生大黃水煎液灌腸聯合哌拉西林他唑巴坦治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥臨床評價*

王 燕，鄢 竹，王川江，朱 杰

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400042）

燒傷患者并發膿毒癥的概率高達40%，其死亡率高達33%［1-2］。膿毒癥屬全身炎性反應綜合征，可損傷多個器官，如未及時治療可能導致休克、凝血功能障礙、多器官功能衰竭，嚴重影響患者的生活質量及預后［3-5］。抗生素的正確、合理使用是膿毒癥治療的重要環節，可有效減少耐藥菌株出現，提高燒傷創面膿毒癥患者生存率，但大量或聯合使用可能引發病原微生物耐藥性增強、對免疫內穩態恢復作用有限等問題［6］。有研究表明，生大黃輔助治療能有效促進膿毒癥患者機體內毒素排出，減輕機體炎性反應［7］。基于此，本研究中比較了在常規綜合輔助治療基礎上哌拉西林他唑巴坦鈉及其與生大黃水煎液灌腸聯用治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：均為深Ⅱ度燒傷；符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［8］膿毒癥診斷標準；年齡18～70歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：近1 個月內有創傷、手術史；合并急、慢性感染或心、肝、腎等重要臟器功能不全；免疫功能障礙；精神障礙，治療依從性較差；臨床資料不全；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫院2022年1月至12月收治的深Ⅱ度燒傷并膿毒癥患者62例，按治療方案的不同分為對照組（36例）和觀察組（26例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（±s）

組別年齡（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，歲）性別（男/女，例）25/11 16/10 0.421 0.516燒傷至就診時間（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，h）致傷原因（例）電損傷15 10 1.741 0.628熱壓傷化學燒傷燒傷部位（例）頭面部燒傷面積（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s，%）燒傷指數（images/BZ_20_1029_373_1054_431.png±s）對照組（n=36）聯合組（n=26）χ2/t值P值49.03±12.06 46.54±11.05 0.831 0.410 3.14±0.72 2.92±0.80 1.133 0.262 89 22火焰燒傷11 5 52四肢18 15軀干13 9 0.691 0.708 40.69±12.17 39.69±12.64 0.314 0.754 46.25±10.49 44.62±8.95 0.641 0.524

1.2 方法

兩組患者均予補充血容量、營養支持、增強免疫等常規綜合輔助治療，并予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20153293，規格為每支2.25 g，含哌拉西林2.0 g 與他唑巴坦0.25 g）2.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每4 h 1 次，治療2～5 d 后改為每12 h 1 次。觀察組患者加用生大黃水煎液（取生大黃30～50 g，水煎約5 min，取藥液約200 mL，室溫放置并冷卻至38～40 ℃）灌腸（插管深度保持在距肛門30 cm 處），每次緩慢灌腸100 mL，盡量保留藥液1～2 h，每12 h 1次。兩組均連續治療7 d。

1.3 觀察指標與療效判定標準

量表評分：治療前及治療3，7 d 后記錄患者的視覺模擬量表（VAS）評分［9-10］、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分［11］、序貫器官衰竭（SOFA）評分［12］。VAS 量表滿分10 分，得分越高表明疼痛越劇烈；APACHE Ⅱ包括急性生理學、年齡和慢性健康狀況3部分，滿分71分，得分越高表明生理狀態越差；SOFA包括呼吸系統、凝血、肝臟、心血管系統、中樞神經系統、腎臟6個方面，滿分24分，得分越高表明器官功能越差。

血清免疫指標：治療前后采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，低溫靜置凝血2 h，4 000 r/min 離心15 min，取上清液，得血清。采用流式細胞儀、以免疫比濁法檢測免疫球蛋白（Ig）A，IgM，IgG 水平；以流式細胞法檢測T 淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+，試劑盒由北京同生時代生物技術有限公司提供，嚴格按說明書操作。

血清炎性指標：取患者血清，采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（CRP）水平，采用化學發光免疫分析法檢測降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF- α）、白細胞介素6（IL - 6）水平，試劑盒分別由云南昊戌生物科技有限公司、深圳雷杜生命科學股份有限公司、同昕生物技術有限公司、北京普恩光德生物科技開發有限公司提供，嚴格按說明書要求操作。

療效判定［13］：痊愈，創面完全愈合，無疼痛、水腫等癥狀；顯效，創面縮小，疼痛、水腫等癥狀明顯改善；有效，創面縮小，疼痛、水腫等癥狀輕微改善；無效，未達以上標準，疼痛、水腫等癥狀無改變或病情惡化。總有效=痊愈+顯效+有效。

安全性：觀察治療期間患者不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計量資料符合正態分布時以X±s表示，行t檢驗；反之以M（P25，P75）表示，行Z檢驗。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表6。僅觀察組出現3 例腹瀉，兩組不良反應發生率相當（P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表4 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of APACHE Ⅱand SOFA scores betweenthe two groups（±s，point）

表4 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of APACHE Ⅱand SOFA scores betweenthe two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表5、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.4 - 6）.

