社區家庭藥師對1 例伴多種慢性病老年患者開展居家藥學服務實踐*

徐立梅，趙曉娟，張顏培，黃富宏，夏海建△

（1. 江蘇省揚州市廣陵區文峰街道社區衛生服務中心，江蘇揚州 225003； 2. 江蘇省揚州市婦幼保健院，江蘇揚州 225007； 3. 美國羅切斯特大學，紐約羅切斯特 14627； 4. 揚州大學附屬醫院，江蘇揚州 225000）

慢性病患者（特別是老年患者）居家合理用藥問題較多，主要表現為其用藥種類較多，用藥依從性及基本醫療素養較低。伴多種慢性病老年患者經診療后，多需接受長期居家藥物治療，藥師作為藥物治療的重要參與者，深入社區為患者提供藥學服務勢在必行，家庭藥師主導的居家藥物治療管理模式應運而生［1-3］。2018年4月，國家衛生健康委員會發布《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》，指出家庭醫生簽約團隊可納入藥師范疇。2018年10月，國家衛生健康委員會發布《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020 年）考核指標的通知》，將藥師的簽約慢性病用藥指導服務納入評價指標范疇［4-5］。家庭藥師制度在我國起步較晚，2017 年，廣東省佛山市南海區在全國率先實施，并進行了積極探索［6-8］。2019 年，江蘇省揚州市開始相關試點工作，建立家庭藥師簽約服務，開展居家藥學服務［9-10］。在此簡述1 例居家長期用藥的伴多種慢性病并多重用藥老年患者的用藥經過，探討社區家庭藥師在居家藥學服務中發揮的重要作用。現報道如下。

1 用藥信息

患者，男，86 歲，體質量指數27.3 kg/ m2，退休工人。既往有腦梗死病史12 年，高血壓病史12 年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、不穩定型心絞痛、心功能Ⅱ級病史11 年，前列腺增生病史7 年，慢性腸胃炎病史3 年，便秘病史2 年。血糖、血壓、血脂、肝腎功能均正常。體格檢查無明顯異常。無藥物、食物過敏史。飲食、睡眠較好。目前規律服藥/ 保健品14 種，相關信息見表1（表中，qd 為每日1 次，tid 為每日3 次，qn 為每晚1次；*為保健品。表3同）。

表1 原藥物治療方案Tab.1 Original medication therapy plan

2 方法

2.1 不合理用藥分析

家庭藥師與患者溝通后，發現重復用藥，用藥時間、藥物貯存不當，以及用藥依從性差等不合理用藥問題。主要原因：一是患者自身有多種慢性病，病程長且復雜，服用藥品品種多；二是患者年齡大且為獨居老人，缺乏藥物治療自我管理知識，服藥依從性差。此外，在其家庭藥箱中整理出各類過期藥品63 種，最早失效期為2014年3月。詳見表2。

表2 不合理用藥分析Tab.2 Analysis of irrational drug use

2.2 用藥調整及指導

結合患者的個體化情況，必要時咨詢專科醫師，家庭藥師對患者原有的藥物治療方案進行調整，并根據藥物的用法用量、作用特點、藥品不良反應、注意事項等向患者提供個體化用藥指導及健康教育。調整后的藥物治療方案見表3。

表3 調整后的藥物治療方案Tab.3 Medication therapy plan after adjustment

調整藥品用量、使用時間：鹽酸曲美他嗪片常用維持量為每日3 次，1 次1 片（20 mg），餐時服藥；家庭藥師將該藥使用頻次由每日1 次調整為每日3 次，且餐后服用。聚乙二醇4000散治療便秘，故臨床藥師根據臨床效果調整為每日2次，每次1包（10 g），并告知患者為不影響其他藥物的吸收，建議間隔2 h 以上服用。厄貝沙坦片建議每日7：00左右服用。

停用非必需藥品/保健品：鋸葉棕果實提取物軟膠囊僅適用于前列腺增生初期，故不建議繼續使用；研究表明，長期聯用多沙唑嗪和非那雄胺可較好地改善老年良性前列腺增生患者的相關臨床指標，具有良好的臨床療效及安全性［11］，故繼續使用。服用雷貝拉唑可能會出現腹瀉、嘔吐、脹氣、味覺障礙、便秘、胃炎、口干等系列胃腸道反應，患者1年前出現便秘、脹氣，可能與長期服用該藥有一定關系，故家庭藥師教育引導患者遵醫囑，停服前述3 種腸胃藥。雙歧桿菌是臨床使用較多的微生態菌種之一，通便效果較好［12］，故家庭藥師建議停用與之作用相似的保健品益生菌粉。

