我國罕見病藥物保障政策及醫保目錄收載情況分析

陳 暢

（重藥控股股份有限公司，重慶 400010）

罕見病又稱“孤兒病”，少見且發病率低，世界衛生組織（WHO）將其定義為患者數占總人口0.65‰～1‰的疾病［1］。這類疾病多高發于兒童期，為病因不明確的遺傳性疾病，故又稱兒童罕見病［2］。雖然國家在政策方面對罕見病藥物給予了傾斜，但由于具體實施細則的缺失，一些規定難以落地，導致我國罕見病無藥可用、用不起藥、不合理用藥現象普遍存在。鑒于此，本研究中對我國罕見病藥物政策、《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（簡稱《醫保目錄》）罕見病藥物收載情況及罕見病藥物用藥現存問題進行分析并提出建議，為構建符合我國國情的相應政策和制度提供決策參考。

1 我國相關政策頒布情況及分析

1.1 相關政策頒布情況

國家一直對罕見病藥物十分重視。國家藥品監督管理局1999年4月22日首次發布的《新藥審批辦法》第二十七條明確規定，屬國內首家申報臨床研究的新藥、國內首家申報的對疑難危重疾病（如艾滋病、腫瘤、罕見病等）有治療作用的新藥，以及制備工藝確有獨特之處的中藥，應加快審評進度，及時審理；2002 年首次頒布的《藥品注冊管理辦法（試行）》第五章“新藥的申報與審批”第四十九條第三款明確提出，國家藥品監督管理局對抗艾滋病病毒及用于診斷、預防艾滋病的新藥，治療惡性腫瘤、罕見病等的新藥申請可實行快速審批，隨后在有關藥品注冊審批方面的文件中，均提到了“罕見病快速、優先審評”。2018年5月，國家衛生健康委員會（簡稱國家衛健委）等五部委首次發布121種罕見病目錄和58種相關治療藥物的經濟保障政策，國家衛健委2019年又發布了罕見病診療指南和21種罕見病藥品名單；2019年修訂的《藥品管理法》第16 條和第96 條明確提出，國家鼓勵罕見病藥品的研發，并進行優先審評審批；2020年實施的《基本醫療衛生和健康促進法》同樣提出對罕見病實行優先審批。2021年有60多種罕見病藥物獲批上市，40多種被納入國家醫保目錄，涉及25種疾病。

此外，我國還出臺了罕見病診治相應政策，對罕見病患者實行注冊登記，當前我國罕見病患者數量已超2 000 萬例，已對171 種/類罕見病開展注冊登記研究，建立了188 個臨床研究隊列，注冊登記罕見病患者68 408例，追蹤25 994例患者［2］。統計發現，我國現有罕見病相關藥物政策共24 個，詳見表1［其中國家醫保局為國家醫療保障局，國家藥監局即國家藥品監督管理局，國家食藥監局即國家食品和藥品監督管理（總）局，國家衛健委即國家衛生健康委員會；發布時間跨度為1999年4月至2022年6月］。

表1 罕見病藥物政策名稱及涉及內容Tab.1 Name and content of policies related to rare disease drugs

1.2 政策分析

上述24個罕見病藥物保障政策中，涉及注冊評審、臨床評價、《醫保目錄》、發展規劃、用藥保障機制分別有12，8，2，1，1個。隨著國家藥物政策不斷完善，藥品集中帶量采購不斷向創新藥傾斜，促使我國藥品生產企業從仿制型向創新型轉變，罕見病藥物生產也逐漸被企業關注；對罕見病治療藥品等臨床急需的境外新藥，國家也建立專門綠色通道進行審評審批，罕見病已初步納入我國政府公共治理的范疇，由政府主導和干預，按計劃生產管理和供給；這些政策的出臺，為罕見病用藥提供了重要的政策和經濟保障。但我國罕見病藥物政策與發達國家體系比較尚未健全，市場發展還未成熟，藥品研發、注冊、生產、經營、醫保等方面均有待完善和創新。

2 我國醫保目錄收載情況

按國家衛健委等五部委《第一批罕見病目錄》涉及的121 個病種統計，2019 年版《醫保目錄》包含39 個罕見病用藥，覆蓋19 種罕見病；2020 年版、2021 年版分別包含45 個及56 個罕見病用藥，分別覆蓋23 種及26 種罕見病，2021 年版《醫保目錄》覆蓋率約22%，且較之前年份呈逐年遞增趨勢，詳見表2（其中“談判”指該藥在相應年版本起進入醫保談判藥品目錄）。

