某部隊醫院全科醫學科駐科臨床藥師藥學服務實踐

楊曉榮，任 艷，趙 潔，鄒文孝

（中國人民武裝警察部隊重慶市總隊醫院，重慶 400061）

臨床藥師駐科是指臨床藥師工作場所從醫院藥劑科（或藥學部）轉移至各臨床病區，與臨床醫師共同查房、討論治療方案，給出用藥建議，監護治療過程，判斷藥品不良反應（ADR），并協助醫師診療［1-2］。我院為部隊醫院，全科醫學科主要收治轉診體系部隊傷病員，涉及病種廣泛，患者年齡集中于18～25歲。院內、院外專科轉診頻繁，且醫務人員常因任務需要輪轉，故其全面掌握藥物知識十分必要。為落實國家及地方政府相關要求和行業規范［3］，構建“醫-藥-護-技”協同發展的醫療服務模式，為患者提供更安全優質的藥學服務，2021年3月我院全科醫學科正式開展駐科臨床藥師服務模式，截至2022年2月，收治病種涉及細菌感染、骨折、關節損傷、韌帶損傷等，累計收治患者647例。本研究中探討了我院全科醫學科臨床藥師駐科的工作模式，并比較了駐科前（2020 年3 月至2021 年2 月）和駐科后（2021 年3 月至2022年2月）的出院人數及抗菌藥物使用指標，為提高駐科臨床藥師藥學服務水平提供參考。現報道如下。

1 工作模式

1.1 概述

駐科臨床藥師需熟悉病區既往住院患者的病情變化，了解新入院患者的基本情況，審核長期藥物治療（簡稱藥療）醫囑；參加科室交班，了解出入科患者情況，并利用晨交班時間進行科內藥學知識小講座；跟隨科主任、醫師查房；獨立進行藥學查房，對患者進行用藥指導、藥學監護、疼痛評估、用藥教育、用藥咨詢等［3-5］；與醫師溝通需調整的藥療方案，并提出合理用藥建議；對出院患者進行用藥教育，回訪重點關注患者。

1.2 科內講座

科內講座是駐科臨床藥師對全科醫務人員進行藥學知識宣講（每周2 次），利用晨交班時間開展，內容包括查房過程中發現的藥學問題、新收治患者病種相關的最新指南或專家共識、國家新發布的藥學政策法規、藥物治療指導原則等。2021年3月至2022年2月累計進行科內講座67 次，內容涉及抗微生物藥物、質子泵抑制劑、糖皮質激素、β-內酰胺類抗菌藥物、非甾體抗炎藥的使用，以及高錳酸鉀片的正確配比與使用，疥瘡的藥療和患者用藥教育，抗結核治療藥物相關知識，常用藥物服藥時間及特殊服藥時間要求等。

1.3 藥物重整

藥物重整是指藥師在患者入院、轉科或出院等重要環節，通過與患者溝通、查閱相關資料等方式，了解患者用藥情況，并比較目前使用藥物與用藥醫囑是否一致或合理，給出用藥方案調整建議，并積極參與醫療團隊對不適宜用藥調整的過程［3-6］。全科醫學科患者來源于門診收治、院內轉科、外院轉診等，多數患者在入院前有用藥史，部分患者先后在數家醫院就診用藥。駐科藥師做好藥物重整，有助于發現并糾正患者用藥錯誤，促進安全合理用藥。

