頜下腺切除手術方式的研究進展

李 念 李天成

北京大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100032

頜下腺位于下頜骨內下面。頜下腺良性腫瘤是一種較為少見的頜面部腫瘤，臨床表現為下頜下區無痛性腫物，在確診后通常選用開放性經頸部入路手術，將頜下腺連同腫瘤完整切除，但在術中面臨著面神經下頜緣支等神經損傷的風險，術后于頸部遺留瘢痕。隨著生活水平的提高，人們有了更高的審美要求。微創內鏡技術在胸腹部手術領域迅速發展，同時也應用于甲狀腺切除領域。頭頸外科醫師們逐漸將該技術應用于臨床頜下腺切除術中，出現了各種新興的手術方式，如經口入路、經頸部小切口及頦下入路、經耳后發際線入路、經鎖骨下三孔入路、經腋下入路。這些手術徑路有視野清晰、創傷小、不遺留明顯頸部瘢痕、不易損傷重要結構的優點，同時也面臨著口底瘢痕攣縮、耳垂麻木等風險。本文將對頜下腺良性腫物的傳統徑路與內鏡徑路兩種切除效果進行綜述，旨在對頜下腺切除的手術徑路、手術技術、術后并發癥、優勢及劣勢進行整理，幫助外科醫師在保證腫物完整切除的條件下，結合腫物特點及對隱蔽切口的訴求，對微創頜下腺切除術的徑路做出更合理的選擇。

1 頜下腺切除手術方法分類

1.1 頜下腺周圍解剖及頜下腺切除頸外徑路

頜下腺位于雙側頜下腺三角區，由下頜舌骨肌分為深淺兩部分，較大的淺部和較小的深部。面動脈和面靜脈與腺體后部接觸，發出供養腺體的分支。腺體下部與二腹肌中心腱相觸，而其下方有舌下神經走行。面神經下頜緣支可位于頜下腺淺部，面神經下頜緣支分支的數量達1～4 條，位置可達頜下腺表面[1]。

切口通常為下頜骨下緣下方2～3 cm 處順頸部皮紋所做的弧形切口，與下頜骨體平行，長度約為5 cm。經頸部入路有解剖徑路直接、充分，操作較為簡單的優點[2]。術后常見并發癥為面神經下頜緣支損傷（1%～7%）、舌神經損傷（1.4%）、舌下神經損傷（2.9%）。該入路會遺留頸部瘢痕[3]，術中緊貼面神經分離的方式，有導致術后面神經暫時麻痹的概率，引起一過性口角歪斜。

1.2 經口入路頜下腺切除

1960 年，Downton 等[4]首次進行經口頜下腺切除術。采取經鼻氣管插管麻醉。切口位于一側牙槽突自磨牙后墊到尖牙舌側，將下頜舌骨肌牽拉至一側后可經口直視頜下腺腺體，由助手自口底向上推擠頜下腺，可于腺體后部看到面動靜脈，將血管進行結扎離斷，最終完整切除頜下腺。術后縫合口腔切口后，需放置引流管以防口底腫脹。但受限于術者對于手術的理解和器械等因素，經口頜下腺切除術開展得很少。2000年后，對于經口頜下腺切除術的嘗試逐漸增加。在經口頜下腺切除的過程中，最需要注意的解剖結構是舌神經。在解剖方面，提出了舌下間隙的概念，其內包括頜下腺的深部和從該部發出的頜下腺導管。舌神經位于頜下腺深葉的上方略內側并向前外側走行，在腺體前部從頜下腺導管下方穿過，術中損傷風險較大[5]。舌下神經位于腺體內下方、二腹肌后腹內側，術后需關注舌下神經是否損傷。

經口入路，將頜下腺手術由一類切口變為二類切口，但并不增加術后感染率。在清潔口腔的選擇上，Hong 等[6]使用了過氧化氫和生理鹽水沖洗口腔；而Kauffman 等[5]使用了葡萄糖酸氯己定口腔漱口液清潔口腔；北京大學第一醫院的做法是手術前后用聚維酮碘沖洗口腔。在創建手術空間方面，Hong 等[6]使用了扁桃體剝離器等器械；Kauffman 等[5]使用Dingman開口器；Hughes 等[7]在患者健側牙齒間放入咬塊起到開口作用，我國臨床工作者在手術中使用開口器，結合7 號線穿過舌體牽拉至一側[8]。臨床醫生在光源照射下完成口底切口后，使用內鏡提供手術視野，手術視野暴露尚滿意。

