多中心ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的現(xiàn)狀及影響因素研究

黃艷林 趙雪芹 陳興 汪子寒 王曉萍

（1.天津市第三中心醫(yī)院 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170；2.天津醫(yī)科大學(xué)）

近年來，在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）對重癥患者開展早期康復(fù)的重要性和必要性日益受到重視。危重癥患者ICU 住院期間存在生理、精神及認(rèn)知層面的問題，主要包括ICU 獲得性衰弱、自理能力減弱、焦慮、抑郁、恐懼、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及譫妄等一系列癥狀，這些癥狀可延續(xù)到患者轉(zhuǎn)出ICU后或轉(zhuǎn)出ICU 后出現(xiàn)加重，即所謂的ICU 后綜合征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-2]，其中ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是ICU 幸存者普遍存在的生理功能障礙，早期康復(fù)介入意義重大[3]。大量臨床實踐和循證研究證實，對重癥患者開展早期康復(fù)在減少機(jī)械通氣時間、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后和促進(jìn)患者更好回歸家庭等方面均效果顯著[4-7]。目前國內(nèi)ICU 康復(fù)治療師匱乏[8-9]，護(hù)士是重癥患者早期康復(fù)的直接實踐者，在重癥患者早期康復(fù)的開展中起關(guān)鍵性作用。本研究旨在通過多中心調(diào)查研究明確三級綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為重癥患者早期康復(fù)廣泛開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，2022 年11 月至12 月選擇天津市18 家三級綜合醫(yī)院35 個ICU 科室（包括綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科/外科、心血管內(nèi)科/外科、呼吸內(nèi)科ICU）的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲;取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；固定參加ICU 工作1 年及以上;對研究內(nèi)容知情同意并自愿參與，可以自主或在調(diào)查員的協(xié)助下完成問卷填寫。排除進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

調(diào)查表由研究者通過查閱文獻(xiàn)以及小組討論設(shè)計而成。第一部分為一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、ICU 工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷；第二部分為科室早期康復(fù)工作開展情況，包括是否接受過早期康復(fù)相關(guān)的培訓(xùn)、科室內(nèi)是否有早期康復(fù)方案、科室內(nèi)是否有康復(fù)專職護(hù)士。

1.2.2 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知調(diào)查問卷

問卷為研究者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)與資料、小組討論、實地調(diào)研、專家函詢、預(yù)試驗等逐步修改完善形成。問卷共13 個條目2 個維度，主要用于評價ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)理論知識的認(rèn)知程度以及康復(fù)技術(shù)實踐能力。采用Likert 5 級評分法，從“非常不熟悉”到“非常熟悉”分別計1～5 分。分?jǐn)?shù)越高，則ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)理論或康復(fù)技術(shù)實踐能力越高。1～2 分為認(rèn)知程度低，3～4 分為認(rèn)知水平中等，5 分為認(rèn)知水平高。問卷整體Cronbach's α 系數(shù)為0.951，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.944、0.952，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，問卷具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法

編制網(wǎng)絡(luò)問卷，并設(shè)置每人限答題1 次。由研究人員與各醫(yī)院ICU 護(hù)士長一對一溝通并委托其進(jìn)行問卷發(fā)放，發(fā)放前明確調(diào)查目的、內(nèi)容與注意事項，確保對問卷理解無偏差；采用統(tǒng)一的卷首語，調(diào)查對象若有不理解之處及時與發(fā)卷人溝通。調(diào)研過程采用匿名方式進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般人口學(xué)資料和科室重癥患者早期康復(fù)開展情況采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述；量表得分用描述；單因素分析采用兩獨立樣本t 檢驗及方差分析；多因素分析采用多元逐步線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共調(diào)查739 名護(hù)士，剔除11 份無效問卷，有效問卷728 份，有效回收率為98.51%。調(diào)查結(jié)果顯示，84.20%為女性；工作年限主要集中在1～5 年（36.54%）和6～10 年（34.34%）；職稱多為護(hù)師（44.37%）和主管護(hù)師（35.99%）；超過3/4 的調(diào)查對象（75.69%）學(xué)歷為本科；46.84%表示接受過早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)。35 個ICU 科室中，21 個（60.00%）有早期康復(fù)方案；9 個（25.71%）有康復(fù)專職護(hù)士。

