關于加強醫保基金管理的思考

虞建福／文

國內醫保制度體系經過多年的改進和完善，現階段基本實現了全覆蓋。其中，重點醫保制度有城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、大額補充醫保等。在當前醫保制度體系下，各級政府部門都在大力建設異地醫保就醫政策，力求實現跨地域醫保卡結算支付。但縱觀國內不同地區，因經濟水平不同，涉及的醫保覆蓋率、醫保基金管理統籌、醫保運行效率等都有很大差異，給醫保基金的統一管理帶來了極大難度。鑒于此，文章主要分析醫保基金管理過程中存在的問題，如思想意識不足、制度不完善、基金管理渠道窄、人員能力有待提升等，并提出合理的改進建議，以供各地醫保管理部門參考。

醫保 基金管理 問題 對策

隨著醫保制度的不斷完善，參保人數的不斷增多，做好醫保基金方面的管理工作尤為重要。當醫保基金全過程監管得到有效落實后，醫保基金的使用就要更加規范，市場藥品流通監管也要日益規范化，再加上人口老齡化問題的加劇，醫保基金的管理難度持續增大，具體的解決對策有待研究。

當前醫保基金管理存在的問題

思想意識不足

要想實現高效的醫保基金管理，僅僅依靠少數監管人員、領導層人員是遠遠不夠的，需要各群體積極主動配合。實際上，與醫保基金使用有密切關聯的醫療機構人員，多數會更加重視醫療方案的可操作性、成功率、科室業績、個人業績等情況，卻忽略了內部醫保基金的規范使用。部分醫療機構人員對實際醫保基金的撥付情況一無所知，對是否需要先行墊付醫保基金的相關事項的關注度也不夠。總體而言，醫保基金方面的知識宣傳力度較小，導致很多醫療機構人員對其沒有正確的認知，多數醫護人員會片面地認為醫保基金管理是財務人員的職責，與其他科室人員無關，并不會積極主動地參與到醫保基金管理工作中，也不會在醫保基金使用合規性管理方面花費心思，使得各醫療機構內部醫保基金使用管理比較零亂、隨意。

制度不完善

目前，國內醫保體系的覆蓋面相對廣泛，拿新生兒來講，只要在出生一個月內辦理了相關出生證明、注冊了戶籍、參加了醫保，即可享受完整的醫保待遇。但實際上，即便有相對完善的醫保基金覆蓋面，醫保基金的使用也無法達到預期效果，經常出現基金額度差異、收繳困難、基金不穩定等情況，這是因為部分相關單位并沒有制定完善的醫保基金管理制度。

醫保基金管理制度不完善具體體現在：第一，當前醫保單位內部設置的職能部門劃分較多，經常出現職責相互交叉的情況，導致在實際的醫保基金管理過程中經常出現相互推諉責任的情況。同時，因為職能部門劃分較多，部分環節會出現多次管理的問題，增加了不必要的工作量，也使得工作質量和效率有所降低。第二，醫保基金管理人員對各醫療機構的內部醫療活動關注度較低，并沒有對病患接受的醫學治療方案的合理性進行審查，以致部分醫療機構為了取得更多收入，而出現過度檢查醫療項目、過度用藥、推遲出院等各種違反有關制度體系的行為。出現這種情況的原因在于醫保單位內部缺乏完善的醫保基金管理制度體系，對各醫療機構實際的財務使用和審計約束力度較小。第三，現有醫保基金與醫療機構持續增長的醫療費用間的矛盾越來越凸顯。這是因為醫保部門更加重視醫保基金費用的長遠使用籌劃，而最終醫保基金多數流向了醫療機構，使得各項醫療費用越來越高，不利于醫保基金的良性循環發展。