手術使用的切口因人而異，沒有頭頸外科醫生一致認為最優的切口。大多集中于以下幾種選擇：①自頜下腺導管開口至磨牙后區舌側；②牙槽突前端偏向患側＜1 cm 處，向后切至磨牙后三角舌側；③在口底舌下腺外側黏膜做切口，自第一雙尖牙至第二磨牙遠中；④在舌下腺表面黏膜皺褶外側，盡量靠近下頜骨，從側切牙的遠中延伸至第二磨牙的遠中做切口；⑤沿導管周邊取弧形切口切開黏膜[8-15]。做完切口后下一步手術方式基本相似。術中于內鏡下游離頜下腺導管至下頜舌骨肌表面，牽拉開下頜舌骨肌，同時牽拉并分離舌下腺，尋找并保護舌神經，充分暴露頜下腺腺體。在舌神經與頜下腺導管交叉處上緣，結扎并切斷導管。鈍性分離頜下腺腺葉，切斷頜下神經節頜下腺分泌支，在分離頜下腺的過程中，結扎并切斷面動靜脈供養頜下腺的分支，由口底向上推擠腺體至完整切除。

術后常見并發癥包括舌麻木感（20%～100%），舌運動障礙（15%～68%），味覺異常（3%～17%），這些神經損傷導致的并發癥可于術后1～3 個月內恢復，未見有永久性神經損傷的報道。另有一些較為少見的并發癥包括口底切口破裂或延遲愈合、腺體殘留、口底血腫等，術后使用抗感染及消腫藥物均可較快康復。

經口入路頜下腺切除術的優勢在于：①不遺留頸部瘢痕；②減少面神經下頜緣支損傷風險；③在美觀保護隱私的同時，不增加感染率，安全性較好，未見嚴重并發癥報道；④有頸部放療史的患者，為避免經頸部入路手術出現粘連，可選擇該術式。經口入路頜下腺切除術的劣勢在于：①視野狹窄，手術難度明顯增加；②將Ⅰ類手術改為Ⅱ類手術，增加感染風險，圍手術期應注意使用抗生素預防感染；③病損過大或張口受限的患者不適于使用此術式；④損傷舌神經的風險增加；⑤需要助手持內鏡協助手術，同時需要助手自口底向上推擠腺體，增加手術人員。

1.3 經頸側小切口及頦下入路頜下腺切除

2006 年，Chen 等[16]介紹了頦下入路的手術經驗。患者全麻后在頸中線舌骨水平的皮膚橫紋處作一20～25 mm 的切口，在分離頸闊肌后使用兩個牽引器來創造工作空間，通過內鏡提供手術視野，術者使用超聲刀沿頜下腺被膜進行解剖。術前病理均為頜下腺良性病變，頜下腺平均長徑約為45 mm。患者頸部切口愈合后隱藏于皮紋中，除非患者進行頸部過伸的動作，否則頸部切口幾乎不可見。術后未出現舌體麻木、頸部感覺異常等并發癥。

Baek 等[17]也開展了類似的手術，并將該術式命名為內鏡輔助頜下涎腺切除術。2009 年，Hamza 等[18]描述了頜下腺切除的“兩步”技術，在腺體下緣切開15～20 mm 的皮膚，使用超聲刀沿腺體下端剝離腺體。在直視和內鏡引導下，用超聲刀封閉并切斷面血管的分支。術中可暴露腺體的深部，并識別二腹肌、舌神經、舌下神經和頜下腺導管等重要結構。

頸部小切口手術的優勢在于可獲得更好的美容效果和患者滿意度，且沒有明顯并發癥的報道。劣勢在于小切口手術通過牽拉頸部皮膚創造手術空間，皮下隧道延長，導致手術視野縮窄，難度增加。如病灶在手術中強烈懷疑為惡性腫瘤，或發現可疑淋巴結癌轉移，需進行頸淋巴結清掃術，可在頸部小切口基礎上做切口的延伸，操作較為靈活。

