歷版新型冠狀病毒感染診療方案藥物安全性分析*

劉 榮，任常諭，周 楊，周后鳳，趙玉林，魯 征

（四川省成都市第五人民醫院，四川成都 611130）

目前，我國對新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）感染（曾稱“新冠病毒肺炎”）實行“乙類乙管”的管理方式［1］，防治更加科學精準。國家先后印發出臺了12版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（以下簡稱《診療方案》），涉及臨床分型、用藥人群等，治療藥物方案更加科學化、精準化。第十版《診療方案》［2］則定義了該病的重型或危重型高危人群，該類人群感染新冠病毒后用藥發生藥品不良反應（ADR）的風險較高，因此，治療藥物方案的制訂更應個體化、精準化。在此，基于國家發布的歷版《診療方案》，結合該病高危人群的用藥特點，整理相關治療藥物，并參考藥品說明書、臨床用藥指南和相關文獻，梳理該病不同感染人群用藥的安全風險點，為不同新冠病毒感染人群治療藥物方案的制訂及合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

查閱當前國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局已發布的各版《診療方案》，收集相關治療藥物［3-18］，并參照上海市藥學會2023 年1 月發布的《口服抗新冠病毒感染小分子藥物臨床應用藥學監護手冊》，河南省藥學會2022 年12 月發布的《阿茲夫定治療新型冠狀病毒肺炎河南藥學專家共識》《新冠病毒感染者居家治療簡明藥物手冊》，根據患者病情、年齡不同，并按西藥、中藥飲片及中成藥進行分類整理，其中中藥飲片根據2020 年版《中國藥典（一部）》對應藥材和飲片規定項，對《診療方案》中同一中藥不同炮制品名稱進行規范整理（如將生麻黃、炙麻黃統一為麻黃，生甘草、炙甘草統一為甘草，姜半夏、法半夏統一為半夏），并參考藥品說明書、臨床用藥指南和相關文獻，梳理不同新冠病毒感染人群用藥的安全風險點。

2 結果

收集的新冠病毒感染治療藥物中，西藥有10種，中藥飲片包括成人75 種和兒童21 種（有交集），中成藥包括成人18 種（口服藥10 種，注射液8 種）和兒童2 種（有交集）。結果見表1至表5。

表1 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的西藥Tab.1 Western medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表2 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的西藥用藥安全風險點Tab.2 Medication safety risk points of western medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表3 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄的中藥（飲片）和中成藥Tab.3 TCM（decoction pieces）and Chinese patent medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表4 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄中成藥的用藥安全風險點Tab.4 Medication safety risk points of Chinese patent medicines included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

表5 各版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》收錄中藥（飲片）的性味歸經及用藥安全風險點Tab.5 Nature，flavor，meridian-returning and medication safety risk points of TCM（decoction pieces）included in various editions of the Diagnosis and Treatment Plan for COVID-19

3 討論

3.1 西藥治療用藥

3.1.1 小分子抗病毒類

歷版《診療方案》推薦用藥共7種，包括第一至第八版推薦試用的洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹及阿比多爾，以及第九至第十版推薦的奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（Paxlovid）、阿茲夫定片及莫諾拉韋膠囊。前4 種藥物應在病程早期使用，建議重點針對有重癥高危因素及有進展為重癥傾向的患者，不推薦3種以上抗病毒藥物合用；后3種藥物均獲批用于成年患者的抗新冠病毒感染治療，但尚無兒童，重度肝、腎功能不全，妊娠期及哺乳期婦女等特殊人群的用藥證據，不推薦相關人群使用。同時，為確保給藥劑量的準確性，后3 種藥物不應咀嚼、分劈或壓碎服用，且阿茲夫定片用于新冠病毒感染治療的適用規格為1 mg。此外，還需重點關注與后3 種藥物聯用會引發嚴重ADR 的藥物并避免與之聯用。

3.1.2 大分子抗病毒類

歷版《診療方案》推薦用藥包括α-干擾素、托珠單抗注射液和安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液，鑒于大分子抗體類藥物臨床用藥經驗有限、運輸配置及儲存費用較高，建議僅用于對小分子抗病毒藥物無效且病毒載量高、伴有進展為重癥高風險因素的中型、重型或危重型患者。

3.2 中藥（飲片）治療用藥

歷版《診療方案》推薦用藥中，成人有75種、兒童有21 種。成人治療中用藥頻次高于5 的有17 種，藥性多為溫、微寒，藥味多為辛、苦，歸經多為肺、脾、胃經，其中麻黃、甘草用藥頻次并列第一，用藥時需注意麻黃發汗解表力較強，且含有麻黃堿類成分（可升血壓），孕婦、高血壓患者、運動員慎用；甘草不宜和含“海藻”“大戟”“甘遂”“芫花”的中藥方劑或中成藥同時服用。石膏、葶藶子、苦杏仁用藥頻次也較高，煎煮時需注意，石膏需先煎、久煎，葶藶子需包煎，苦杏仁種皮中含氫氰酸，內服不可過量，不宜長期久服。

3.3 中成藥治療用藥

歷版《診療方案》推薦用藥中，成人有18種（口服藥10種，注射液8 種），兒童有2 種。成人口服中成藥金花清感顆粒、連花清瘟顆粒/ 膠囊、疏風解毒膠囊、防風通圣丸（顆粒），多具清熱解毒功效，但性寒味苦，易傷胃氣，年老體弱、兒童、妊娠期或哺乳期婦女、脾虛大便不成形者及風寒感冒、無汗者慎用。藿香正氣水處方含毒性中藥生半夏，不建議兒童及妊娠期或哺乳期婦女使用，也不可過量或長期服用。宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒、散寒化濕顆粒、安宮牛黃丸所含藥物苦寒之性較強，妊娠期、哺乳期婦女及嬰幼兒禁用，且處方中多含有麻黃，高血壓、心臟病及青光眼患者慎用。中藥注射液成分復雜，易引發藥物過敏反應，新生兒、嬰幼兒、妊娠期婦女禁用，用藥時需注意溶劑配伍選擇，不可與西藥同瓶輸注，并加強藥學監護，以免發生嚴重ADR。

3.4 結語

綜上所述，《診療方案》經長期摸索，從第一版試用抗病毒藥物到第十版明確治療藥物，使新冠病毒感染藥物治療方案更加科學、精準和規范。針對該病不同感染人群制訂藥物治療方案時，西藥應嚴格把握用藥指征，遵循臨床用藥指南，避免超禁忌證、超療程、超藥品說明書和重復用藥；中藥（飲片）和中成藥應遵循中醫辨證的“三因制宜”原則，做到辨證施藥。本研究中通過分析國家歷版《診療方案》收載藥物，梳理了相應藥物的用藥風險點，可為該病不同患者群治療藥物的選擇及合理使用提供參考。