乳腺MRI對實性乳頭狀癌的診斷價值

劉世杰，王麗君，羅 冉，管雯斌，汪登斌

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院放射科，上海 200092；

2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院病理科，上海 200092

乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種特殊類型的乳腺惡性乳頭狀病變，其病理學特征為實性生長模式伴纖細纖維血管軸心［1］。乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺癌檢出最敏感的序列，常用于乳腺癌篩查、診斷、分期及療效評估等［2］。研究［3-8］顯示，MRI對SPC的檢出率為100.0%，明顯高于乳腺X線攝影（26.1%～93.3%）及超聲（50%～89.9%）。然而，目前，國內外關于SPC MRI特征的研究的樣本量僅為2～30例，且不同影像學方法對SPC的診斷效能對比研究較少［4-6，8-13］。因此，本研究比較乳腺X線攝影、超聲及MRI對SPC的診斷效能，探究SPC在MRI圖像上的特征性表現，以期提高術前診斷準確度，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并收集2017年1月—2021年12月上海交通大學醫學院附屬新華醫院經手術后病理學檢查證實且行術前MRI檢查的61例SPC患者。其中4例均為SPC與導管內乳頭狀瘤的混合病灶，術前MRI評估均為可疑惡性，但由于SPC病灶太小，均在2 mm以下，無法將其在MRI上準確對應排除。最終，57例患者入組，其中53例為單側SPC，4例為雙側SPC，共計61個SPC病灶。57例患者中，其中4例有乳腺癌家族史，1例有乳腺癌個人史。53例單側SPC中，其中6例患者有對側同時癌，1例有同側同時癌。本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院倫理審查委員會批準，該委員會發布了知情同意的豁免。

1.2 檢查設備和參數

采用荷蘭Philips公司的3.0 T Ingenia MRI機進行MRI掃描。患者均取俯臥位，雙乳下垂。行雙側乳腺區及雙側腋窩區MRI平掃及動態增強掃描。掃描序列包括：① 橫斷面T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI），重復時間（repetition time，TR）5 000 ms，回波時間（echo time，TE）65 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，視野（field of view，FOV）372 mm×372 mm，矩陣465×381。② 橫斷面彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），b為0、800 s/mm2，TR/TE=5 100 ms/72 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，FOV 350 mm×350 mm，矩陣136×140。③ 橫斷面動態增強，先獲取平掃圖像，注入對比劑后連續無間隔采集4個時相，對比劑使用釓噴酸葡胺注射液，采用高壓注射器經手背靜脈以2.0 mL/s的流率注射0.1 mmol/kg，然后再以相同流率注射15 mL生理鹽水。掃描參數為TR/TE=4.2 ms/2.1 ms，層厚1 mm，層間距0 mm，翻轉角12°，FOV 340 mm×340 mm，矩陣407×404，每期掃描65 s。

乳腺X線攝影采用美國GE公司的Senographe 2000 DS全視野數字化乳腺X線機或美國Hologic公司的Selenia Dimensions數字乳腺斷層攝影機，對患者進行雙乳頭尾（craniocaudal，CC）位及內外斜（mediolateral oblique，MLO）位攝影。

超聲檢查采用意大利Esaote公司的Mylab Twice型超聲診斷儀，LA523探頭頻率8～14 MHz。患者取平臥位，雙臂上舉充分暴露雙側乳房及腋窩。由一名超聲科醫師在灰階超聲模式下自乳頭上方開始行順時針方向掃查。

1.3 圖像后處理及分析

57例（61個SPC）患者中，行術前乳腺X線攝影及超聲檢查者分別為45例（48個SPC）和52例（55個SPC），調閱術前乳腺影像報告及圖像，記錄術前乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類結果，以BI-RADS≥4A類為可疑惡性。病灶的影像學特征分析由2名從事乳腺影像學診斷的高年資醫師共同閱片，根據美國放射學會BIRADS術語［14］對其進行描述，討論達成一致意見。乳腺X線攝影上腺體構成分為4類：a型，乳腺腺體內幾乎全為脂肪組織；b型，乳腺內散在纖維腺體密度；c型，乳腺組織密度不均；d型，乳腺組織極其致密。

