影響老年患者經皮冠狀動脈介入術后譫妄的相關影響因素分析

梁笑,張煜,呂靜

復旦大學附屬華東醫院老年科,上海 200040

近年隨著臨床藥物技術、麻醉技術、再灌注技術和影像技術的不斷發展與改進,應用局麻下經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)治療急性心肌梗死等相關疾病的效果確切,能進一步改善癥狀,減緩病情進展,降低致殘和致死風險,但術后存在譫妄等并發癥發生可能性[1-2]。譫妄又稱為急性腦綜合征,多見于老年患者,伴意識障礙、急性發作的認知功能異常及行為無章等表現,發病較急,且病情波動顯著,可累及患者感受、思維及注意力等方面,若未及時接受有效干預,易使患者出現持續性注意力不集中、精神損害及認知功能障礙,少數患者可進展成無法逆轉的、嚴重的精神疾病,影響手術效果和預后[3-4]。研究指出,心內科臨床當前針對譫妄的認知尚有不足,臨床誤診和漏診發生率較高,若急性心肌梗死患者術后出現譫妄等并發癥,可延長住院治療時間,增加醫療支出,增高病殘甚至病死率[5]。因此,早期識別和準確診斷譫妄,分析譫妄發生的影響因素,在促進患者術后恢復和改善預后中意義重大。鑒于此,本研究對影響老年患者PCI后譫妄的相關影響因素實施分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2021年12月期間于復旦大學附屬華東醫院行PCI治療的137例老年患者作為臨床觀察對象,其中男性72例,女性65例;年齡70～88歲,平均(79.4±5.2)歲;文化水平:初中及以下91例,高中及以上46例; 39例合并高血壓, 35例合并高脂血癥, 41例合并糖尿病。根據PCI術后有無發生譫妄分為譫妄組與未譫妄組。譫妄組患者共33例,其中男性18例,女性15例。年齡78～88歲,平均年齡(85.5±2.4);未發生譫妄組共104例,其中男性54例,女性50例,年齡70～85歲,平均(77.5±4.5)歲。

1.2納入與排除標準(1)納入標準:均存有局麻下PCI治療指征;穩定型心絞痛經冠狀動脈造影診斷為單根血管病變且需進一步介入治療,伴或不伴有其他血管狹窄50%以下者。術前意識清晰且認知正常或輕度認知功能障礙(MMSE≥18),無癲癇、精神障礙或癡呆等既往病史;研究前30 d內未應用干擾精神活動相關藥物治療;患者和家屬對本研究均了解、知情,簽訂手術治療同意書。(2)排除標準:有吸毒既往史;存有中樞神經系統疾病、視覺障礙、腦血管系統疾病、聽覺障礙、等疾病;合并語言障礙、智力低下(認知障礙)或是文盲者; PCI后瀕死或是病情嚴重惡化者; PCI前出現譫妄者。

1.3方法(1)譫妄診斷方法:于局麻下PCI術后1～7 d實施譫妄評估,通過重癥監護意識模糊評估法(CAM-ICU)診斷[6]: ①起病急,并且病情波動顯著; ②注意力難以集中; ③患者的精神渙散,且思維表現紊亂; ④意識水平產生急性改變。若患者同時符合第1條和第2條,并滿足第3條、第4條中任意1條,即可診斷為譫妄陽性。(2)臨床資料調查方法:通過自制的病歷資料調查問卷了解、登記患者臨床資料,涉及性別、年齡、文化水平、基礎疾病[高血壓、高脂血癥、糖尿病]、是否吸煙、是否酗酒、是否獨居、 PCI手術操作時間、有無低鉀血癥、有無心臟驟停、有無低氧血癥、有無焦慮情緒、術后疼痛程度、有無睡眠障礙等信息,以實施譫妄發生影響因素分析。①焦慮情緒:經漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估[7],涉及失眠、緊張、焦慮心境、害怕等14項內容,每項內容計分0～4分,總分是0～56分,評分越高代表焦慮情緒越嚴重,而量表評分>14分代表患者存在臨床意義上的焦慮情緒。②術后疼痛程度:通過疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評估[8],總分0～10分,其中0分代表無疼痛感,評分越高代表疼痛癥狀越嚴重,而量表評分≥7分代表存在嚴重疼痛感。③睡眠障礙:通過匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評估[9],涉及睡眠質量及睡眠效率、入睡時間、睡眠障礙等7個項目,每個項目計分0～3分,總評分是0～21分,評分越高代表睡眠質量越差,且量表評分≥8分代表存在睡眠障礙。④認知功能評估:采用簡易精神狀態量表(MMSE)[10]評估整體認知能力,共30條題目,測驗內容涵蓋了時間和地點定向力、即刻記憶、注意力和計算力、回憶、語言(包括命名、復述、三級指令、閱讀理解及書寫)以及視空間結構功能等,每回答正確1題記1分,總分30分;得分24～30表示認知功能正常,得分18～23分表示認知功能輕度下降,得分小于23分則排除該研究。

2 結果

2.1譫妄發生率137例行局麻下PCI治療的老年患者中33例術后出現譫妄,術后譫妄發生率為24.09%。

2.2老年患者PCI術后譫妄的相關影響因素的單因素分析單因素分析發現, PCI術后發生譫妄組與未發生譫妄組的老年患者在性別、文化水平、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、吸煙史、心臟驟停發生率等方面對比差異無統計學意義(P>0.05); PCI術后發生譫妄組與未發生譫妄組的老年患者在年齡、酗酒、獨居、 PCI手術操作時間、低鉀血癥發生率、低氧血癥發生率、焦慮情緒發生率、術后疼痛VAS評分、睡眠障礙發生率等方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年患者PCI術后譫妄的相關影響因素的單因素分析 [例(%)]

