類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)評(píng)定和治療近況

徐穎　郭愛(ài)松

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，致殘率高，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期康復(fù)理念越來(lái)越受到重視，康復(fù)評(píng)定有助于了解患者功能缺損以進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)介入，康復(fù)治療能夠改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能、減輕炎癥反應(yīng)、減少并發(fā)癥，使患者適應(yīng)患病后的生活和工作狀態(tài)等。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能障礙的康復(fù)評(píng)定和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期更好地為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者制定康復(fù)方案，減少功能殘疾，促進(jìn)功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；康復(fù)評(píng)定；康復(fù)治療；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫疾病，我國(guó)的發(fā)病率約為0.42%，國(guó)內(nèi)患者總數(shù)約500萬(wàn)［1］。RA導(dǎo)致破壞性和對(duì)稱性關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)滑膜炎［2］，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、晨僵和疼痛等癥狀，嚴(yán)重者累及呼吸、心臟和腎臟等系統(tǒng)，影響患者的生活質(zhì)量［3］。目前，臨床上治療RA的主要目標(biāo)是緩解病情、降低疾病活動(dòng)度，最終目的是控制病情、降低致殘率和提高患者生活質(zhì)量［4-5］。臨床上主要采用藥物治療緩解癥狀。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能評(píng)估和干預(yù)手段可以幫助RA患者緩解疼痛、增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，以彌補(bǔ)臨床治療的不足［6］。

1 RA康復(fù)評(píng)估

康復(fù)評(píng)估是對(duì)個(gè)體的疾病狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能水平和日常生活能力的多個(gè)層面的全人、全程評(píng)估。

1.1 運(yùn)動(dòng)功能 RA患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙主要表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動(dòng)受限，晨僵，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕和足趾等較多關(guān)節(jié)受累。長(zhǎng)病程患者甚至可能發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，如腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸直受限和掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜。約90%的RA最先累及手關(guān)節(jié)［7］，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)是RA的主要病變部位。掌指關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致骨間肌萎縮，患者的手部肌肉力量下降，并可產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形，如向尺側(cè)偏移、形成天鵝頸等。嚴(yán)重者不僅會(huì)導(dǎo)致手功能障礙，還會(huì)影響心理和日常生活質(zhì)量。在進(jìn)行康復(fù)治療之前要進(jìn)行全面的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和肢體功能。RA患者由于關(guān)節(jié)滑膜炎病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)度是運(yùn)動(dòng)評(píng)定的主要內(nèi)容之一，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定時(shí)需使用量角器分別測(cè)量主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肌力評(píng)估主要采用徒手肌力法。手部肌力一般采用握力計(jì)進(jìn)行量化評(píng)估。上下肢功能評(píng)估主要采用針對(duì)性的功能評(píng)估量表或使用可得到具體數(shù)據(jù)的步態(tài)評(píng)估設(shè)備。比如上肢功能評(píng)估可采用上肢功能評(píng)定量表［8］，手部實(shí)用功能評(píng)估采用密歇根手功能問(wèn)卷（MHQ）。MHQ是密歇根大學(xué)CHUNG等［9］于1998年為手及腕關(guān)節(jié)疾病患者制定的自評(píng)問(wèn)卷調(diào)查表，共37個(gè)自我評(píng)估項(xiàng)目，分為6個(gè)部分：整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現(xiàn)、外觀和功能滿意度。WALJEE等［10］以128例RA患者為研究對(duì)象，對(duì)MHQ的信度和效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，并證實(shí)MHQ得分與客觀的握力、捏力和Jebsen-Taylor試驗(yàn)得分是一致的。MHQ有RA患者最關(guān)心的疼痛和外觀兩個(gè)方面的單度評(píng)估，是一種很適用于RA患者的評(píng)估量表。下肢功能評(píng)估可使用起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試和步態(tài)分析儀等。

1.2 關(guān)節(jié)疼痛 相關(guān)研究表明，疼痛是RA患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的首要原因［11］。引發(fā)RA疼痛的危險(xiǎn)因素很多，可能與炎癥反應(yīng)、周圍及中樞神經(jīng)疼痛反應(yīng)、關(guān)節(jié)破壞和情緒心理等有關(guān)［12-13］。研究表明，長(zhǎng)期慢性疼痛會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，降低自我效能，誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒和精神心理問(wèn)題［14-15］。目前，臨床上評(píng)估疼痛常用的量表有視覺(jué)模擬評(píng)分法［16］和數(shù)字評(píng)定量表［17］。此外，ANDERSON等［18］基于疼痛閘門(mén)學(xué)說(shuō)和情感動(dòng)機(jī)理論開(kāi)發(fā)了RA患者疼痛評(píng)估量表（RAPS），從生理、情感、感覺(jué)和認(rèn)知因素4個(gè)維度對(duì)RA患者進(jìn)行評(píng)估。季子涵等［19］已將其漢化，并論證了其具有較好的信度和效度。