乳腺MRI上，首先評估乳腺背景實質強化水平，在第2期減影圖像的最大信號強度投影（maximum intensity projection，MIP）圖像上進行評估，分為極少、輕度、中度、重度4個水平。對于多發腫塊，選擇較大腫塊進行分析。病灶大小測量在增強第2期圖像病灶最大橫斷面上測量病灶長徑。在T1WI平掃和/或T2WI圖像上評估病灶伴隨導管擴張情況。T2WI信號特征分為低信號、等信號、高信號。腫塊性病變從形態（卵圓形、圓形及不規則形）、邊緣（清楚、不規則及毛刺狀）和內部強化（均勻、不均勻，環形強化及內部暗分隔）等方面進行描述。非腫塊強化（non-mass enhancement，NME）從分布類型（局灶、線樣、段樣、區域、多區域及彌漫）及內部強化特征（均勻、不均勻、集簇狀及成簇環形）方面進行描述。

MRI后處理在Philips后處理工作站上完成，測量病灶表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC），繪制病灶的時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。ADC測量方法如下：在高b值DWI圖像上，對應于增強圖像及T2WI圖像，選取高信號的實性區作為感興趣區（region of interest，ROI），且ROI面積小于高信號區的范圍，測量病灶的ADC。9例患者DWI圖像偽影大或病灶太小，無法測量ADC。繪制TIC的具體方法如下：在動態增強掃描的第2期圖像上，選取病灶強化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變區及壞死區，測得病灶的TIC。TIC早期特征根據信號增強幅度分為緩慢、中等及快速，TIC延遲期特征根據對比劑流出比率分為上升型、平臺型及流出型。

1.4 統計學處理

采用SPSS 27.0統計學軟件進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。患者年齡、大小及ADC不符合正態分布以M（P25，P75）表示。乳腺X線攝影上，不同腺體構成對SPC檢出率和診斷準確度的差異比較采用χ2檢驗。NME與腫塊病變兩組中，大小和ADC差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗，伴隨導管擴張的差異比較采用χ2檢驗，T2WI信號和TIC的差異比較均采用Fisher精確概率檢驗。

2 結 果

2.1 臨床病理學特征

57例患者均為女性，中位年齡66（62，71）歲，范圍27～86歲。57例患者共計61個SPC病灶，其中原位SPC 33個，SPC伴微浸潤或浸潤28個。61個SPC的患側臨床癥狀為乳頭溢液21個（34.4%），觸及腫塊16個（26.2%），乳房疼痛4例（6.6%），無癥狀20個（32.8%）。無癥狀SPC中，11個為篩查發現，9個因對側乳腺病變意外發現。21個臨床乳頭溢液中，20個（95.2%）為血性溢液，1個（4.8%）為漿液性溢液。61個SPC中51個行患側腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢，其中1例SPC伴浸潤患者出現淋巴結轉移陽性。所有入組患者就診時均發現遠處轉移。

2.2 3種影像學檢查方法對SPC的診斷價值比較

61個SPC病灶術前影像學檢查的BI-RADS分類結果見表1。乳腺X線攝影、超聲及MRI對SPC的檢出率為分別為64.6%（31/48）、83.6%（46/55）和100.0%（61/61），診斷準確度分別為52.1%（25/48）、65.5%（36/55）和98.4%（60/61）。乳腺X線攝影上48個患側乳腺腺體構成及病灶BI-RADS分類結果見表2。在a/b型和c/d型乳腺中，乳腺X線攝影對SPC的檢出率分別為80.0%（20/25）和47.8%（11/23），診斷準確度分別為68.0%（17/25）和34.8%（8/23），差異均有統計學意義（P值分別為0.020和0.021）。

