早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術的療效及術中出血危險因素分析

劉翠霞, 張 祎, 劉 妮, 楊桂鳳

(南京醫科大學附屬泰州人民醫院 消化內科, 江蘇 泰州, 225300)

胃癌(GC)是一種發生在胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤,死亡率較高[1-2]。目前手術是治療胃癌的首選方式,胃癌在早期可以通過手術切除腫瘤病灶組織,血清腫瘤標志物是評估癌癥患者術后病灶清除效果的重要指標[3-4]。若手術中出血情況得不到有效控制,易致血容量降低,誘發各種并發癥,影響手術質量和預后[5]。傳統的開腹手術治療方式會對患者造成較大的創傷,同時術中出血量較多,易誘發腸粘連、吻合口瘺等并發癥,治療效果欠佳[6]。內鏡黏膜下剝離術(ESD)可以有效切除腫瘤,具有暴露清晰、損傷小、恢復快、住院時間短等優點[7]。本研究以全腹腔鏡下遠端胃切除術(TLDG)為參照,探討ESD治療早期胃癌患者的臨床療效,分析術中出血的影響因素,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月在南京醫科大學附屬泰州人民醫院診斷為早期胃癌的156例患者為研究對象,隨機分為ESD組與TLDG組,每組78例。ESD組男43例,女35例,年齡36～67歲,平均(51.68±16.12)歲; 體質量指數(BMI)為25～30 kg/m2,平均(27.49±2.68) kg/m2; 合并心、肺慢性疾病14例; 病變部位為胃竇32例,胃底-賁門13例,胃體18例,胃角15例; TNM分期ⅠA期52例, ⅠB期26例; 組織高分化53例,中分化25例; 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ期45例, Ⅱ期33例。TLDG組男46例,女32例,年齡35～68歲,平均(52.12±17.19)歲; BMI為25～29 kg/m2, 平均(26.53±2.73) kg/m2; 合并心、肺慢性疾病16例; 病變部位為胃竇29例,胃底-賁門18例,胃體17例,胃角14例; TNM分期ⅠA期49例, ⅠB期29例; 組織高分化52例,中分化26例; ASA分級Ⅰ期50例, Ⅱ期28例。2組患者性別、年齡、BMI、并發癥、病變部位、TNM分期、組織分化及ASA分級等一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 患者均符合《中國胃癌篩查與早診早治指南(2022, 北京)》[8]中早期胃癌的診斷標準; ② 患者符合早期胃癌內鏡下切除的適應證[9]; ③ 患者臨床資料完整,年齡>20歲,骨髓功能正常,肝腎功能正常; ④ 患者無胃腸道手術治療史; ⑤ 患者預期生存期≥6個月; ⑥ 患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準: ① 存在嚴重貧血者; ② 合并其他嚴重疾病或惡性腫瘤者; ③ 合并其他惡性腫瘤者; ④ 胃癌中晚期患者或存在淋巴結及器官轉移者; ⑤ 存在精神疾病,自主表達能力較弱者; ⑥ 妊娠或哺乳期女性。本研究經南京醫科大學附屬泰州人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

ESD組行ESD手術: 對患者進行全身麻醉,取左側臥位,通過窄帶內鏡成像、near focus或靛胭脂染色查看腺管開口、微血管等觀察并確定病變范圍,同時使用Dualknife做點狀標記(病變邊緣5 mm處)。在標記外側進行多點黏膜下注射1 mL腎上腺素、5 mL靛胭脂、甘油果糖或100 mL的0.9%氯化鈉混合液,每點注射量約2 mL (為使病變隆起清晰,可多次重復行黏膜下注射)。應用Dualknife刀和IT2刀沿標記點切開病變外側緣黏膜,再交替使用 Dualknife刀和IT2刀在黏膜下層剝離病灶(此過程中,根據術中情況,可多次行黏膜下注射,以確保剝離層次始終處于黏膜下層)。操刀醫師的操作需保持穩定的剝離層次,若剝離層次較淺,黏膜肌層血管豐富,則易出現術中出血情況; 若剝離層次較深,固有肌層則易發生穿孔。在完整切除病灶后,使用熱活檢鉗電凝或氬離子血漿凝固術對創面可見暴露的小血管進行止血處理; 使用血夾夾閉血管或止熱活檢鉗電凝對創面可見暴露的大血管進行處理; 使用電凝止血對切除病灶的創面表面及其周圍進行充分止血,金屬夾縫合較大創面。部分ESD患者術后病理提示需要追加手術,該部分患者為非治愈性切除患者[存在淋巴結轉移和(或)殘留癌的風險(局部復發)],追加手術的方式及時機需要依據患者自身情況確定。