案例：患者，男，30 歲，因“右側特發性面神經麻痹”入院，駐科臨床藥師立即對患者進行藥物重整。該患者入院前先后在兩家三級甲等部隊醫院就診，分別開具醋酸潑尼松片、甲鈷胺片、維生素B1片，以及胞磷膽堿鈉片、甲鈷胺片、維生素B1片、黃精粉等中藥顆粒劑十余味、玻璃酸鈉滴眼液。入院后院內專家會診，予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注每日1次（qd）、維生素B1注射液50 mg肌肉注射qd、維生素B12注射液0.5 mg肌肉注射qd、甲鈷胺片0.5 mg口服每日3 次（tid）、注射用阿昔洛韋0.25 g + 100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注qd。通過整理分析并與分管醫師溝通，結合專家意見，建議暫停使用外院門診開具的口服藥物，保留玻璃酸鈉滴眼液（眼內干澀不適時使用）；停止維生素B12注射液或甲鈷胺片的長期醫囑（兩藥成分相同，不宜聯用）；調整注射用阿昔洛韋給藥頻次至tid。醫師采納建議，最終明確11種藥物中可繼續使用的有5種，其中1種藥物需調整給藥頻次。藥師對患者進行用藥教育，告知其重復用藥可能存在用藥風險及資源浪費。患者經過規范治療，好轉出院［7-8］。

1.4 醫囑審核

全醫囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的有力手段，對所駐科室醫囑進行全面審核是駐科臨床藥師重要的工作內容，也是臨床藥師提升業務水平、參與患者治療的有效方式。通過醫囑審核，發現存在甲鈷胺與維生素B12、雷貝拉唑鈉與富馬酸伏諾拉生、硫糖鋁與鋁碳酸鎂等不合理聯用問題，駐科臨床藥師及時與醫師、護士溝通，并提出調整用藥建議，減少了用藥差錯；同時監測質子泵抑制劑、糖皮質激素、中成藥注射劑、抗病毒藥物及抗菌藥物的使用療程。

案例：患者，男，22 歲，因“雙側腹股溝疼痛8 d”入院，患者無明顯誘因出現雙側腹股溝區疼痛不適，呈隱痛，癥狀持續，在門診完善“腰椎、雙髖關節核磁共振成像，腹部彩超”等相關檢查后以“腹股溝疼痛待查”收入全科醫學科，相關專科醫師會診后診斷為前列腺炎，轉泌尿外科行專科治療。期間安排到另一家三甲醫院專家門診就診，考慮“盆腔疼痛綜合征”，治療后癥狀無明顯緩解，1 個月后轉回我院全科醫學科。醫院組織全院大會診，考慮前列腺炎（ⅢB型）、盆腔疼痛綜合征、髂腰肌慢性損傷，駐科臨床藥師審核發現藥療醫囑有吲哚布芬片。吲哚布芬適應證為動脈硬化引起的缺血性心血管病變、缺血性腦血管病變、靜脈血栓形成，也可用于血液透析時預防血栓形成，與該患者癥狀不相符。駐科臨床藥師及時與醫師溝通，醫師確認誤將吲哚美辛開具為吲哚布芬，及時調整，避免了用藥差錯［9-10］。

1.5 藥學查房與用藥建議

藥學查房是指以臨床藥師為主體，在病區內對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程［3］。通過每周至少1次跟隨科主任大查房、重點患者醫藥聯合查房、每日藥學查房等方式，實現醫、藥、護的及時溝通交流；關注新入院患者、重點患者、擬出院患者，以加強藥學監護，優化藥學服務。

