帶長期處于緊張狀態，誘發局部軟組織勞損是導致頸部軟組織張力改變的始發因素[20-21]。 此外，軟組織張力改變導致筋膜內壓力增高，神經受到應力刺激，產生張力性疼痛[22]。

本研究結果提示，循經筋遠端撥按手三陽經筋均能有效改善青年頸型頸椎病患者頸椎活動度、VAS 評分、壓痛閾值、軟組織張力，從而改善頸部功能、頸項痛癥狀和緩解局部肌肉緊張，達到治療目的。 循筋遠端撥按手太陽經筋和手少陽經筋改善頸型頸椎病患者功能的效應優于手陽明經筋。 究其原因，可能與以下兩點有關。 第一，與經筋在頸項部的循行分布有關。《靈樞·經筋》載手少陽經筋循行“上繞臑外廉，上肩，走頸，合手太陽”，手太陽經筋與手少陽經筋在頸項部匯合，較單個經筋更能發揮經筋的生理功能，而手陽明經筋“其支者，繞肩胛，挾脊；其直者，從肩髃上頸”，未與手太陽經筋及手少陽經筋匯合，因此，手太陽經筋組與手少陽經筋組療效較手陽明經筋組更佳。 第二，與手三陽經筋所主功能有關。 《靈樞·經脈》記載膀胱足太陽之脈“主筋所生病者”，張志超在《靈樞集注·卷二》進一步闡釋道：“太陽之氣，生于膀胱水中，而為諸陽主氣。 陽氣者，柔則養筋，故主筋所生之病。”說明足太陽經是陽氣最盛之經，陽氣可以濡養經筋，若陽氣不足則經筋無以所養而不固，繼而引發經筋病，即陽氣不溫、寒則反折筋急的病癥[23-24]。 此外，張景岳認為：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。 又骨為干，其質剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛。”所以少陽經秉承膽之“剛氣”，對周身骨骼的強度具有調節作用，可主關節疼痛等骨所生病[25-26]。 根據同名經同氣相求的理論[27]，調治手太陽經筋、手少陽經筋也可從整體調治“筋”“骨”病，使頸項部筋骨平衡，緩解頸項部疼痛與功能障礙。

綜上所述，循手三陽經筋遠端撥按治療可為臨床治療青年頸型頸椎病提供新思路和新方法，但受限于時間及實驗設計本身的限制，本研究某些評價指標仍存在一定主觀性，缺少局部與遠端結合的療效評價，同時缺少后期隨訪。 下一步應完善實驗設計，采用更客觀的指標反映療效，繼續深入研究。