2.2 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，目前三級綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)整體認(rèn)知得分為（3.86±0.63）分，其中康復(fù)知識認(rèn)知程度及康復(fù)技術(shù)實踐能力得分分別為（3.98±0.62）分、（3.76±0.72）分，超過80%的護(hù)士認(rèn)知水平均為中等。見表1。對早期康復(fù)相關(guān)指南/方案的認(rèn)知程度得分相對較低，為（3.39±0.88）分；對早期康復(fù)重要性的認(rèn)知程度、長期臥床/制動并發(fā)癥的認(rèn)知程度及早期康復(fù)對重癥患者影響的認(rèn)知程度得分相對較高，分別為（4.23±0.74）分、（4.28±0.06）分和（4.23±0.72）分。

表1 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知各維度與總分情況(n=728)

2.3 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的單因素分析

研究結(jié)果顯示，不同性別、工作崗位的ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；接受過早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)、科室內(nèi)有早期康復(fù)方案和康復(fù)專職護(hù)士的ICU 護(hù)士與未接受過相關(guān)培訓(xùn)、科室內(nèi)無早期康復(fù)方案和專職護(hù)士的ICU 護(hù)士間對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的單因素分析（n=728）

2.4 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的多元線性回歸分析

以早期康復(fù)認(rèn)知總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，自變量納入回歸方程采用逐步篩選法。性別賦值方式為男護(hù)士=1，女護(hù)士=0；工作崗位賦值方式以專科護(hù)士為參照，臨床護(hù)士（1，0，0），教學(xué)護(hù)士為（0，1，0），護(hù)理管理者為（0，0，1）；是否接受過早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)、科室內(nèi)是否有早期康復(fù)方案及科室內(nèi)是否有康復(fù)專職護(hù)士賦值方式為是=1，否=0。結(jié)果顯示，工作崗位、是否接受過早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)、科室內(nèi)是否有早期康復(fù)方案、科室內(nèi)是否有康復(fù)專職護(hù)士4 個變量進(jìn)入了回歸方程，解釋總變異的28.3%。見表3。

表3 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的多元線性回歸分析（n=728）

3 討論

3.1 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)的認(rèn)知現(xiàn)狀

3.1.1 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知程度處于中等水平

結(jié)果顯示，目前三級綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)整體認(rèn)知、康復(fù)理論知識、康復(fù)技術(shù)實踐能力得分分別為（3.86±0.63）分、（3.98±0.62）分和（3.76±0.72）分，且超過80%的護(hù)士的早期康復(fù)認(rèn)知得分在3～4 分段，認(rèn)知現(xiàn)狀處于中等水平。姚麗等[10]調(diào)查顯示，46%的ICU 醫(yī)務(wù)人員對早期康復(fù)相關(guān)知識答題正確率不足50%，認(rèn)知處于偏低水平，表明ICU 醫(yī)護(hù)人員對早期康復(fù)認(rèn)知水平仍不容樂觀。本研究還發(fā)現(xiàn)，ICU 護(hù)士對國內(nèi)外早期康復(fù)相關(guān)指南/方案的認(rèn)知程度較低，得分為（3.39±0.88）分，且僅60%的ICU 有早期康復(fù)方案，而有康復(fù)專職護(hù)士的ICU 數(shù)量占比僅為25.71%，表明康復(fù)工作缺少規(guī)范，在臨床推廣欠佳，嚴(yán)重影響護(hù)理人員對相關(guān)知識與技能的認(rèn)知水平。總體看來，ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)理論知識和康復(fù)技術(shù)實踐能力均有待進(jìn)一步提高，建議管理者加強(qiáng)理論知識培訓(xùn)，同時注重臨床實踐能力的培養(yǎng)，應(yīng)用循證護(hù)理思維規(guī)范并推廣重癥患者早期康復(fù)工作。

3.1.2 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)的重要性及必要性認(rèn)可度較高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)重要性的認(rèn)知程度、長期臥床/制動并發(fā)癥的認(rèn)知程度及早期康復(fù)對重癥患者影響的認(rèn)知程度得分相對較高，分別為（4.23±0.74）分、（4.28±0.06）分和（4.23±0.72）分，體現(xiàn)了目前臨床對重癥患者早期康復(fù)工作的認(rèn)可。2021 年國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)文，要求健全完善覆蓋全人群和全生命周期的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，積極推動重癥康復(fù)等康復(fù)醫(yī)學(xué)亞專科建設(shè)[11]，這也標(biāo)志著從國家層面對重癥患者康復(fù)工作的重視。基于政策引導(dǎo)，臨床工作者更加理解并支持重癥患者早期康復(fù)工作的開展，進(jìn)而推進(jìn)早期康復(fù)臨床實踐，提高重癥患者管理質(zhì)量。