建議加用藥物：患者曾因擔心服用阿托伐他汀引起肝損傷而自行停藥。但該患者患有冠心病、高血壓，存在多種心血管危險因素，具有明確使用阿托伐他汀鈣的指征［13］。故建議患者重新開始服用，每次20 mg，每晚睡前服用1 次，同時告知患者服用期間需定期監測肝功能，同時需警惕有無肌痛、肌無力、肌肉痙攣的發生，如有相關癥狀，應及時告知醫護人員或去醫院就診。

指導患者正確保存藥物：告知患者為了保持療效、保證藥物活性，雙歧桿菌四聯活菌片拆零服用時需放冰箱冷藏（2～8 ℃）且避光保存。養成定期清理藥箱的習慣，每次少量購買，過期藥品及時投放專用回收箱。

健康生活宣教：為了更好地預防和控制疾病，飲食上要倡導低鹽低脂，增加豆類等富含鉀的食物，多飲水，多食新鮮水果、蔬菜、雜糧等，適當進行體育鍛煉，堅持每天腹部按摩，起居有規律，保持樂觀的精神狀態。

2.3 隨訪評估

家庭藥師對患者開展居家藥學服務后，結合具體情況制訂隨訪評估計劃，并積極進行隨訪和評估，在隨訪過程中，除調整藥物治療方案外，還積極與患者保持良好的溝通，注重人文關懷，并了解和記錄上次建議的實施情況和問題改善情況［1］。隨訪和評估結果見表4。調整后，患者用藥品種減少的同時經濟負擔也隨之減輕，并提高了療效。通過藥物治療管理為患者精簡藥物5種，增加藥物1種，1個月即可節省598.8元；同時可減少患者從藥物保存到科學用藥的錯誤，避免了藥品資源的浪費。

表4 隨訪和評估結果Tab.4 Results of follow-up and evaluation

3 討論

文中，社區家庭藥師結合1例伴多種慢性病老年患者個體情況對其開展藥物治療方案的評估、處方精簡、藥物重整、用藥指導、藥學咨詢、科普宣教、家庭藥箱管理、健康行為干預等藥學服務。結果表明，極大地提高了患者的用藥依從性和藥物療效，有效改善了患者的生活方式，減輕了經濟負擔，節省了醫療資源，體現了社區家庭藥師在居家用藥服務中發揮的重要作用。

2019 年，揚州市衛生健康委員會開啟家庭藥師培訓和試點工作，特別是2020年以來，揚州市以社區為載體，在廣陵區文峰街道連福社區建立家庭藥師工作室，成立了江蘇省首家社區家庭藥師工作室，為轄區群眾提供規范的居家藥物治療服務，服務人口近2 萬名，其中高血壓、糖尿病患者超2 000 例。社區家庭藥師工作室自2020 年6 月建立至今，指導個體化用藥1 281 人次，組織用藥健康宣教21 場次，發放健康宣傳資料2 566份，入戶隨訪建立家庭藥師服務檔案、臨床用藥治療方案評估、家庭藥箱管理檔案各138份。期間，家庭藥師發現長期用藥的慢性病患者中，治療方案評估有問題者占76.67%，家中存有過期藥品者占40.00%，需要轉診調整治療方案者占36.67%，無需用藥指導者僅占10.00%。

通過2 年的社區家庭藥師居家藥學服務的實踐和探索發現，良好的家庭藥師職業素養是持續開展居家藥學服務的重要保障。鑒于服務人群規范用藥知識層面偏低，用藥復雜且依從性差等特點，家庭藥師除了提升自身專業服務能力外，還需在服務過程中以患者需求為中心，適時調整溝通方式，注重對患者的人文關懷，以提高老年居家慢性病患者的依從性及治療過程中的配合度，最終實現高質量的居家藥學服務。伴隨我國人口老齡化進程的加快及慢性病發病率的逐年升高，家庭藥師服務模式重心逐漸轉向社區和家庭是藥師轉型發展的新路徑、新實踐。居家藥學服務既發揮了藥師專業特長，提高了自身藥學服務水平，又促進了慢性病患者的居家合理用藥［14-16］。