腹腔鏡胃袖狀切除術對肥胖癥患者的治療效果及對腸道菌群的影響

張 樂, 李昊澤, 劉凱東, 白月奎

(北京市海淀醫院 普外科, 北京, 100091)

肥胖是一種由遺傳、環境等多種因素引起體內脂肪過多累積的慢性代謝性疾病[1-2], 調查[3]顯示中國約有9 000萬人口處于肥胖狀態,居全球首位。肥胖易引發糖尿病、高血壓病和高脂血癥等多種疾病,還可引發多種心理問題,如雙向情感障礙、抑郁癥、強迫癥等[4]。目前,臨床治療肥胖癥的藥物往往副作用較大,長期服用可導致機體系統功能性紊亂,且治療效果常不能滿足患者的減重需求[5]。研究[6]顯示,代謝手術可有效治療肥胖癥,其中腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)是目前臨床常用的一種代謝手術,不僅操作簡單、手術風險小,而且臨床治療效果顯著。文獻[7]顯示, LSG可使肥胖癥患者在短期內實現減重目的,還可使患者血糖、血脂水平明顯改善,大大減少肥胖癥相關并發癥的發生,明顯提升患者的生活質量。LSG使肥胖癥患者減重的作用機制目前尚未完全明確, LSG可能通過改變患者腸道菌群而達到減重目的。鑒于此,本研究探討LSG對肥胖患者腸道菌群相關指標的影響,以期為代謝手術機制的研究提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市海淀醫院2019年1月—2021年12月收治的30例肥胖癥患者作為研究對象,男13例,女17例; 年齡13～60歲,平均33.2歲; 體質量95.7～130.2 kg, 平均115.3 kg; 平均身高為170.5 cm; 體質量指數(BMI)32.5～41.8 kg/m2, 平均38.6 kg/m2; 腰圍100～115 cm, 平均110.4 cm。30例肥胖癥患者術前均合并多種疾病,合并2型糖尿病、膽囊結石、高血壓病、高脂血癥、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、退行性骨關節炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征的患者例數分別為3、9、3、5、8、3、5、3、2例。術前,30例患者均通過相關檢查排除中樞性肥胖癥,且胃鏡檢查顯示胃部未發生病變。

納入標準[8]: ① 出現肥胖相關代謝疾病,且預計可通過手術明顯改善者; ② 腰圍≥90 cm(男)或≥80 cm(女)者; ③ 5年內體質量穩定且持續增長, BMI≥32 kg/m2者; ④ 無精神疾病、酒精和藥物依賴史者; ⑤ 無智力障礙者; ⑥ 知曉手術風險和手術并發癥,術后可配合治療和隨訪者。排除標準: ① 不能承受手術風險者; ② 由內分泌系統疾病引發的肥胖癥患者; ③ 有胃部及上腹部手術史者; ④ 對手術預期效果要求過高者。

1.2 手術方法

30例肥胖患者均由同一手術團隊醫師進行LSG手術。所有患者均全身氣管插管麻醉,抬高患者頭部。在患者肚臍下緣處進行穿刺,建立人工氣腹,并于穿刺位置置入腹腔鏡,對患者的腹腔進行探查。將患者肝左側外葉懸吊,將胃部充分暴露。在距離幽門6 cm處的位置用超聲刀沿著胃大彎側開始游離大網膜,離斷胃短血管,充分游離胃底部將左側膈肌角完全暴露在外,沿著胃小彎側將支撐胃管置入,距幽門6 cm處開始切割閉合,包括大部分胃大彎以及胃底部,用可吸收倒刺線加固邊緣。將切除胃組織取出送病理,檢查患者腹腔并未發現有活動性出血,排空患者腹腔內的氣體后關腹,縫合皮膚。

1.3 觀察指標

① 手術過程中觀察患者的手術時間、出血量,手術后觀察患者住院時間、肛門排氣時間及術后近期并發癥發生情況。② 對出院后患者隨訪6個月,記錄術后1、3、6個月時患者的體質量、腹圍、BMI和多余體質量減少百分比(EWL%)情況,比較手術前后患者合并疾病的改善情況,觀察患者手術并發癥發生情況。③ 使用xind01血脂檢測儀(新達啟帆醫療器械有限公司生產)檢測患者術前和術后1、3、6個月時血脂指標水平,包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。④ 比較術前和術后患者腸道菌群變化: 術前和術后1、3、6個月時分別用無菌采集管收集患者新鮮糞便2 g,提取糞便中總RNA(DNA試劑盒),聚合酶鏈反應(PCR)擴增總RNA得到cDNA, 對產物進行高通量測序,提取并分析生物信息,根據分類學對比結果對腸道菌群分布的變化進行分析。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般情況

30例肥胖癥患者LSG術中均無中轉開腹情況,術后均未死亡; 手術時間70～160 min, 平均95.0 min; 術中出血量23～78 mL, 平均55.0 mL; 術后肛門排氣時間2～4 d, 平均2.5 d; 住院時間6～11 d, 平均7.5 d。部分肥胖癥患者術后出現惡心、嘔吐等并發癥,經對癥處理后均明顯減輕。

2.2 減重效果

30例肥胖癥患者術后1、3、6個月時的體質量、BMI和腰圍均低于或小于術前,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 30例肥胖癥患者的減重效果分析