3.2 ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知的影響因素分析

3.2.1 專科護(hù)士及科室內(nèi)有康復(fù)專職護(hù)士的ICU護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平更高

本研究結(jié)果顯示，專科護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平高于臨床護(hù)士。專科護(hù)士在特定專科領(lǐng)域具有熟練護(hù)理技術(shù)和知識，優(yōu)秀的決策能力以及臨床實踐能力，在臨床專科教學(xué)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[12-13]。研究顯示[14]，提供早期康復(fù)的醫(yī)療人員的水平直接影響早期康復(fù)開展的質(zhì)量，與普通臨床護(hù)士相比，物理治療師可以為患者提供更高水平的康復(fù)活動。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，有康復(fù)專職護(hù)士的ICU 中護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平高于無康復(fù)專職護(hù)士的ICU，康復(fù)專職護(hù)士崗位設(shè)置體現(xiàn)出科室對康復(fù)工作的重視，促進(jìn)了科室成員認(rèn)知水平的提升。BAKHRU 等[15]開展了一項跨國多中心研究，對850 多家ICU 早期康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，ICU 早期康復(fù)的實踐現(xiàn)狀非常復(fù)雜，人員配置與實踐模式是影響早期康復(fù)的重要因素。因此，建議管理者優(yōu)化ICU 護(hù)士配置結(jié)構(gòu)與實踐方法，加強(qiáng)對康復(fù)專科護(hù)士的培養(yǎng)，設(shè)置康復(fù)專職崗位，提高康復(fù)工作效能與質(zhì)量。

3.2.2 科室內(nèi)有早期康復(fù)方案和接受早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)的ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平更高

本研究結(jié)果顯示，科室內(nèi)有早期康復(fù)方案的ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知水平更高，接受過早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士早期康復(fù)認(rèn)知水平高于未接受過培訓(xùn)者，說明規(guī)范的康復(fù)工作管理與教育培訓(xùn)是提高康復(fù)知識水平、推動早期康復(fù)開展的有效途徑和方法，這與李朝陽等[16]及張瑞玲[17]的研究結(jié)果一致。目前國內(nèi)大部分院校尚未將重癥康復(fù)護(hù)理納入護(hù)理專業(yè)必修課程，醫(yī)護(hù)人員獲取相關(guān)知識和康復(fù)技能的途徑主要通過臨床實踐與繼續(xù)教育培訓(xùn)。教育培訓(xùn)可提高醫(yī)護(hù)人員對早期康復(fù)的接受度[18-19]。建議管理者積極開展專題講座、發(fā)放相關(guān)培訓(xùn)資料、視頻演示、現(xiàn)場技能示范等工作，在循證基礎(chǔ)上構(gòu)建符合科室實際情況的系統(tǒng)、規(guī)范的重癥患者早期康復(fù)方案，逐步促進(jìn)ICU 醫(yī)護(hù)人員全面掌握重癥患者早期康復(fù)的介入時機(jī)、適應(yīng)證、禁忌證、具體操作步驟等，提高其對重癥患者早期康復(fù)的認(rèn)知水平以及臨床實踐能力。

4 小結(jié)

ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)認(rèn)知處于中等水平，康復(fù)工作缺乏規(guī)范性，但對康復(fù)工作開展重要性與必要性的認(rèn)可度高。接受專科護(hù)士培訓(xùn)、科室內(nèi)設(shè)置康復(fù)專職護(hù)士、科室內(nèi)有早期康復(fù)方案、接受早期康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)均有助于提升ICU 護(hù)士對重癥患者早期康復(fù)的認(rèn)知。因此，建議管理者加強(qiáng)科室人才培養(yǎng)與康復(fù)專科知識培訓(xùn)，構(gòu)建符合科室現(xiàn)狀的方案，規(guī)范康復(fù)工作，優(yōu)化崗位設(shè)置，設(shè)立康復(fù)專崗，提高ICU 護(hù)理人員康復(fù)理論知識和康復(fù)技術(shù)實踐能力，進(jìn)而推動康復(fù)工作的開展。本研究影響因素分析中納入多個因子，但解釋總變異較低，考慮存在隱藏因素未納入，且主要調(diào)研早期康復(fù)認(rèn)知水平，建議擴(kuò)大影響因素范疇，進(jìn)一步從知、信、行各層面開展橫斷面研究。此外，本研究為區(qū)域范圍內(nèi)的調(diào)查研究，考慮康復(fù)工作現(xiàn)狀南北差異性，建議開展全國范圍內(nèi)區(qū)域間的對比分析研究。