基金管理渠道窄

各地參保人員依據相關要求正常繳納醫保基金后，就擁有了一定的權益，醫保基金是否得到安全有序管理，與所有參保人都有直接的利益關系。隨著普法力度的加大，越來越多的參保人員開始關注醫保基金管理工作的規范性、合理性，開始積極主動地行使監督管理權和知情權。但目前我國醫保基金管理渠道相對單一，廣大參保群體能夠參與基金管理的機會少之又少。盡管參保群體擁有一定的監督管理權和知情權，但對醫保基金專業性的內容了解很少，沒有更多的信息獲取渠道。部分經濟發達地區雖然為此建立了公眾網絡系統平臺，但后續對系統的運營維護力度較小，存在系統功能少、信息反饋效率低、無專人回復等問題。個別系統網站甚至不會公布與醫保基金有關的詳細的數據信息，導致公眾無法獲知更多醫保基金的情況，也無法及時關注其動向。再加上目前醫保基金涉及的利益鏈條較長，要想平衡各群體間的利益關系并不容易，群體間博弈的情況給政府有關部門帶來的監管難度也越來越大，因此，相關單位要盡可能拓寬醫保基金監管渠道。

人員能力有待提升

醫保基金管理涉及的內容很多，尤其是當前階段醫保的各種費用都在增加，對相關人員的專業技能和綜合素質都提出了更高要求，相關人員不僅要有足夠的專業知識技能，還要有很強的風險防范意識，以保障醫保基金管理工作的有效落實。比如，在實際醫學治療過程中，相關管理人員要對各種醫學方案、財務等知識有一定的了解，才能明確分辨是否存在過度治療、違規治療、哄抬藥價等情況，以及涉及的醫療費用是否合理合規。如果管理人員對此一無所知，則無法進行有效管理。為確定各醫療方案的合理性、實施的規范性、藥價的合理性，醫保基金管理人員要花費大量時間和精力，這就需要足夠的人力資源作后盾。但在實際的醫保基金管理過程中，經常出現人員數量少、管理任務多的問題，無法保障管理的實效性。盡管部分醫保基金管理人員對當前醫保相關制度體系有一定的了解，但對醫學方案設計、財務等方面的專業知識了解較少，因此難以及時發現一些基金使用漏洞，也無法及時采取相應的改進措施。

解決醫保基金管理問題的對策

轉變思想

思想是一切行動的指南，是引領醫保基金管理工作有序開展的前提。與醫保基金有關的各單位、機構、部門人員都要對其有足夠且正確的了解，做好本職工作。只有樹立正確的醫保基金管理意識，才能保障最終的醫保基金管理效果。相關部門有了正確的醫保基金管理意識，才能進一步引導醫保基金管理工作有序開展，制定完善的制度體系、詳細劃分機構崗位職責、強化監管方案創新、打擊各種詐騙行為等。另外，醫療機構內部人員也要對其有一定的了解，正確對待醫保基金管理方面的工作，勇于承擔醫保管理職責，最大限度地保障醫保相關利益方能夠獲得應有的利益。

完善制度

醫保基金單位擁有完善的、可行的管理制度是規范管理醫保基金的重要基礎，有了完整的醫保基金管理制度體系，相關單位人員才能更好地開展工作。醫保基金單位制定完善的基金管理制度體系，首先要與各上級單位、機構協同開展醫保基金管理會議，共同商議可行的制度體系流程，爭取與公安機關單位、市場監管機構、衛健委等綜合執法機構協同實現聯合管理、聯合辦案、聯合抽檢、聯合懲罰的醫保基金管理模式。其次，出臺與醫保基金規范性使用的其他獎勵、懲罰文件，如醫保基金安全責任制、基金安全追責制、違法騙保行為舉報等，醫保基金單位要與其他關聯方共同構建完善的制度框架，協商各種可行的文本。最后，醫保基金單位要加大基金規范使用制度的宣傳力度，可以通過設置匿名局長舉報信箱、微信微博公眾號、新聞發布會等方式，為廣大基層群眾提供有效的信息反饋渠道，還要設置相應的舉報人保護制度，避免舉報人被不法人員威脅。總之，完善的醫保基金管理制度體系宣講能夠為廣大群眾規范使用醫保提供良好的生態環境。