2.3 合并疾病改善情況

手術后, 30例肥胖癥患者的合并疾病均得到明顯改善: ① 合并2型糖尿病的3例患者中,2例患者已不需要藥物控制血糖,血糖水平基本恢復正常,另1例患者餐后2 h血糖水平仍偏高,但空腹血糖水平恢復正常,仍需藥物控制血糖; ② 合并高血壓病的3例患者中,2例患者已不需要藥物控制血壓,1例患者降壓藥用量明顯少于術前; ③ 合并高尿酸血癥的3例患者中, 2例患者尿酸水平恢復正常,1例患者尿酸水平明顯低于術前; ④ 合并多囊卵巢綜合征的2例患者月經均恢復正常,且其中1例患者已經懷孕; ⑤ 3例合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、5例合并退行性骨關節炎的患者,術后癥狀均得到明顯改善。

2.4 血脂水平

30例肥胖癥患者術后1、3、6個月時的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于術前,高密度脂蛋白膽固醇水平均高于術前,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 30例患者手術前后血脂水平比較 mmol/L

2.5 腸道菌群分布情況

在門水平上,與術前比較,術后1、3、6個月時擬桿菌門相對豐度均升高,差異有統計學意義(P<0.05); 在屬水平上,與術前比較,術后1、3、6個月時擬桿菌屬、普雷沃菌屬相對豐度均升高,擬普雷沃菌屬相對豐度則降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 30例患者手術前后腸道菌群相對豐度比較

3 討 論

LSG最初被用于治療重度肥胖癥患者,待患者BMI降低后,再進行胃旁路術或膽胰轉流術[9]。相關研究[10]證實, LSG除了可治療重度肥胖癥患者外,還能對特定類型肥胖癥患者進行減肥手術治療(通過有效限制胃容積而實現治療目標)且療效顯著,已被廣泛應用于臨床。LSG不僅能最大程度保留幽門及迷走神經,而且手術操作簡單,患者術后易產生飽腹感[11]。本研究結果顯示, LSG患者的一般情況良好,術后體質量、BMI、腰圍相較術前降低或減小, EWL%隨術后時間的延長而增加,表明LSG具有安全有效的減肥效果,與王立剛等[12]研究結果相符。本研究隨訪結果顯示,肥胖癥患者的合并疾病情況均得到明顯改善,且部分患者的合并疾病被治愈,不再服用相關藥物。吳愷琪等[13]研究發現, LSG可明顯減輕肥胖癥患者的體質量,且對相關合并癥具有明顯治療作用。肥胖癥患者體內脂質代謝紊亂表現為總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平升高,高密度脂蛋白膽固醇水平降低。甘油三酯水平升高可影響脂蛋白膽固醇顆粒結構,引起小顆粒的脂蛋白膽固醇比例升高,使血液一直處于高凝狀態。本研究發現,患者術后總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于術前,高密度脂蛋白膽固醇水平均高于術前,提示LSG能顯著改善肥胖癥患者體內血脂水平。呂金龍等[14]研究證實,調節肥胖癥患者機體內血脂水平,可有效改善患者健康水平。

人體內腸道菌群與宿主互利共生,正常情況下,腸道菌群可維持腸道的正常結構與生理功能,促進絨毛細胞更新,改善腸道吸收功能。此外,腸道菌群還可幫助宿主消化難以消化的食物,合成維生素K、維生素B1、維生素B2和維生素B6等多種維生素,并參與鈣、鐵、鎂等微量元素的吸收。因此,無論是人體腸道環境改變所致腸道菌群變化,還是腸道菌群自身變化,都會影響機體的營養吸收、能量代謝等生理過程。研究[15]發現,肥胖癥與體內腸道菌群變化密切相關,腸道菌群不僅可通過對宿主能量代謝、吸收的調節作用等影響肥胖癥的發生與發展,還能通過參加多種過程而參與調控肥胖癥,例如宿主膽汁酸、碳水化合物代謝等過程。相關研究[16]證實,肥胖癥患者腸道菌群中,擬桿菌和厚壁菌的比例嚴重失衡。劉玲等[17]通過檢測肥胖癥患者糞便中的腸道菌群發現,厚壁菌門數量增多,擬桿菌門數量減少。KIKUCHI R等[18]研究證實, LSG能改變肥胖癥患者的腸道菌群構成,特別是腸道菌群的豐度和均勻度。本研究結果顯示,在門水平上,術后1、3、6個月時擬桿菌門相對豐度均顯著高于術前,提示LSG能調節肥胖癥患者腸道菌群中擬桿菌門分布情況。機體中的腸道菌群可有效促進糖類、蛋白質的吸收,進而介導腸道內營養物質的代謝,其中普雷沃菌屬、擬桿菌屬可通過產生大量短鏈脂肪酸影響葡萄糖和脂質代謝。普雷沃菌屬可通過消化腸道內的糖蛋白保護腸道黏膜屏障,進而抑制機體炎癥水平,增強胃腸道運動機能。本研究結果顯示,肥胖癥患者術后1、3、6個月時腸道菌群中擬桿菌屬、普雷沃菌屬相對豐度均顯著高于術前,擬普雷沃菌屬相對豐度均顯著低于術前。由此提示, LSG的作用機制不單是減少胃容量,還可調節患者機體內腸道菌群,從而達到減重效果。

綜上所述, LSG可有效減輕肥胖癥患者的體質量,且對患者機體腸道菌群分布具有一定調節作用。本研究納入的肥胖癥患者數量有限,存在一定局限性,今后將增加樣本量并針對不同原因所致肥胖癥進行更深入的系列性研究,從而為臨床治療肥胖癥提供更多的參考依據。