表1 乳腺X線攝影、超聲及MRI對SPC的術前BI-RADS分類

表2 乳腺X線攝影上48個患側乳腺腺體構成及病灶BI-RADS分類

31個乳腺X線攝影陽性病灶中，表現為腫塊14個（45.2%），不對稱病變14個（45.2%），導管擴張2個（6.5%），線樣分布的粗糙不均質鈣化1個（3.2%）。14個腫塊中，其形態為圓形或類圓形者12個（85.7%），不規則形2個（14.3%）；其密度為高密度13個（92.9%），等密度1個（7.1%）；其邊緣清楚或遮蔽狀6個（42.9%），不清楚者8個（57.1%）。14個不對稱病變中，其中局灶不對稱11個（78.6%），結構不對稱3個（21.4%）。46個乳腺超聲陽性病灶中，表現為低回聲結節或低回聲區41個（89.1%），其中10個伴隨導管擴張。超聲圖像上，5個（10.9%）病灶表現為單純導管擴張。

2.3 乳腺SPC的MRI特征

61個SPC患側乳腺背景實質強化水平分別為極少21個，輕度28個，中度11個，重度1個。SPC在MRI上以NME（圖1）多見，占67.2%（41/61），腫塊（圖2）占32.8%（20/61）。41個NME中，其分布類型為局灶5個（12.2%），線樣17個（41.5%），段樣18個（43.9%），多區域1個（2.4%）；其內部強化特征為均勻3個（7.3%），不均勻30個（73.2%），集簇狀2個（4.9%）及成簇環形強化6個（14.6%）。20個腫塊中，其形態為類圓形或圓形18個（90.0%）及不規則形2個（10.0%）；其邊緣為清楚9個（45.0%），不規則者9個（45.0%）及毛刺狀2個（10.0%）；其內部強化為均勻強化3個（15.0%），不均勻強化12個（60.0%）及環形強化5個（25.0%）。SPC表現為NME和腫塊的MRI特征比較見表3。NME較腫塊的病灶更大（2.5 cmvs1.4 cm），伴隨導管擴張陽性率更高（82.9%vs25.0%），差異均有統計學意義。TIC為流出型者，在腫塊中較NME中更常見（85.0%vs43.9%），兩種病變類型TIC類型差異有統計學意義。

圖1 典型病例1（患者，女性，64歲，左側乳頭溢血1周）MRI表現

圖2 典型病例2（患者，女性，66歲，觸及右乳腫塊1個月）MRI表現

表3 SPC表現為NME和腫塊的特征比較 n（%）

3 討 論

SPC是一種少見的惡性乳頭狀癌，占所有乳腺癌比例不足1%［1，7］。SPC病理學特征為腫瘤細胞呈實性結節狀膨脹性生長，充滿導管腔內，部分腫瘤細胞以Paget樣方式生長并累及周圍小導管，瘤體內可見纖細的纖維血管軸心，常見細胞內、外黏液分泌及神經內分泌分化［1，15-16］。SPC多見于70歲以上老年女性，偶見于男性，年齡25～87歲［1，7］。本研究57例SPC患者中位年齡66歲，范圍為27～86歲，與文獻［1，7］相符。SPC的臨床表現多為乳頭溢液（多為血性）和/或觸及腫塊，部分患者臨床無癥狀［5，7-8，15-16］。

本研究61個SPC病灶的臨床癥狀多為乳頭溢液（34.4%），且絕大部分為血性溢液，其次為觸及腫塊（26.2%），無癥狀者占32.8%，因篩查或對側乳腺病變意外發現，與既往文獻［5，7-8，15-16］相仿。乳腺SPC預后極佳，淋巴結及遠處轉移通常僅出現在少部分的SPC伴浸潤癌中［1，15-16］。本組數據中，少部分SPC雙側同時發病，或者伴有異側或同側同時其他類型乳腺癌，與既往研究［17］結果相似。本組61個SPC病灶中，僅有1例SPC伴浸潤患者出現淋巴結轉移，就診時均未見遠處轉移，符合SPC的惰性生物學行為特征。