1.3 情緒和生活質(zhì)量 RA易引發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒，影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能。臨床較多使用漢密爾頓焦慮量表［20］和漢密爾頓抑郁量表［21］評(píng)估RA患者的焦慮、抑郁程度。此外，RA患者的生活質(zhì)量也可以通過(guò)健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）［22］和關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）［23］進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAQ包括4個(gè)方面：殘疾、不舒服、藥物不良反應(yīng)和花費(fèi)。在評(píng)估RA患者時(shí)，最常用的是殘疾問(wèn)卷。患者得分越高，表示功能越差，生活質(zhì)量越低。ASES-8包括疼痛、其他癥狀及患者對(duì)疾病的自信度等，數(shù)值越大，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查 肌骨超聲是指將超聲應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的一種檢查方法，是風(fēng)濕類關(guān)節(jié)疾病中檢測(cè)滑膜炎、腱鞘炎等軟組織改變和骨性病變的有效成像工具。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，肌骨超聲對(duì)RA患者的康復(fù)評(píng)估和治療監(jiān)測(cè)起著越來(lái)越重要的作用。雖然超聲波不能穿透骨骼，不能探及骨面以下結(jié)構(gòu)，且檢查依賴于操作人員的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的分辨率，但與Ｘ線、MRI相比，超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、方便、經(jīng)濟(jì)、可反復(fù)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，使其成為評(píng)價(jià)RA療效的一種靈敏手段［24-25］。2022年，LAUTWEIN等［26］研究表明，肌骨超聲在RA早期篩查時(shí)可以促進(jìn)疾病診斷，值得進(jìn)一步推廣。

2 RA的康復(fù)治療

RA的康復(fù)治療主要包括物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療、矯形器及輔助器具的使用和健康宣教。

2.1 物理因子治療 物理因子治療作用于RA，可以增加局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、增加肌肉柔韌性，有抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛作用。臨床上可以使用冰敷、低溫、短波等非熱效應(yīng)治療方法促進(jìn)RA患者局部組胺酶增加，減輕炎癥、消除腫脹、減輕關(guān)節(jié)疼痛。激光針灸是指使用低能級(jí)激光束對(duì)穴位進(jìn)行有效的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，產(chǎn)生生物效應(yīng)，以此來(lái)治療疾病［27］。AFNAN等［28］臨床研究表明，激光針灸可以顯著改善老年RA患者的手部和足部關(guān)節(jié)活動(dòng)，且具有良好的安全性。HIRVONEN等［29］臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，冷凍治療不僅能夠緩解RA患者的關(guān)節(jié)炎癥，減輕疼痛，還能增加患者的抗氧化能力。中國(guó)水療康復(fù)技術(shù)專家共識(shí)于2019年公布，該共識(shí)將水中運(yùn)動(dòng)療法納入RA患者的治療［30］。KARAGüLLE等［31］的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，水浴療法可以改善RA患者的關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙，且有益效果可以維持6個(gè)月左右。此外，劉益鳴等［32］發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可以減輕藥物控制不佳RA患者的關(guān)節(jié)疼痛，縮短晨僵時(shí)間。上述研究結(jié)果表明，部分物理因子治療較藥物治療無(wú)或有很小的不良反應(yīng)，可以為RA患者提供安全有效的治療。值得注意的是，由于缺乏有效的臨床依據(jù)，2021年荷蘭RA物理治療指南提出不推薦使用電刺激（包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）、超聲、熱療、肌內(nèi)效貼和干針療法［33］。因此，針對(duì)RA的物理因子治療，還需要大量的臨床試驗(yàn)尋求合理有效的方案，探究其治療機(jī)制。

2.2 運(yùn)動(dòng)治療 RA患者在急性期時(shí)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，特別是累及膝關(guān)節(jié)時(shí)不宜下床活動(dòng)，可進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，包括肌肉靜力收縮訓(xùn)練和四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。急性期緩解后可進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)外已有大量臨床研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)RA是安全有效的。LANGE等［34］在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)RA患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)下的中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，結(jié)果證明，針對(duì)性的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練可以提高RA患者的肌力和耐力。葉翔爾等［35］對(duì)RA患者進(jìn)行主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，在急性期時(shí)，采用等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，慢性期時(shí)對(duì)患者進(jìn)行輕微抗阻等張訓(xùn)練，結(jié)果表明，試驗(yàn)組較對(duì)照組肌力改善，關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)減輕。AZEEZ等［36］研究顯示，適量的體育運(yùn)動(dòng)可減輕RA患者的全身炎癥反應(yīng)，改善其心肺耐力和肌肉力量，該研究采用的運(yùn)動(dòng)主要包括步行、騎自行車、游泳和上肢力量訓(xùn)練。血流限制訓(xùn)練（BERT）是一種將低強(qiáng)度抗組訓(xùn)練與血液流動(dòng)限制相結(jié)合的方法，能夠有效刺激肌肉生長(zhǎng)，增強(qiáng)肌肉的適應(yīng)性，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能［37］。近期一項(xiàng)研究表明，BFRT可以顯著緩解RA患者下肢關(guān)節(jié)僵硬癥狀，改善肢體主動(dòng)活動(dòng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用［38］。