表2 罕見病用藥醫保目錄收載情況Tab.2 Inclusion of rare disease drugs in the NRDL

3 我國用藥現狀

3.1 法規保障體系不健全

近年來，有關罕見病用藥的制度保障在我國相關法規中有所涉及。但仍存在頂層設計缺失、權威性不夠、界定標準模糊，對藥物審批流程、資金扶持等并未進行具體規定等問題［3］。我國迄今尚無一部專門的罕見病用藥法律，法律法規中的零散規定，無法保障復雜的罕見病用藥體系。雖然有關部門為其提供了“綠色通道”（即可使用優先審評程序）。但在其臨床應用中，罕見病治療還缺乏有關技術規范、臨床診斷路徑、用藥標準等，罕見病保障事業的推進力度小、廣度窄、速度慢，相關監督管理機制也不到位。

3.2 藥品品種缺乏

全球現有罕見病超7 000 種，僅不到10%有已批準的治療藥物或方案［4］，其中80%屬遺傳性疾病。患者數已超2.5 億，兒童患病率超50%，且30%患兒壽命不足5 歲［5］。雖然罕見病病種多，患者總數也不少，但單病種患者的數量較少，加之研發對專業要求極高，研發周期極長，導致罕見病用藥臨床試驗開展困難，特別是患兒，受其體質、發育等因素影響，對其開展臨床試驗風險極大，故常無法及時得到有效的治療藥物，國產藥物更是極少。我國罕見病用藥基本依賴進口，即使國外有藥，也存在國內無藥的情況，如《第一批罕見病目錄》121 種罕見病中有74 種，其對應治療藥物在美國、歐盟及日本上市銷售，但也有21 種罕見病用藥未在我國上市（數據參見罕見病發展中心2020 年2 月28 日發布的《中國罕見病藥物可及性報告2019》）。

3.3 藥品費用高

罕見病多為基因缺陷導致的單病種但常危及生命的重大疾病，具有發病率低、發病機制復雜等特點，且多為慢性疾病。發病常始于兒童期，通常無法根治，其并發癥也很多，需多次手術或長期依賴藥物維持，高昂的手術及藥物費用給患者家庭造成巨大的經濟壓力［6］，患者數量少導致的高藥物研發成本，也推高了臨床用藥定價，如《第一批罕見病目錄》中治療非典型溶血性尿毒癥的依庫珠單抗（商品名Soliris），我國既無仿制藥，也未將其納入《醫保目錄》范疇。據報道，使用該藥患者的年治療費用高達60 萬美元，一般患者根本無法承受［7］。

3.4 醫保報銷種類少且比例小

我國僅少部分已上市罕見病用藥納入了社會醫療保險目錄。對于患者需長期使用藥物，醫保如不能報銷或報銷比例小，患者經濟負擔會越來越大［8］。《新農合藥品目錄》中，各省份覆蓋的罕見病用藥品種亦存在差異，如對于不常見的罕見病苯丙酮尿癥、肺動脈高壓、戈謝病等的治療藥物各省目錄中均未涉及；不同區域所列入的報銷病種也有區別，如血友病用藥僅在福建、廣東、安徽、四川可報銷，生長激素缺乏癥用藥僅在福建、四川可報銷，遺傳性血管性水腫用藥僅在福建、安徽、河南可報銷。此外，罕見病保障模式地方差異化明顯，政策配合力度也有限。

3.5 研究投入不足，專利保護期較短

雖然醫藥制造業是我國資金投入較大的行業之一，但用于罕見病藥品研發的比例卻十分有限［9］。故需加大相應資金投入，否則不僅使罕見病用藥研發受限，甚至導致相關臨床試驗無法開展。同時，我國僅對批準上市的罕見病用藥提供6年的試驗數據保護期，現有專利保護制度難以消除藥品生產企業研制罕見病藥物的后顧之憂，從而直接導致其不愿意投入研發，阻礙了我國罕見病藥物的發展。

3.6 超適應證用藥較普遍

在有藥治療的罕見病中，超適應證用藥現象較普遍。如《第一批罕見病目錄》中的β-酮硫解酶缺乏癥、原發性肉堿缺乏癥、戊二酸血癥Ⅰ型、甲基丙二酸血癥、多種酰基輔酶A 脫氫酶缺乏癥和丙酸血癥，治療藥物均為左卡尼汀，但左卡尼汀藥品說明書中的適應證僅包含原發性肉堿缺乏癥。又如靜注人免疫球蛋白（pH4）、瑞舒伐他汀鈣片、注射用重組人凝血因子Ⅷ、依折麥布片及地特胰島素注射液在公立醫院中各品種年使用金額為10 億元至70 億元（人民幣），而罕見病非上述藥品的主要適應證。我國對超藥品說明書用藥尚無明確的立法規定，一旦發生醫療糾紛，醫療機構或醫療工作者往往處于被動地位，且超適應證用藥無法通過醫保報銷，增加了患者的負擔［10］。總之，超適應證用藥極大地降低了罕見病用藥的可及性。

3.7 缺少數據及標準，民眾認知極有限

由于缺乏官方權威機構組織的流行病學統計和研究，也尚未制訂符合我國國情的罕見病界定標準，普通民眾對罕見病的關注度較低，缺乏對罕見病的認知和相關醫學知識，也無及時正確判斷罕見病的能力，無法有效地通過遺傳學檢查、產前篩查、新生兒篩查等醫療手段預防和發現新生兒的罕見遺傳病。同時，罕見病病種繁多且表型復雜，臨床準確診斷難度較大，所需周期也較長。

