內鏡下黏膜切除術與黏膜剝離術治療早期結直腸癌的療效及安全性探討

田原 曹金永 馬志鳳

摘要：目的 探討內鏡下黏膜切除術（EMR）與黏膜剝離術（ESD）治療早期結直腸癌的療效及安全性。方法 回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術治療的72例早期結直腸癌患者為研究對象，根據手術方式分為EMR組和ESD組各36例。比較兩組手術時間、術后恢復時間指標、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術后并發癥發生率、術后復發率以及殘留率。結果 ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間比較差異無統計學意義，P＞0.05。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后并發癥發生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后病灶殘留率明顯、復發率明顯低于EMR組，P＜0.05。結論 ESD手術治療早期結直腸癌時對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術后復發率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠期治療效果，但ESD手術耗時長，術后并發癥相對較高，臨床應結合患者實際情況選擇最佳的手術方案。

關鍵詞：早期結直腸癌；ESD；EMR；復發；殘留

結直腸癌為臨床高發性消化道惡性腫瘤，發病后患者會出現排便習慣異常、腹痛、高熱、貧血等臨床癥狀。早期結直腸癌患者及早開展手術療法有良好的預后，5年生存率在90%以上[1]。既往臨床主要對早期結直腸癌患者實施傳統手術療法，雖然有效，但是由于創傷嚴重，無法實現病情早期恢復，治療風險性較高[2]。ESD、EMR是當前治療結直腸癌的新型微創手術，可對病灶黏膜進行切除、剝離，且均有創傷性小、恢復快等優勢[3]。本研究旨在對比內鏡下黏膜切除術（EMR）與黏膜剝離術（ESD）治療早期結直腸癌的療效及安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術治療的72例早期結直腸癌患者為研究對象，根據手術方式分為EMR組和ESD組各36例。EMR組男20例，女16例；年齡（58.94±5.36）歲；病灶直徑＜2 cm者17例，病灶直徑≥2 cm者19例；病變位置：直腸25例，右半結腸8例，左半結腸3例。ESD組男18例，女18例；年齡（58.97±5.51）歲；病灶直徑＜2 cm者16例，病灶直徑≥2 cm者20例；病變位置：直腸23例，右半結腸9例，左半結腸4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05。

納入標準：明確診斷為早期結直腸癌；具有ESD、EMR適應證。

排除標準：術前內鏡下診斷浸潤性結直腸癌[4]；伴有凝血功能障礙；伴有其他臟器性疾病，如腦梗死及糖尿病腎病等；臨床資料不完整；伴有免疫系統障礙；伴有多種急慢性疾??；伴有精神類疾病，或者是嚴重性神經系統疾病。

1.2 方法

兩組患者術前均接受常規臨床檢查，確保滿足手術適應證后，常規進行腸道準備工作，均實施全身麻醉，并予以心電監護、指脈氧等體征監測工作。

EMR組手術方法為：在病變部位處注射0.9%氯化鈉注射液，而后抬舉病變部位，并借助于圈套器將病變組織進行切除。觀察切除病灶標本是否完整，否則需繼續進行圈套切除手術操作。固定標本后送檢，借助于鈦夾對創面進行夾閉處理，將腸腔內氣體完全性吸干凈后拿出內鏡。

ESD組手術方法為：使用電子腸鏡明確病變位置，借助于黏膜切開刀到標記病變邊緣5 mm位置，將甘油果糖、靛胭脂、腎上腺素注射于黏膜下位置，直至出現明顯凸起的病變表現，而后進行環切操作，并利用電刀剝離黏膜下組織，期間防范破壞瘤體。常規使用黏膜切開刀或者熱凝鉗止血，切下病變取出體外，結合患者實際情況，判斷是否進行創面鉗夾封閉處理。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術后恢復時間指標、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術后并發癥發生率、術后復發率以及殘留率。病灶殘留率判定標準：手術部位處出現術前相同的病變細胞或相同類型病理類型病灶；病灶復發判定標準：組織病理活檢后發現與術前相同類型病理類型病灶，或發生繼發性病灶[5]。

1.4 統計學分析

數據處理采用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術時間、術后恢復時間比較

ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后排便時間比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

2.2 兩組不同直徑病灶完全切除率和整塊切除率比較

兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

ESD組術后并發癥發生率為16.67%，明顯高于EMR組的2.78%，兩組比較差異具有統計意義，P＜0.05。見表3。

2.4 兩組術后復發率和殘留率比較

ESD組術后6個月內的病灶殘留率明顯低于EMR組，術后12個月內的病灶復發率明顯低于EMR組，P＜0.05。見表4。

3討論

EMR及ESD術屬于目前早期結直腸癌常見診療方法。其中，ESD基于EMR發展而來，且適用證更為廣泛，尤其適用于浸潤深度較大及直徑較長的病灶，同時整塊切除率理想，可達到良好的近、遠期治療效果，但并發癥較多[6～7]。EMR術應用范圍較窄，多適用于病變最大徑不足2 cm患者，需結合患者實際病變直徑判斷是否適用于該手術。但是該手術由于深切范圍等較小，使得術后并發癥相較于ESD手術較低，安全性有所保障[8～9]。

本研究結果顯示，ESD組手術時間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術后腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、術后排便時間比較無顯著性差異，P＞0.05。說明EMR、ESD術后康復時間基本一致，但ESD術式術中耗時更長。ESD術式下很容易受患者腸壁相對較薄、腸皺襞相對較多、腸道走向曲折等因素影響，手術難度高，術中耗時長，同時ESD術式有較高難度的剝離系數，手術操作步驟較為繁雜，這在一定程度上也會增加手術時間。為改善以上問題，可加強手術醫師培訓工作，通過提高其手術操作熟練程度，減少手術耗時[10～11]。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統計學意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后并發癥發生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術后病灶殘留率明顯、復發率明顯低于EMR組，P＜0.05。相較于EMR手術，ESD下病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率更高，術后殘留率及復發率更低。EMR手術在大面積病灶進行切除時并不能對整塊病灶進行剝離，只能分塊切除。ESD手術可借助一次性黏膜切開刀完全性切除病灶，一次性剝離黏膜，進而有較高的整塊及完全切除率，可有效避免組織殘留，降低術后復發率，保障遠期療效[12]。但ESD手術解剖范圍相對更廣、解剖層次相對更深，這在一定程度上增加了手術創傷性，使得術后感染、出血等并發癥發生率較高。為此，建議結合患者病灶直徑選擇適宜的手術方式，若病灶直徑＜2 cm，可選擇EMR手術，降低術后并發癥，同時也可在ESD術前預防性使用抗生素，降低術后感染風險[13～14]。

綜上所述，ESD手術治療早期結直腸癌時對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術后復發率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠期治療效果，但ESD手術耗時長，術后并發癥相對較高，臨床應結合患者實際情況選擇最佳的手術方案。

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