TLDG組行TLDG手術: 對患者進行全身麻醉,取平臥位,氣管插管。建立CO2氣腹,在患者臍下做1 cm的橫向切口,并置入氣腹針(腹內壓力為10～12 mmHg)。以患者左側腋前線肋緣下2 cm處取主穿刺孔(12 mm套管針),左側鎖骨中線平臍位置取副操作孔(10 mm套管針穿刺),同時在左、右側對稱部位分別取助手操作孔(5 mm套管針)。通過腹腔鏡觀察患者腫瘤位置、大小等,向近心端翻起大網膜,將血管離斷至脾門,剝離胰腺包膜及橫結腸系膜組織,對胃結腸韌帶進行游離,切斷胃網膜血管、韌帶,清掃胃大彎、腸系膜上及油門下淋巴結,游離胃網膜、胃右動脈,應用不可吸收夾夾閉并切斷十二指腸動脈分支,對胃左血管進行游離,并清理局部淋巴組織。關閉氣腹,選取十二指腸球部至腫瘤近端4 cm游離胃體,在臍部上方做縱向切口約7 cm,進入腹腔,置入切口保護套,取出病灶,病理檢測呈陰性后,生理鹽水沖洗腹腔,行消化道重建。吻合十二指腸與胃,放置引流管,逐層縫合,術畢。

1.3 評價標準

1.3.1 術中出血: 指術中創面滲血或噴射性出血超過1 min, 內鏡可成功止血; 術中活動性滲血或噴射性出血,內鏡下止血困難,需要中斷手術或輸血治療。將出血量≥150 mL的患者納入出血組。

1.3.2 血清腫瘤標志物: 采集患者術前及術后空腹靜脈血3 mL, 1 000轉/min離心5 min, 離心半徑10 cm, 而后取上清液置于無菌EP管中。糖類抗原199(CA199)、糖類抗原125(CA125)采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測; 胃蛋白酶原Ⅰ(PG Ⅰ)采用乳膠增強免疫比濁法檢測。儀器為上海金鵬分析儀器有限公司的JP-K3900Plus全自動電化學發光檢測儀,配套試劑盒均購自羅氏檢驗公司,操作嚴格按照說明書執行。記錄患者術后3個月血清標志物水平。

1.3.3 病灶切除: 術中整塊切除病灶的同時獲得單塊標本; 完全切除是指術中整塊切除病灶且邊緣未見異型腫瘤細胞。整塊切除率(%)=獲得整塊病灶例數/總例數×100%, 完全切除率(%)=術中整塊切除病灶且邊緣未見異型腫瘤細胞例數/總例數×100%。

1.3.4 并發癥: 術中發生切口脂肪液化,術后發生胃癱、吻合口出血及肺部感染等。

1.3.5 生活質量評估: 采用健康調查簡表(SF-36)評估生活質量,共8個維度、36個條目,分值為0～100分,分數越高提示生活質量越好。

1.4 統計學分析

將數據整理并錄入Excel表格,采用SPSS 26.0軟件對數據行統計學處理,對計量資料行正態和方差齊性檢驗,正態分布數據以均值±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗; 影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者手術療效比較

ESD組病灶完全切除率、病灶整塊切除率高于TLDG組,腸胃功能恢復時間、住院時間、術后開始進食時間、住院費用、術后恢復時間均短于或低于TLDG組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術療效比較

2.2 2組患者術后血清腫瘤標志物水平比較

2組術前血清腫瘤標志物CA199、CA125、PG Ⅰ水平比較,差異無統計學意義(P>0.05); 2組術后3個月血清腫瘤標志物CA199、CA125水平均低于術前, PG Ⅰ水平高于術前,差異有統計學意義(P<0.05); 術后3個月時, ESD組CA199、CA125水平低于TLDG組,PG Ⅰ水平高于TLDG組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較

2.3 胃癌患者術中出血的單因素分析

根據術中出血情況,將所有患者分為出血組(n=33)和未出血組(n=123); 出血組年齡≥60歲、BMI≥27 kg/m2、手術時間>150 min、伴有潰瘍患者的比率均高于未出血組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 早期胃癌患者術中出血的單因素分析[n(%)]