4 保障政策建議

4.1 建立健全法規保障體系

罕見病與常見病同為衛生領域公共治理需解決的問題，相關管理部門應從國家大衛生戰略的高度，成立專門機構或第三方機構，對罕見病患者家庭狀況、治療情況、年治療費用、患病致殘種類、社會融合度、婚姻、教育、就業等情況進行詳細、精準的調查，將罕見病保障事業與健康扶貧、精準醫學、中國制造等重要戰略關聯，建立健全具有前瞻性的罕見病醫療保障法規體系。

4.2 提高藥物保供能力

相關部門應根據各罕見病發病情況未雨綢繆，提早介入境外已獲批上市相關藥品［11］，在其尚未獲得我國藥品相關批準前即制定特殊的關稅政策，在定點醫療機構進行臨床試用或相關衛生經濟學評價，科學評估其效果和醫保測算，擬訂價格談判相關機制，降低進口價格，并在國家政策扶持下將罕見病用藥全部納入醫保，根據患者病種和家庭經濟狀況的不同，制訂合理的價格成本。建議國家藥監部門改革罕見病藥物審批流程，對于一些境外已批準的、治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的創新藥，可有附帶條件地快速批準上市。并在此基礎上，進一步健全罕見病藥物的市場準入法規和方案，優化罕見病用藥的臨床試驗和審批流程，鼓勵藥品生產企業的研發和生產，確保罕見病藥物的可及性。

4.3 建立科學合理的藥品價格體系

政府、社會人士、慈善機構等應參與減輕罕見病患者家庭經濟負擔。罕見病的保障措施除治療外，還需加大預防、篩查、康復、照護等健康服務及信息與社會融入等其他相關服務的提供力度［12］。應將罕見病納入衛生公益項目，開展全國性調查，制訂適宜的罕見病目錄、診療標準，積極探索罕見病的醫療保障路徑（政策、保障機制、互助基金、專項籌措保障基金等）。并不斷建立和完善適應我國國情的罕見病價格保障體系，從而降低罕見病治療費用。

4.4 擴大醫保報銷范圍和比例

注重將治療費用較低、治療手段成熟且治療效果較好、對社會影響較大的罕見病盡早納入我國的基本醫療保險或城鄉居民大病保險范圍，必要時可在經濟發展水平不同層級的城市設立罕見病試點。創新罕見病及其用藥的特殊專項保險策略體系，制訂相應罕見病醫保的范疇和比例，對于政策范圍內的罕見病患者，審核通過后全額報銷醫療費用。

4.5 加大制度支持和專利保護力度

建議實行罕見病藥品特殊注冊制度，或在現有注冊管理制度中，將“快速”“優先”等字樣改為確切（且不超過1年）的期限。對于罕見病藥物研發經費高的特點，建議政府針對研發企業制訂相關稅收減免和資金資助政策，獲批上市的罕見病藥品可獲得不超過10%的稅收減免；還可下撥專款用于罕見病藥物研發。為保障經費的可持續發展，還可建立一套利潤返還機制，對于曾獲得政府資金資助的藥品生產企業，在獲利超出一定限額后，需拿出部分利潤回報政府，讓市場處于良性循環，從而解決藥品生產企業資金投入巨大的后顧之憂，同時政府也有能力源源不斷地支持新生企業發展；制訂罕見病藥品市場獨占許可制度，對獲批上市的罕見病藥品及數據給予20 年的市場保護期，不受與貿易有關的知識產權協議（《TRIPS 協議》）中藥品試驗數據保護期為6年的限制。

4.6 加強用藥指導和監督

針對121種罕見病和現有的罕見病治療藥物，制訂嚴格的臨床用藥標準，并隨時通過罕見病診療協作網進行監督檢查，指導合理用藥；同時依托國家建立的區域公益性醫療機構，開展罕見病診療能力建設，全面提升各區域罕見病診療能力，充分發揮全國罕見病診療協作網的作用，定期組織開展培訓和學術會議，提高成員醫院臨床醫師識別、診斷、治療罕見病的能力和水平。

4.7 加強數據積累、聯動和知識科普

在權威管理機構的指導下，建立健全罕見病注冊登記人工智能化平臺，不斷豐富基礎流行病學數據，科學描述罕見病的病情發展指標，基因組學等數據，開展藥物臨床試驗和尋找藥物靶點，推動罕見病的診療和藥物研發；結合醫保數據，將罕見病患者的注冊登記數據信息與醫療保險信息進行有效對接，便于在全國范圍內開展罕見病流行病學研究［13］，為罕見病的研究和定義及政策的制訂提供強有力的證據支持。同時加大罕見病認知的科學普及，提高公眾認知度。