1.4 經耳后發際線入路頜下腺切除

這一入路最早是由Roh 等[19]發現，他在2006 年發表的文章中講述了手術經驗。該術式并沒有使用內鏡輔助，采用了自耳后溝下端向上至耳后溝中上1/3后，向后延伸至發際線內部0.5～1.0 cm 的切口，切口與耳后溝相連。術中可見面動脈通常位于腺體后極和二腹肌后腹之間，在頜下腺后極水平結扎面部動脈。鉗夾頜下腺組織并使用超聲刀分離周圍組織，最后切斷下頜下神經節的頜下腺分泌支，結扎并離斷頜下腺導管。該入路需額外注意耳大神經。

Song 等[20]于2010 年在切口的設計上做了改進，改為更短、完全埋藏于發際線內的直線切口，同時采用內鏡輔助手術來達到更好的術野。使用牽引器抬起皮瓣制造足以進行操作的空間。他們于同側頸部頜下腺下方5 cm 的皮膚處做一個約0.8 cm 的小切口，從頸部的小切口置入內鏡。該術式雖然采用了隱蔽的切口結合內鏡的手術方式，但是部分患者仍會在頸部遺留一個＜1 cm 的瘢痕。

2015 年，Lee 等[21]將內鏡于上述發際線切口的一側探入，而不再使用頸部小切口來置入內鏡。同時，他還創造性地提出了以位于耳大神經與胸鎖乳突肌之間的潛在平面作為手術空間對于耳大神經的保護作用。該術式結合了Song 等[20]、Lee 等[21]手術方式的優點，進一步縮小了手術創傷，提高了切除成功率。

手術空間的建立對成功實施手術至關重要。2017年，Woo 等[22]放棄了使用牽引裝置，而是使用小巧便捷的Sofield 拉鉤來牽拉皮瓣，制造工作空間。同時，國內最近研究提到使用小S 拉鉤或壓舌板來牽拉皮瓣制造手術空間[23]。

2021 年，更加“隱形”的內鏡頜下腺手術出現，術中在患者耳后溝0.5～1.0 cm 處做3 個縱行切口，其中上下切口長0.5 cm，居中切口長1 cm，3 個切口之間兩兩相隔2～3 cm。于居中切口處置入內鏡，于兩側切口處置入牽拉及切割器械，達到胸鎖乳突肌前緣及二腹肌后腹處，最終觸及腺體表面[24]。該術式可進一步縮小手術創傷。

耳后發際線入路的主要并發癥為舌神經、面神經麻痹，耳垂麻木感，發際線小范圍脫發等。其中最常見的為耳垂麻木感，發生率為5%～13%，基本上可以在2～3 個月內恢復。體積過大的腺體或腫物通過該術式可能會引起暫時性的口角無力。該術式的優勢在于避免了頸部瘢痕形成，發際線內的瘢痕隨著頭發重新生長并向下覆蓋瘢痕，可以做到完全“隱形”[25]。內鏡輔助下可清晰看到深部的解剖結構，且面神經下頜緣支的損傷風險降低。劣勢在于術中耳后皮瓣下無頸闊肌；皮膚較薄；皮膚及耳大神經損傷的風險增加[25]；皮下隧道加長；增加損傷；且考慮到標本取出途中有種植轉移的風險，該入路不能用以切除頜下腺惡性腫瘤。