2.4 胃癌患者術中出血的多因素Logistic分析

對單因素分析中影響早期胃癌患者術中出血情況的有統計學意義的變量行多因素Logistic回歸分析,結果顯示年齡≥60歲、BMI≥27 kg/m2、手術時間>150 min、合并潰瘍是影響胃癌患者術中出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表4、表5、圖1。

表4 早期胃癌患者術中出血的多因素Logistic回歸分析賦值

表5 早期胃癌患者術中出血的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

流行病學報道[9-10]顯示,目前中國胃癌發病率逐年上升,并具有較高病死率。早期胃癌主要是指癌細胞組織局限在胃黏膜層或黏膜下層[11]。隨著內鏡技術的發展及提高,目前早期胃癌治療方式以內鏡手術為主,其中以ESD為佳,因其更易獲得完整病灶且不受腫瘤大小影響。出血在ESD術中較為常見, ESD相關的出血一般分為術中出血、術后出血,術中出血若不能及時處理,會引發多種并發癥[12-13]。

郝炳章等[14]研究表明, ESD治療早期胃癌臨床療效顯著,疾病控制率高達98%。本研究中, ESD組療效顯著優于TLDG組,病灶完全切除率、病灶整塊切除率顯著高于TLDG組,術中出血量、腸胃功能恢復時間、住院時間、術后開始進食時間顯著短于TLDG組。分析原因可能是內鏡下手術視野清晰,可以完整切除消化道黏膜病灶,清除部分黏膜下病變,并保留正常器官,實現根治腫瘤的目的,具有暴露清晰、創傷小、出血量少、住院時間短、腸胃功能恢復較快等優勢。

圖1 早期胃癌患者術中出血的多因素Logistic回歸分析森林圖

本研究中,術后3個月時,ESD組CA199、CA125水平顯著低于TLDG組, PG Ⅰ水平顯著高于TLDG組。PG Ⅰ水平可有效反映胃黏膜的分泌功能,其主要是由胃底黏液細胞分泌, PG Ⅰ水平降低代表胃底腺體數量減少,從而反映出胃黏膜萎縮; CA199、CA125是腸胃癌惡性腫瘤的重要腫瘤標志物,其水平升高表明患者存在腫瘤的病變; ESD手術能夠清晰觀察并徹底清除淋巴組織、腫瘤組織,有效減少腫瘤標志物的分泌,從而降低CA199、CA125水平,提高PG Ⅰ水平。馮偉靜等[15]研究顯示, CA19-9、CA72-4、CEA及AFP在內鏡治療適應證中有一定臨床應用價值,聯合檢測可提高靈敏度和特異性。袁錫裕等[16]也發現胃癌患者腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA72-4表達水平及表達數目與根治性切除相關。

陳旭峰等[17]研究指出,病灶直徑≥2 cm、操作時間≥25 min、病變部位位于下1/3胃、使用過氯吡格雷的患者術后早期延遲出血的發生率較高。蔡培等[18]指出,有氯吡格雷服藥史和腫瘤直徑≥20 mm與早期胃癌患者行ESD術后出血密切相關。本研究中,多因素Logistic回歸模型發現,年齡≥60歲、BMI≥27 kg/m2、手術時間>150 min、合并潰瘍是影響胃癌患者術中出血的獨立危險因素,其可能機制為: ① 由于年齡的增加,身體各項機能變差,患者術前多合并心血管疾病及代謝疾病,血管內膜硬化,從而導致血管脆性增加,術中分離過程中易出血,且術中清掃血管旁淋巴結后,鉗夾離斷血管時內膜易脫落大出血,增加術后并發癥的發生率; ② 肥胖患者腹腔內的大量脂肪包裹手術區的血管,影響醫生對手術區域血管位置的判斷,影響手術視野及操作,鉗夾過程中易發生出血; ③ 指南[19]指出,手術時間的延長會導致術中出血風險增加; ④ 早期胃癌患者病灶伴有潰瘍的病變發生穿孔風險較高,操作難度加大,病變轉移率也隨之增加,從而導致手術時間增加,進而增加術中出血的風險。

本研究存在的不足有: ① 樣本量少,缺乏代表性,后續研究可進一步擴大樣本量; ② 缺乏對患者遠期預后評估,對于ESD的遠期療效暫未得知,后續研究中應增加遠期隨訪觀察。

綜上所述, ESD治療早期胃癌患者療效較好,可有效控制血清標志物水平,減少術中出血量。年齡≥60歲、BMI≥27 kg/m2、手術時間>150 min、合并潰瘍是影響胃癌患者術中出血的獨立危險因素。