基于玄府理論淺談尪痹臨證巧用風藥

竇乘華　王莘智　李昆英　覃樂榮

【摘 要】 類風濕關節炎屬中醫學“尪痹”范疇，臨證多以病情遷延、“多虛夾濕夾瘀”為病機特點，治以補虛瀉實之法。“玄府”既是氣機升降出入于臟腑經絡之門戶，津液輸布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等實邪產生的關鍵病位，更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機之運轉緊密相關的中醫臟象理論體系的微觀結構。現基于玄府理論“玄府通、氣血調、筋骨和”的生理功能，提出利用風藥味辛氣薄，升散發越的特點，透達玄府，搭配活血、祛濕、補益藥物治療尪痹，為從中醫微觀結構角度認識和治療尪痹，并發揮中醫藥優勢和提高臨床療效，以及中醫理論創新方面提供新思路。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；尪痹；玄府；風藥

尪痹指以對稱性多關節腫痛并常伴晨僵、屈伸不利等為主癥的一類疾病，若失治日久則受累關節發生僵直、畸形，屬中醫學“痹病”范疇。西醫學稱之為類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA），其類風濕因子滴度升高，并存在抗環瓜氨酸肽抗體及一種或多種自身抗體陽性，后期X線可見關節變形損害［1］。古代醫籍對此無統一命名，多以“歷節”“白虎歷節”等描述。現代焦樹德首先確立“尪痹”之名［2］。目前，西醫以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥物、糖皮質激素、生物制劑治療為主，但療程較久，不良反應明顯，停藥后復發率高，患者生活質量差。研究表明，中醫藥在改善RA癥狀、延緩骨破壞、減少西藥不良反應等方面有著獨特的優勢［3］。

尪痹臨證初期多以“風寒濕三氣雜至”，日久“多虛多瘀”為病機特點，治以補虛瀉實之法。縱觀各醫家所述，不外乎外感風、寒、濕等邪氣，氣機失調，痹阻經絡關節，久則損及臟腑。本文試從“玄府理論”入手，淺析尪痹關節與臟腑之間的微觀病機變化，以及臨床運用風藥治療尪痹的組方思路。

1 玄府的名稱淵源及在尪痹病機中的體現

1.1 玄府的名稱淵源 “玄府”一詞首見于《素問·水熱穴論篇》［4］曰：“所謂玄府者，汗空也。”此處之玄府意指汗孔。劉完素在《素問玄機原病式》中對玄府的含義進行了拓展，提出“玄府理論”，拉開了中醫從微觀角度認識機體生理與病理的序幕［5］。玄府指遍布人體內外各處的一種非常細小的通道，具備開闔功能［6］，玄府通，絡脈暢，諸病不生，故此為“玄府氣液宣通”，其受人體“神機”之調控，蓋因玄府也是“神機”通利出入之處。何謂神機？中醫學認為人體內之氣機升降出入即是神機［7］。

1.2 玄府在尪痹病機中的體現 中醫學以陰陽五行、氣血津液、藏象、經絡等為基礎理論，能夠闡述疾病發生、發展、變化和結局的機制及基本規律；但是在闡述微觀病機時，這些基礎理論則有所欠缺。關于玄府病機，《素問·調經論篇》有“玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”的記載，劉完素在《素問玄機原病式》中解釋說：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢。”又說：“結者，怫郁而氣液不能宣通也。”［8］隨著玄府理論及臨床實踐的不斷發展，王明杰則認為“玄府郁閉為百病之根”。“玄府不通、閉塞、郁閉”的基本病機已被中醫學者廣泛引入到內、外、婦、兒等不同疾病的診治中，在各科疾病的微觀病機分析中，認為“玄府”既是氣機升降出入于臟腑經絡之門戶，津液輸布之通道，也是外邪入侵、痰瘀等實邪產生的關鍵病位，更是與氣液之宣通、氣血之滲灌、神機之運轉緊密相關的中醫臟象理論體系的微觀結構。隨著現代中醫研究的深入，玄府理論的病機學說不斷豐富，為玄府學說在現代中醫臨床中的運用與發展奠定了堅實的理論基礎。

尪痹病因病機是先天稟賦不足，正氣虧虛，加之外感風寒濕邪客于經絡關節之間，不通則痛［9］。《素問·痹痛篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”尪痹日久因關節局部玄府開闔失常，氣血不得輸布，絡脈不通導致關節“不通則痛”；肝血不能正常濡養關節筋骨導致關節“晨僵”；局部郁結怫熱導致關節局部“紅腫發熱”。《素問·痹論篇》有云：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。”尪痹病位在筋骨關節，病機狀態持續存在日久則會導致肝腎虧虛，虛則生風，虛風停滯于關節玄府處，玄府氣血流暢失和則痰（濕）、瘀、熱等病理產物叢生，致關節癥狀纏綿難愈，《素問·金匱真言論篇》曰：“風氣生萬物，亦能害萬物。”故日久關節增生畸形，均是玄府開闔失常，肝血不榮，虛風流連所致。