1.5 鎖骨下三孔入路頜下腺切除術

Monfared 等[26]2002 年開始在豬身上嘗試鎖骨下入路內鏡輔助頜下腺切除術，并在7 例動物模型上實施成功，從而認為該術式可行。2004 年，Terris 等[27]在6 具人類尸體上完成了8 次該術式均告成功，在對尸體進行的手術中所采用的切口為在胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨切跡向外側旁開9 cm 處做一14 mm 的切口，同時在該切口左右兩側分別做一長約7 mm 的切口，兩側切口距中央切口均為4 cm。術中采用4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的二氧化碳維持手術空間，使用盡可能低的壓力來減少發生氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫等并發癥的風險。2016—2020 年，國內外學者多次展開對全腔鏡下鎖骨下三孔入路頜下腺切除術的嘗試[28-29]。術中對中央切口位置的描述各不相同，包括胸骨旁區域距胸骨上切跡約12 cm 處、鎖骨上方2 指寬處，而器械操作孔位于中央內鏡切口兩側，與其處于同一水平。彭福森等[30]使用的鎖骨中點與乳頭連線之中點的切口與頜下腺距離最遠，頜下腺標本體積最大可達到6 cm。尚未明確切口位置與可創建的最大工作空間、可切除的最大病灶體積之間的關系。手術過程中的重點為保持在頸深筋膜淺層以下進行操作，需注意保護頸橫神經。

術中最先觀察到二腹肌肌腱，分離二腹肌肌腱及其前腹與頜下腺后，在頜下腺的下后方與二腹肌之間尋找面動靜脈并將其夾閉后離斷。在分離腺體內側與下頜舌骨肌的過程中，注意保護舌神經與舌下神經，夾閉并離斷頜下腺導管。手術的并發癥主要為舌體麻木（18%～25%）、頸部及上胸部感覺異常（50%～100%），均于術后2～3 個月后自行好轉。

經鎖骨下三孔入路術式的優勢在于沒有在頸部留下明顯瘢痕，鎖骨上的切口可以被衣領掩蓋，難以發現；而其劣勢在于手術中可能會損傷頸叢皮神經，造成頸部、耳部感覺異常。盡管術中使用了盡可能低的二氧化碳壓力，但仍有出現皮下氣腫、皮下淤血、空氣栓塞、高碳酸血癥等并發癥的發生風險。

1.6 經腋入路

Chen 等[31]于2022 年發表的文章提出了經腋腔鏡頜下腺切除術，目前僅在1 例女性患者身上進行了實踐。患者仰臥墊肩后，上肢外展90°，順腋窩自然皺褶做切口，向上分離胸大肌皮瓣，越過鎖骨至胸鎖乳突肌后緣，沿胸鎖乳突肌表面向前分離至二腹肌前腹，向上至下頜角。手術不使用二氧化碳創建手術空間，而是使用懸吊拉鉤。內鏡下觀察頜下腺位于二腹肌后腹深面，牽拉頜下腺向下，離斷面動脈、面靜脈、頜下腺導管等結構，分離過程中應注意保護面神經下頜緣支。最終完整切除并去除腺體及腫瘤。患者術后無面癱、頸痛、上肢活動障礙、皮膚麻木等并發癥。該入路的優勢在于視野開闊，解剖結構與開放手術類似，足夠取出體積更大的標本。而其劣勢在于腋下入路進一步延長了皮下隧道，增加了手術創傷，術后發生皮下積液、血腫的風險增加。

2 討論

相對于傳統頸部切口頜下腺切除術，內鏡輔助頜下腺切除術具有切口隱蔽、外表美觀、保護隱私的優勢，同時內鏡所提供的視野優勢，明確的解剖層次可以更好地保護面神經下頜緣支和舌神經。通過經口、經頸部小切口、經頦下、經耳后發際線、經鎖骨下、經腋等不同入路文獻總結，頜下腺腫物及腺體的完整切除率與傳統手術相比并無顯著性差異，術后并發癥的發生率較低。這使得內鏡下手術具有可行性，但微創術式明顯增加了手術的難度。該類美容術式尚未進行大規模臨床驗證，醫院間對內鏡技術的培訓不均等因素，使其未被部分學術機構接受。同時，隱蔽切口下的頜下腺切除術仍需對腺體及腫物的大小、病理進行評估，詳細考察患者意愿、經濟狀況及醫院手術條件、術者技術水平等多種因素，以此來判斷選用何種手術徑路。北京大學第一醫院實施術式入路包括經口單切口和耳后發跡線三切口，同時認為內鏡輔助下耳后發跡線三切口入路手術難度較小，且美容效果滿意，是易于開展的手術入路。