在乳腺X線攝影時，SPC可表現為腫塊或不對稱密度增高影，腫塊多呈圓形或類圓形，邊緣清楚或不規則［3-6，8］。本研究中，乳腺X線攝影對SPC的檢出率為64.6%，準確度為52.1%，以腫塊及不對稱病變多見。SPC內鈣化少見，部分患者中可見良性鈣化或可疑微鈣化，鈣化的出現可能與合并導管原位癌內的微鈣化有關［3，8］。筆者推測，SPC內鈣化也可能與伴隨擴張導管內的分泌物淤積相關。在乳腺X線攝影圖像上，部分SPC表現為局灶不對稱或結構不對稱，可能被誤診為退化不全的纖維腺體組織；部分SPC表現為邊緣清楚或等密度的腫塊，可能被低估為良性。本研究顯示，致密型乳腺中，乳腺X線攝影對SPC的檢出率和診斷準確度僅為47.8%和34.8%。研究［18］顯示，即使使用數字乳腺體層合成成像，仍難以診斷部分SPC，需結合超聲及MRI檢查。

研究［7］報道，超聲對于SPC檢出率為89.9%，符合率僅為42.2%（以BI-RADS≥4B類為可疑惡性）。本研究中，乳腺超聲對SPC的檢出率為83.6%，準確度為65.5%。本研究診斷準確度較高，可能與本研究以BI-RADS≥4A類為可疑惡性有關。當SPC表現為單純導管擴張、導管內異常回聲或片狀低回聲等類型病變時，超聲可能低估［7］。因此，對于老年女性，臨床觸及腫塊或為血性溢液者，乳腺X線攝影及超聲為陰性或良性診斷，存在低估的可能，推薦進一步行乳腺MRI檢查排除惡性。

本研究顯示，乳腺MRI對SPC的檢出率和診斷準確度分別為100.0%及98.4%，均明顯高于乳腺X線攝影和超聲。MRI圖像上，SPC表現為NME較腫塊更多見，NME病灶更大且更常伴隨導管擴張。本研究顯示，SPC以T2WI等信號及高信號多見，低信號少見，與既往文獻［5-6］相仿。SPC在T2WI上的信號特征不僅與病灶內黏液成分多少有關，還與病灶內囊變及混雜的導管擴張信號有關。SPC的TIC類型均多為早期快速強化，腫塊較NME更多表現為流出型曲線，與既往研究［5-6］相符。梁艷麗等［10］及高紅等［12］分別報道了24例及26例SPC的ADC，平均值分別為1.13×10-3mm2/ s及0.87×10-3mm2/ s。本研究中，SPC的ADC與文獻［10，12］相仿，NME和腫塊型病變ADC差異無統計學意義。Zhang等［9］報道了4例SPC的ADC較高，范圍為（1.3～1.9）×10-3mm2/ s，可能與患者中黏液含量較多及樣本量較小有關。

乳腺SPC首先需要與良性的導管內乳頭狀瘤相鑒別。SPC較良性導管內乳頭狀瘤發病年齡高10～20歲，血性溢液更多見，MRI上以多發病變或NME更多見［10，12，19-20］。其次，乳腺SPC在T2WI上表現為高信號，還需與黏液癌相鑒別。乳腺黏液癌多以腫塊多見，病灶內黏液多，T2WI信號更高，ADC更高，ADC平均值為1.95×10-3mm2/s，TIC多為上升型［21］。第三，SPC的TIC及ADC與包裹性乳頭狀癌相仿［22-23］，需進行鑒別，包裹性乳頭狀癌以腫塊多見，多可見纖維包膜，T2WI多呈低信號，增強延遲強化。SPC與其他乳頭狀癌在影像上存在一定重疊，雖然術前難以達到病理學診斷，但乳頭狀癌患者預后良好，術前MRI檢查可幫助準確評估病灶范圍，給出準確的BI-RADS分類，提示惡性乳頭狀病變可能，有助于臨床醫師進行手術治療。

綜上所述，乳腺MRI對于SPC的檢出率及診斷準確度明顯高于乳腺X線攝影及超聲，老年女性觸及腫塊或伴有乳頭血性溢液者，推薦MRI作為重要的補充檢查手段。SPC的在MRI上多表現為NME，其次為腫塊，ADC值較低，動態增強多表現為早期快速強化，延遲期平臺或流出型。