2 風藥的概念及臨床常用調達玄府開闔的風藥

2.1 風藥的概念 風藥之名，源自張元素之《醫學啟源》。張元素在《黃帝內經》理論的基礎上，根據五運六氣理論創建“藥類法象”理論，將藥物性味歸納為“風生升，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏”五類［10］。在《醫學啟源·藥類法象》中記載具有風生升特點的藥物共20余種。此類藥物味薄質輕，具有升浮發散之性。風生升，味之薄者，陰中之陽，味薄而通。因其味辛性薄，故能入絡，因其屬陰中之陽，故能通達玄府。

2.2 風藥之狹義與廣義 狹義的風藥指辛開發散類藥物，主要是臨床上的辛涼或辛溫解表藥，此類藥物一般具有解表、升陽、除濕之功。因其辛散之性可入經絡祛邪，又有通調三焦的作用，如升陽散火湯、羌活勝濕湯、甘露消毒丹這些方中的風藥均是此類作用。尪痹病位多在肢節之間，少有在皮膚分肉臟腑之間。其病因先天不足，肝血不榮，虛風內動，故見晨僵；進而玄府郁閉，內生弗熱，氣血津液進退失據，故腫脹熱痛。所以，筆者認為，治療尪痹的風藥不獨為《醫學啟源·藥類法象》中的治療外風藥物，廣義的風藥還應包括治療虛風的藥物及善于走竄經絡搜風剔痰的蟲類藥物［11］。只有囊括了此類藥物，才是完整的治療尪痹的風藥體系。此類藥物搭配活血、祛濕、補益藥物，根據尪痹不同的臨床證型用之，起到增效的作用。

2.3 臨床常用調達玄府開闔的風藥 “經縱行，其橫者為絡”“氣行于經，血行于絡”，絡即經之別出細小分支，其分布內而臟腑，外而肢節皮膚，縱橫交錯，無處不在，因為氣血流通，發病則具有易郁易滯的特點［12］。絡脈之微細結構，玄府即其門戶。故現在中醫學提到的絡病理論與玄府理論有異曲同工之處，其臨床用藥也有大同小異的特點。開通玄府的風藥，多分為以下幾類。

2.3.1 直透玄府類藥 芳香開竅藥，如桂枝、菖蒲，其所開之竅，不僅是人體九竅，更體現在微觀之玄府，為陽氣開通之藥物。蟲類走竄藥，如全蝎、地龍，一般稱作“剔痰通絡之品”，通絡即是開通玄府之意。辛散宣發藥，亦稱為風藥，如葛根、羌活、藿香等，即今日之解表藥物，不僅能開肌表的汗孔解散表邪，對于玄府亦能透達貫穿，臨床配伍除解表外可廣泛用于內傷雜病。

2.3.2 間調玄府類藥 活血化瘀類，如赤芍、川芎、郁金等。疏肝理氣類，如柴胡、香附等。清熱瀉火藥，如梔子、黃芩、黃柏、黃連等。這些藥主要是通過宣通氣血或清解郁熱從而間接起到開通玄府的作用［12］。

3 尪痹臨證的風藥應用特點

根據上述風藥的特點，從玄府理論視角論治尪痹，筆者發現因風藥具備開通玄府的作用，所以在臨床辨證風濕、寒濕、風熱等實證時可作為臣藥甚至君藥使用。在辨證痰瘀阻絡、氣血虧虛、肝腎陰虛等虛實夾雜證型時可以作為佐治藥以增效，今試以分論之。

3.1 配伍活血藥物，辛溫順氣，祛風活血 清代醫家葉天士指出經絡與氣血的關系：“經主氣，絡主血。”“初為氣結在經，久則血傷入絡。”婁多峰［13］也強調瘀血痰濁等實邪阻滯肢體經絡是痹病關節疼痛、屈伸不利的重要病機。因此，瘀血內生貫穿尪痹整個病程。“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣”。風藥具有輕揚之性，能開發郁結和宣暢氣機，更有利于血脈通暢，運用風藥治療尪痹并單單取其祛風的作用。玄府開闔失調日久，久病入絡，久病必瘀。尪痹關節腫痛甚者，應著眼于風藥宣通玄府之功。且其味辛質輕，無處不達，能入絡脈玄府，發散肢節之間的盤踞之邪，使邪去而血脈通，正氣復而痹痛自除。另外，風藥多辛溫，味辛治風，宣通陽氣，氣為血之帥，陽氣通達則血液流行。尪痹日久，痰瘀阻絡，膠結難去，此時需要蟲類藥物，以走竄見長，剔痰通絡，故在尪痹晨僵腫痛中廣泛使用。如馬仲林等［14］應用補陽還五湯加減治療痰瘀痹阻型RA，方中重用赤芍、地龍、黃芪，共同起到活血通絡作用。現代藥理研究發現，地龍具有改善血液循環的作用，從而降低RA炎癥因子水平。使用風藥治療瘀血尪痹取其“疏其氣血，令其條達”之功。