適度的手功能訓(xùn)練在保持或改善RA患者手功能活動(dòng)等方面具有重要的臨床意義，因?yàn)镽A常侵犯手腕關(guān)節(jié)，輕者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，重者嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致殘疾。因此，適度的手功能訓(xùn)練在保持或改善RA患者手功能活動(dòng)等方面具有重要的臨床意義。急性期RA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較為明顯，需要休息和藥物治療，同時(shí)要保持關(guān)節(jié)在接近功能位的舒適位置，避免關(guān)節(jié)受到壓迫。在病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖止δ苡?xùn)練。目前針對(duì)RA的手功能訓(xùn)練主要包括手關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和功能性訓(xùn)練。RA患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要包括手指伸展、屈曲握拳、拇指內(nèi)收和外展、對(duì)指和手指內(nèi)收外展活動(dòng)。RA患者手部強(qiáng)化伸展鍛煉（SARAH）是指由專業(yè)物理治療師或作業(yè)治療師對(duì)患者進(jìn)行漸進(jìn)式的上肢和手部功能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練主要包括手、腕關(guān)節(jié)和上肢的伸展活動(dòng)以及肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)保護(hù)宣教、輔助器的使用指導(dǎo)等［39］。國(guó)外開(kāi)展的多項(xiàng)研究證實(shí)，SARAH可以顯著改善患者手功能，經(jīng)過(guò)后續(xù)12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)SARAH對(duì)RA患者的諸多生活方面都產(chǎn)生了良好的影響［40-41］。此外，網(wǎng)頁(yè)版的SARAH（mySARAH）已開(kāi)發(fā)并得到初步應(yīng)用，mySARAH使得RA患者可以居家進(jìn)行康復(fù)，并且康復(fù)療效良好［42］。

綜上所述，建議RA患者日常進(jìn)行有規(guī)律的抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)之前建議進(jìn)行全面的功能評(píng)估，制定合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。抗阻運(yùn)動(dòng)主張循序漸進(jìn)，如果運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)。

2.3 矯形器和輔助器具的使用 在RA患者中使用矯形器可以起到減少炎癥、緩解疼痛、保護(hù)肌肉和關(guān)節(jié)、預(yù)防和矯正畸形的作用。多項(xiàng)研究表明，佩戴壓力手套可以減少RA患者手部疼痛和晨僵癥狀，提高運(yùn)動(dòng)功能［43-44］。但是，近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，佩戴普通手套也能達(dá)到同樣的治療效果，可能是由于手套的保暖效果，因此，應(yīng)直接推薦患者使用普通手套，減少經(jīng)濟(jì)支出［45］。手腕矯形器支持手腕，限制運(yùn)動(dòng)，從而可以減少疼痛。RAMSEY等［46］研究RA患者在工作時(shí)使用手腕矯形器的有效性，發(fā)現(xiàn)手腕矯形器可以減少疼痛并提高握力，但是同時(shí)也會(huì)限制手腕活動(dòng)的靈活性。

GAINO等［47］發(fā)現(xiàn)，足部矯形器可以提高RA患者步行能力和平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；研究指出，足部矯形器最顯著的作用是減輕疼痛。此外，HISHIKAWA等［48］研究指出，雖然足部矯形器可以減輕RA患者的疼痛，改善步行能力，但是無(wú)法提高患者的肌力，還需要結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法如有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)提高患者的肌力和肌耐力。

矯形器和輔助器具可以在RA患者各個(gè)時(shí)期使用。根據(jù)功能狀況和評(píng)估結(jié)果，選擇合適的矯形器和輔助器具，可以為患者生活帶來(lái)便利，提高生活質(zhì)量。

2.4 健康宣教 RA是常見(jiàn)的慢性系統(tǒng)疾病，健康宣教也是RA康復(fù)計(jì)劃中重要的一部分。最新研究表明，對(duì)RA患者進(jìn)行健康宣教，可以提高患者的臨床療效，減少不良情緒和提高生活質(zhì)量［49］。

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的最新指南提出，針對(duì)RA的健康教育旨在支持和幫助患者加強(qiáng)生活和健康管理，主要內(nèi)容包括：積極進(jìn)行體育活動(dòng)、對(duì)患者及其家屬共同進(jìn)行健康宣教、管理合并癥、定期進(jìn)行心理評(píng)估。對(duì)有工作需求的患者進(jìn)行職業(yè)康復(fù)等措施［50］。值得注意的是，RA患者家屬的科學(xué)、定期健康宣教也同樣重要。研究指出，家屬宣教可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病、處理心理健康問(wèn)題、改善情緒、提高自我管理能力，保持或提高生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

綜上所述，RA是一種以關(guān)節(jié)功能損害為主，并伴發(fā)多個(gè)系統(tǒng)損傷的慢性疾病，它的治療應(yīng)該由一個(gè)多學(xué)科的專家小組共同完成。康復(fù)評(píng)估和治療可以從多角度、全面地評(píng)估患者的疾病和生存狀態(tài)，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，是臨床RA治療的有效補(bǔ)充。

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收稿日期：2023-03-25；修回日期：2023-04-30