APACHE ⅡSOFA組別治療前26.50±5.63 25.58±5.26 0.652 0.517治療前15.14±4.21 14.50±4.15 0.594 0.555治療3 d后24.94±4.73 24.08±4.87 0.698 0.488治療7 d后21.61±3.32*19.62±4.02*2.131 0.037對照組（n=36）觀察組（n=26）t值P值治療7 d后12.67±3.96*10.62±3.34*2.137 0.037治療3 d后14.08±4.88 13.04±3.73 0.911 0.366

表5 兩組患者免疫指標比較（±s）Tab.5 Comparison of immune indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者免疫指標比較（±s）Tab.5 Comparison of immune indexes between the two groups（±s）

+組別CD4 CD8 CD4+ /CD8對照組（n=36）觀察組（n=26）t值P值IgM（g/L）治療前1.08±0.25 1.09±0.20 0.169 0.867治療后2.81±0.46*3.09±0.57*2.139 0.037 IgA（g/L）治療前1.75±0.50 1.80±0.43 0.412 0.682治療后1.34±0.28*1.50±0.28*2.247 0.028治療后1.89±0.45 1.95±0.51 0.490 0.626 IgG（g/L）治療前7.59±4.18 8.03±2.43 0.915 0.633治療后8.51±4.21 8.80±2.60 0.934 0.757+（%）治療前31.18±4.01 31.45±3.74 0.272 0.786治療后41.51±4.18*50.95±4.77*8.091＜0.001+（%）治療前26.42±3.05 26.01±3.41 0.489 0.627治療后31.84±4.81*34.65±5.04*2.208 0.051治療前1.20±0.22 1.23±0.24 0.619 0.538

表6 兩組患者血清炎性指標比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（±s）

表6 兩組患者血清炎性指標比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（±s）

組別對照組（n=36）觀察組（n=26）t值P值PCT（μg/L）治療前28.16±5.35 29.45±4.20 1.022 0.311治療后16.16±4.04*7.56±2.16*9.869＜0.001 CRP（mg/L）治療前95.13±15.39 97.16±16.14 0.502 0.617治療后45.64±9.15*27.15±5.17*9.277＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前76.46±9.15 73.46±9.42 1.258 0.213治療后60.48±6.44*44.17±6.33*9.911＜0.001 IL-6（pg/mL）治療前610.15±35.15 615.16±30.41 0.586 0.560治療后511.84±27.35*397.64±25.68*16.640＜0.001

3 討論

及時進行抗感染治療能有效降低膿毒癥患者病死率，改善患者預后［14］。為尋求更安全、高效的燒傷創面膿毒癥治療方案，本研究中嘗試采用生大黃水煎液灌腸聯合抗生素靜脈滴注治療，結果顯示療效較好。

APACHE Ⅱ和SOFA 評分是評估膿毒癥嚴重程度常用指標［15］。本研究中，兩組患者治療后生理狀態及器官功能均有好轉，且觀察組預后情況較好。膿毒癥首個累及器官為胃腸道，胃腸黏膜屏障被破壞后，胃腸內菌群將會失衡，導致機體免疫力下降，多臟器受損，多器官功能出現病理改變［16］。哌拉西林他唑巴坦為復合廣譜抗生素，可有效清除病原菌，改善患者癥狀、減輕或抑制全身炎性反應、保護各器官/系統功能［17］。生大黃具有清熱瀉火、逐瘀通經、涼血解毒等功效，其含有蒽醌類、芪類等活性成分，不僅能發揮瀉下、抗炎、抗菌作用，還能抗氧化，使用生大黃煎液灌腸可有效減輕胃腸道損傷程度，控制病情［18-19］。因此，生大黃煎液灌腸聯合抗生素靜脈滴注可有效緩解燒傷創面膿毒癥患者的臨床癥狀，保護各器官（系統）功能。

當患者感染病毒、自身免疫功能下降時，血清免疫指標水平會下降，PCT，CRP，TNF - α，IL - 6 等炎性因子水平上升［15，20］。本研究中，兩組患者治療后的IgM，CD4+，CD8+水平及CD4+/ CD8+均上升，PCT，CRP，TNF -α，IL-6 水平均下降，且觀察組除CD8+外，其余各指標水平變化幅度更大。哌拉西林他唑巴坦能結合細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白，抑制細菌中隔及細胞壁合成，阻斷細胞壁黏肽成分交叉連接，從而抑制細胞分裂［21］。機體內細菌繁殖減少，反映為抗感染能力增強，內環境平衡恢復，炎性因子水平降低，全身炎性反應改善［21］。生大黃煎液灌腸能刺激腸道蠕動，促進機體內毒素的排泄，改善胃腸黏膜充血水腫現象，抑制器官缺血再灌注過程中炎性介質及細胞因子的產生和釋放，減少病灶處滲出，減輕機體炎性反應［22-23］。且生大黃煎液與抗生素可能有較好的協同作用，可進一步減輕炎性反應，提高機體免疫功能。且與對照組比較，觀察組患者加用生大黃煎液灌腸治療后腹瀉等不良反應發生率未明顯升高。但由于本研究中回顧時間及樣本量有限，結果可能存在一定偏倚，該聯合治療方案的效果還需進一步驗證。

綜上所述，生大黃水煎液灌腸聯合哌拉西林鈉他唑巴坦治療深Ⅱ度燒傷并膿毒癥，可有效緩解患者的臨床癥狀，保護各器官（系統）功能，減輕炎性反應，改善免疫功能。