2.3老年患者PCI術后譫妄的相關影響因素的多因素二元Logistic回歸分析將老年患者PCI術后發生譫妄視作因變量,將單因素分析結果中存在統計學差異的因素視作自變量實施二元Logistic回歸分析,具體賦值見表2;多因素二元Logistic回歸分析結果顯示,年齡>80歲、酗酒、獨居、 PCI手術操作時間>90 min、低鉀血癥、低氧血癥、焦慮情緒、術后疼痛VAS評分≥7分、睡眠障礙等是影響老年患者PCI術后譫妄的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年患者PCI術后譫妄的相關影響因素的多因素二元Logistic回歸分析結果

3 討論

譫妄作為PCI術后常見并發癥,臨床特征表現為認知功能紊亂、覺醒水平改變等情況,若未及時接受有效干預,可誘發長期的意識與認知功能障礙,影響疾病轉歸,或是加重病情,誘發惡性心律失常及心源性猝死[11-12]。目前,臨床醫學針對局麻下PCI術后譫妄發生的具體病因和發病機制仍未徹底明確,有待深入研究。本研究調查結果顯示, 137例行PCI治療的老年患者中33例術后出現譫妄,術后譫妄發生率是24.09%;提示老年患者局麻下PCI術后譫妄發生概率較高,需引起臨床醫師重視,積極分析譫妄發生影響因素,以期制定科學的、有效的干預對策,預防譫妄發生,促進疾病轉歸[13]。

本研究通過單因素、多因素二元Logistic回歸分析法分析老年患者PCI術后譫妄的相關影響因素發現,年齡>80歲、酗酒、獨居、 PCI手術操作時間>90 min、低鉀血癥、低氧血癥、焦慮情緒、術后疼痛VAS評分≥7分、睡眠障礙等是影響老年患者PCI術后譫妄的獨立影響因素。分析原因可能是由于: (1)年齡>80歲的老年患者,因自身體弱或是組織器官衰退、耐受麻醉和手術的能力較弱,易出現腦功能障礙,誘發譫妄[14]。趙諾等[15]研究指出,老年患者因腦白質功能不斷減弱,致使膽堿能受體、乙酰膽堿受體表達減弱,中樞神經傳遞作用改變,均可誘發譫妄;且隨著年齡增高,患者的衰老腦細胞不斷增多,導致腦組織耐受缺氧能力降低,故老年患者術后易出現譫妄。(2)酗酒:若患者長期或是過度飲酒,可引起代謝紊亂及營養不良,損害中樞神經系統相關功能,誘發譫妄;或是過度攝入酒精可抑制免疫防御功能,減緩傷口愈合,引發譫妄[16]。(3)獨居:獨居的老年患者可能由于經濟收入較低,長期吸煙,處于脆弱的心理狀態,可造成獨居患者醫療治療延遲,加重病情;或是獨居老年患者因獨自接受手術治療和生活,缺乏陪伴,術后易出現譫妄[17]。(4)PCI手術操作時間>90 min:通過影響腦中神經遞質而引發譫妄;或是手術操作時間延長,可導致機體對麻醉和手術的調節功能、耐受能力減弱,引發腦細胞代謝異常,損害腦細胞功能,使術后譫妄發生概率增加[18]。(5)低鉀血癥及低氧血癥:低氧血癥可導致大腦葡萄糖相關糖代謝作用減弱,使腦組織耗氧能力和血流量降低,干擾大腦氧化代謝能力,致使大腦額葉前部氧化及代謝作用下降,誘發譫妄;或是由于低氧血癥患者體內電解質紊亂情況顯著,易產生中樞神經系統癥狀;加之血鉀含量減少,可對腦細胞生理功能、代謝活動產生干擾,促使患者產生急性意識障礙及注意力分散、思維紊亂等相關譫妄表現[19]。(6)焦慮情緒:焦慮情緒可誘發應激反應,引起交感神經興奮,使血漿去甲腎上腺素表達增多,增加身體耗氧量,影響心率,導致急性高級神經中樞紊亂,從而出現急性意識障礙等相關譫妄表現;同時,焦慮情緒可干擾神經細胞代謝,影響腦細胞信息提取及儲存功能,造成神經系統-內分泌系統異常,促使血清皮質醇異常分泌,對海馬皮層實施抑制,誘發認知和意識障礙[20]。(7)術后疼痛刺激可對神經內分泌功能造成不良影響,引起睡眠規律及激素分泌改變,誘發譫妄;同時,疼痛可致使患者出現焦慮等不良情緒,危害生理功能,使患者難以維持正常睡眠,增加譫妄發生可能性[21]。(8)睡眠障礙:局麻下PCI術后患者受恐懼心理、強光刺激和護理操作等相關因素影響,易出現睡眠障礙,干擾睡眠-覺醒周期規律,使患者的意識水平降低,出現思維混亂等譫妄表現[22]。

綜上所述,酗酒、獨居、 PCI手術操作時間>90 min、焦慮情緒、術后疼痛、睡眠障礙等因素是導致老年患者PCI術后譫妄的主要影響因素,應制定個性化干預對策,以減少譫妄發生。