案例：患者，男，19歲，入院前1個月，因訓練時摔倒并從山上滾落致右下肢腫脹，無法行走，于外院完善相關檢查并診斷“右腿腓總神經損傷、右小腿軟組織損傷”，予“甲鈷胺片、致康膠囊、艾瑞昔布片、青鵬軟膏”等藥物治療后患者仍感麻木、疼痛，于我院全科醫學科門診就診。專科會診后以“腓總神經損傷、腰椎間盤突出”收治入院，先后在神經內科、手足外科接受營養神經、高壓氧、理療等對癥支持治療，并進行多學科會診、院外專家會診。治療1 個月后轉入全科醫學科，患者仍訴右下肢放射性疼痛，右足麻木、無行動力。駐科臨床藥師查房時幫助患者回顧病情、梳理用藥史，并采用數字評價量表（NRS，評分范圍0～10 分）進行疼痛評估。患者疼痛部位為右膝關節及右小腿，疼痛性質為撕裂樣、針刺樣、燒灼樣疼痛伴酸脹、麻木感，其最痛時NRS評分為7分，24 h平均為6分，分析患者目前疼痛性質為傷害感受性疼痛伴神經病理性疼痛，疼痛程度為中重度，需積極規范鎮痛治療。駐科臨床藥師建議加服普瑞巴林75 mg每12 h 1次（q12 h）、塞來昔布0.2 g服用q12 h，首次均于夜間開始服用。用藥24 h 后，患者訴疼痛緩解50%，維持治療10 d后，患者訴疼痛有反復，經疼痛評估后建議調整普瑞巴林用法用量為150 mg、q12 h，配合營養神經、高壓氧、理療等綜合治療，患者NRS 評分為2～4 分；維持治療20 d 后，建議塞來昔布減量為0.2 g、qd，25 d 后普瑞巴林減量為75 mg、q12 h，疼痛控制可，NRS評分為0～2分。藥學查房時行藥學監護和疼痛評估，逐步停用塞來昔布和普瑞巴林。經4 個多月的綜合治療，患者恢復行動能力，康復出院［11-12］。

1.6 用藥教育及個體化用藥指導

用藥教育是指對患者進行合理用藥指導，普及合理用藥知識，以預防ADR 發生，提高患者用藥依從性，降低用藥錯誤的發生率［3］。在藥學查房過程中，掌握患者用藥情況，對普通患者進行口頭用藥教育，交代用法用量和注意事項；對長期用藥患者進行書面用藥教育，強調按規定服藥，并注重治療有效性及ADR 的發生。如對強直性脊柱炎患者，除交代藥物正確的用法用量、主要作用和注意事項外，還需告知其疾病特點，控制病情的注意事項，主要治療目標和原則，以及對患者日常活動、鍛煉、膳食的要求等；同時，關注患者病情的轉歸和肝腎功能的變化、胃腸道反應等，及時反饋給醫師，以促進安全、精準用藥［13-14］。

2 藥學服務效果

臨床藥師駐科后發現，全科醫學科存在藥品選擇不適宜、給藥劑量/頻次不恰當、相同機制藥物重復使用、用藥療程過長或不足、給藥時間不準確、混淆藥品名稱，以及護士執行醫囑有偏差、患者對藥物使用方法不當、用藥依從性低等問題。共提出建議195條，醫師接受192條（接受率為98.46%），涉及藥品品種更換、用藥劑量調整、滿療程停藥、重復用藥停藥、給藥時間和頻次調整等。臨床藥師駐科前后出院人數及抗菌藥物使用相關指標比較見表1。

3 討論

近年來，隨著臨床藥學的發展和專業的細化，實行臨床藥師駐科制度成為醫院藥學發展的新方向。本研究中駐科臨床藥師服務的基本內容和框架均源自上海交通大學附屬第一人民醫院實行的閉環式藥學服務模式［4-5］。我院結合全科醫學科患者病種多樣及醫護人員流動性大的特點，實行臨床藥師駐科，積極開展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的藥學服務，從入院藥物重整、醫藥查房、醫囑審核、用藥咨詢和用藥建議、用藥監護、個體化用藥指導，到出院用藥教育和回訪，對患者實行閉環式藥學服務，結果患者合理用藥水平提升。同時，駐科臨床藥師也需更多關注患者的用藥細節，如根治幽門螺桿菌藥物的給藥順序為鉍劑餐前1 h、質子泵抑制劑餐前30 min 服用，抗菌藥物需聯用并餐后服用［15-16］；對結核病患者的用藥進行全程督導和ADR 監護；鎮痛治療需評估疼痛后，再結合疾病特點個體化給藥等。駐科臨床藥師服務對象為全體患者和醫護人員，工作內容多、時間有限，如何兼顧重點、合理安排，需進一步探討。