拓寬渠道

為了實現對醫保基金的全方位管理，要逐漸拓寬相關管理渠道，為廣大群眾參與醫保基金監管提供機會。同時，還要加強社會面的醫保基金理論知識宣講，讓更多醫護人員、基金管理人員、群眾都能夠正確看待醫保基金管理，樹立正確的醫保基金監管理念，充分發揮廣大群眾的團結優勢，逐步擴大信息收集和基金監管范圍。為了讓廣大社會人員更深入地參與到醫保基金監督管理過程中，更好地發揮監督管理權和知情權，相關單位要加強網絡平臺建設，開通各種信息獲取渠道，如建設專門的APP 軟件、開通微信小程序、開設微信公眾號等，通過各種渠道發布醫保基金實際來源、使用、支付等詳細信息。此外，還要增設群眾信息反饋渠道，要求上級領導切實了解基層群眾需求，認真對待群眾提出的合理建議。上級單位可以帶頭頒布一系列鼓勵性、推動性政策，引導廣大群眾積極主動地參與到醫保基金監管過程中。這種為上下層級間溝通交流提供有效渠道的方式，不僅能夠很好地推動基層人員承擔監管職責，還可以為醫保基金監管提供更多的基礎保障。在整個社會信息傳輸監管期間，所有人員都要秉承誠信和數據信息公開透明的原則，從多個層級、多個渠道獲得相關信息，也要認真聆聽有關建議，并結合實際的醫保基金管理情況，實現全面高效的醫保基金管理，切實保障公眾權益，推動醫保行業整體發展。截至目前，已經有20家省級醫保基金監管專職機構在行使監管職權（見表1）。

表1 國內省級醫保基金專職監管單位

培養人才

強化醫保基金管理不僅要有各種配套制度體系、思想意識的轉變、管理渠道的擴展，還要有專業性的醫保基金管理人才，即相關單位要重視醫保基金管理人才的引進或培養。首先，相關單位人力資源管理部門人員要詳細分析各崗位職責和所需人才類型，選擇與崗位要求匹配度較高的人員任職，簡言之，就是要樹立正確的以崗擇人的意識。對于優秀行業人才，可適當提高薪酬待遇，以此吸引更多人才的加入，促進單位現有醫保基金管理工作有序高效地開展。其次，員工后續的在崗培訓極其重要。人力資源管理部門人員要依據不同部門和不同崗位職責設置有針對性的培訓課程，確保相關人員在參加培訓活動后學到相應的理論和實際操作技能，并能夠切實應用到實際工作中。人力資源管理人員設置的培訓課程內容要涉及諸多領域，如培訓課程內容涵蓋醫學、藥品定價、審計、管理、會計核算、法律、計算機維護保障等多個領域，進而為相關單位培養多元化、跨學科的綜合型人才。另外，為鼓勵各崗位人員積極主動地參與相關培訓工作，應對培訓結果進行考核評價，對表現良好的員工給予相應獎勵，反之則要給予懲罰，這樣能夠將員工個人利益和單位整體利益關聯起來，推動各崗位人員自覺學習相關內容。最后，安排專業人員負責監管醫保基金使用的規范性、合理性，短期內要培養全面的復合型人才可能有一定的困難，可以臨時抽調優秀的醫學專業、醫保管理專業、財務會計專業的人員共同組成監管團隊。

醫保基金對廣大民眾來說是保命錢，必須高效、規范管理，才能避免醫保基金違規違法使用，影響其原本效益的發揮。文中主要提出了醫保基金管理過程中存在的問題，分別從轉變思想、完善制度、拓寬渠道、培養人才四個方面入手提出了有效的解決對策，希望能夠切實幫助相關負責人強化醫保基金的規范使用，為更多群眾提供力所能及的幫助。同時，還要實現多個主體的基金監管，保障醫保基金的作用得到充分發揮。