3.2 配伍祛濕藥物，通陽祛濕，孤立水勢 濕邪重著，容易阻滯氣血，當內風停滯肢體關節，影響玄府功能，津液停滯即為濕邪。尪痹濕邪停滯多以關節腫脹重著疼痛為特點，而濕性黏膩、停滯，所以尪痹濕邪盤踞的表現為病程纏綿難愈［15］。中醫治療濕邪不外乎從汗、從燥、從滲、從下4條出路。《黃帝內經》提出“風能勝濕”，風藥性味多辛溫，《傷寒論》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故辛溫燥濕，無論外濕或內濕皆可用之。使用祛風藥治療濕證尪痹，一是取其風性屬木，藥性能入肢節；二是取其辛散從汗解，溫通從燥解的出路，使上下出入氣機得以斡旋，清陽得升，則濁陰自降，從而達到風藥祛濕的目的。如濕邪重著在關節處，尤其要在多味祛濕利水藥物中加入2～3味風藥作為引藥，引導祛濕藥物直達關節筋骨，從而開通玄府，有畫龍點睛之妙。如常用的烏頭薏苡仁湯加減、濕熱痹的宣痹湯等用之對癥，臨床療效顯著［16-17］。

3.3 伍補益藥物，辛以通絡，榮以補虛 《素問·痹病篇》提出五臟痹的理論，曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍其合也。”尪痹病程日久，虛實夾雜，病邪在肢節等處糾結不化，日久病邪則內舍于臟，出現脾腎氣虛，肝血不足濡養，最終虛風停滯肢節導致形體瘦削，關節畸形，屈伸不利［18］。臨床上常可見氣血兩虛證和肝腎陰虛證在尪痹的病程中反復出現，多以肌肉萎縮、皮松筋弛、納呆乏力、關節綿綿腫痛不休，兼雜氣血虧虛或肝腎不足特點的全身表現及舌脈。葉天士《臨證指南醫案》中載：“大凡絡虛，通補最宜。”張元素在《潔古老人珍珠囊》中列引經藥物，風藥占其大半，幾乎涵蓋了手足三陰三陽，可見于補益方中配伍引經藥的必要性。筆者治療尪痹過程中，常用風藥與地黃、白芍、當歸等配伍或與黃芪、黨參、白術為伍，或與強筋骨之杜仲、牛膝、五加皮為伍。于補益藥中巧施以風藥，是借其辛竄開郁、以通為補的特點，既令邪于經絡玄府中有出路，又能助引清陽之氣上升，營衛和暢而腫痛癥狀緩解。如劉志隊等［19］運用自擬益腎養血宣痹湯治療RA，發現其可明顯改善RA的炎癥指標，可能是中醫藥補腎療法可減少骨質流失，促進骨生長，從而達到改善RA所致的骨損傷問題。

筆者認為，祛風藥與補益藥相配伍，一方面補益氣血津液；另一方面調理玄府氣機開闔而敷布達經；同時，又開門驅寇，使邪去正復，病得痊愈。此法筆者命名為“辛榮通絡”法，其特點是在補益藥物中加入2～3味風藥為歸經藥物，調達玄府以疏通經絡，引導補氣血藥以濡養經筋關節，治療虛證日久的尪痹，發現確有不錯的臨床療效。

4 小 結

根據這些年來的臨床實踐，筆者認為，風藥在臨床治療尪痹肢節疼痛中起到通達玄府的作用，療效可觀。風藥輕靈發散，貫徹內外，善除郁閉之功，具辛、發、竄、通之性，不僅能開泄皮膚腠理，而且能透達臟腑經筋肢節。現代中藥藥理研究發現，風藥能較好地糾正人體免疫功能紊亂，并具有抑制抗體和清除抗原等免疫調控作用［20］。中醫學認為，玄府是人體的幽微結構，其貫通內外，氣機調暢，神機運轉。而尪痹的發生基于“玄府理論”的病機變化，可見關節局部玄府開闔失司、氣血不榮、痰瘀郁熱停滯為其關鍵病機。結合臨床經驗總結，筆者提出以風藥為引搭配活血、祛濕、補益的藥物，根據尪痹的不同證型圓機活法辨證論治，為從中醫微觀結構角度認識及治療尪痹，發揮中醫藥優勢和提高臨床療效方面提供新思路。

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收稿日期：2023-04-06；修回日期：2023-05-27

基金項目：2022年廣西中醫臨床優秀人才研修項目（桂中醫藥科教發〔2022〕14號）；2021年自治區中醫藥管理局自籌經費課題（GXZYZ20210160）

作者單位：1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.柳州市中醫醫院，廣西 柳州 545001；3.湖南中醫藥大學附屬第一醫院，湖南 長沙 410021

通信作者：王莘智 湖南省長沙市韶山中路95號，361979636@qq.com