基于時機理論的延續護理在脊髓損傷后神經源性膀胱患者中的應用研究

林倩倩 盧國連 劉承梅

（1.許昌職業技術學院，河南 許昌 461000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）包括頸髓、胸髓、脊髓圓錐或馬尾神經的損傷，損傷后脊髓結構完整性受到破壞，中樞神經系統受到損傷，引起患者運動、感覺、二便障礙等并發癥[1]。目前我國SCI 年患病率為13～60 人次/100 萬[2]，給患者及其家庭，乃至社會帶來嚴重經濟負擔。神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后常見的嚴重并發癥之一[3]，80%的SCI 患者會合并神經源性膀胱癥狀[4]。NB 嚴重時可導致腎積水、慢性腎衰竭而危及生命[5]。SCI后NB 患者膀胱功能的恢復和重建是一個動態變化且漫長的過程，部分患者需要終生隨訪和間歇導尿。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》指出，在落實分級診療過程中，需健全治療-康復-長期護理服務鏈，實現全流程管理[6]。延續護理成為近年來的研究熱點[7]。延續護理模式使患者從住院、出院到居家都有專業醫護人員參與管理，在提高患者依從性的同時，提高了患者康復效果，同時減少了并發癥的發生[8]。由于實施延續護理的機構之間的合作欠缺，合作力度不大等問題，使得患者在疾病不同階段的需求并未得到滿足。時機理論由加拿大學者CAMERON 提出[9]，該理論針對疾病變化的不同階段，將疾病過程分為5 期，即疾病診斷期、穩定期、出院準備期、調整期及適應期[10]，在不同的時期對患者提供針對性的措施，滿足患者疾病動態變化需求。本研究以該理論為框架，探索SCI 后NB 患者延續護理方案，并將其應用于實踐，取得了滿意的效果。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2021 年5 月康復中心病區收治的SCI 后NB 患者共84 例為研究對象，其中2019 年6 月至2020 年5 月的42 例為對照組，2020年6 月至2021 年5 月的42 例為觀察組。

納入標準：①SCI 診斷符合2019 版《脊髓損傷神經學分類國際標準》[11]的診斷標準，分級為B 級至D 級，并經CT/MRI 檢查確診；②NB 符合2011 版《神經源性膀胱診斷治療指南》的診斷標準[12]；③年齡18～60 歲；④殘余尿量＞100 mL；⑤首次發病，神志清楚，病情穩定，無溝通交流障礙。排除標準：①患者雙手功能喪失者；②排尿時植物神經反射亢進者；③膀胱及尿道手術者；④嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴重軀體疾病；⑤泌尿系統感染者。脫落剔除標準：①病情加重或不良事件，不宜繼續接受本研究患者；②因個人原因不能完成本研究規定的觀察周期或失去聯系。本研究已通過倫理審查，倫理批準號2019HL-118-01。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延續性護理小組

延續護理小組由8 名成員組成，包括：1 名康復護理研究生導師，負責延續護理方案制訂和干預活動的質量監管；1 名康復科臨床醫師和1 名康復科治療師，主要負責康復治療方案的制定、調整及治療方面的疑問解答；3 名康復專科護士均接受過康復專科護士培訓，熟練掌握神經源性膀胱康復知識，具有良好的溝通能力，負責患者病情評估、建立檔案、康復指導；2 名護理研究生，負責延續護理方案信息的收集、整理及統計分析。

1.2.2 構建延續護理方案

檢索相關文獻，分析延續護理實施流程及內容，以時機理論為框架，結合患者病歷、患者隨訪流程，初步構建SCI 后NB 患者延續護理方案。函詢8 名神經源性膀胱疾病相關專家，對方案進行修改。依據制定方案及《神經源性膀胱護理實踐指南（2017 年版）》[13]自行編寫《脊髓損傷后神經源性膀胱護理手冊》。責任小組成員進行培訓并考核，合格率100%。方案實施期間，組織成員對SCI 后NB 特殊病例進行學習，提高成員的方案實踐能力及解決問題能力。

1.2.3 干預方案實施

1.2.3.1 對照組

院內干預：入院后由責任護士收集患者一般資料、疾病概況、主要檢查結果等建立患者信息檔案。責任護士根據患者的病情發展循序漸進的講授有關SCI 后NB 相關知識，自行編寫《脊髓損傷后神經源性膀胱護理手冊》，內容包括間歇導尿、飲水計劃、排尿日記、殘余尿量監測、膀胱功能訓練、相關并發癥等。出院前：進行殘余尿量、自我護理能力及生活質量基線調查，開展常規出院宣教并指導患者或家屬加入“康復中心神經源性膀胱患者工作坊”，責任護士詢問患者間歇導尿、飲水計劃、排尿日記、殘余尿量監測、膀胱功能訓練的情況，根據患者反饋信息再次給予指導并解答患者現存困惑，督促患者配合做好記錄。居家期間：患者或家屬每周拍攝排尿日記記錄情況，微信發送給護士，通過語音咨詢出院期間間歇導尿時遇到的問題，護士及時給予解答指導；每月通過門診隨訪了解患者居家生活情況，進一步給予必要的建議及指導，患者也可隨時通過電話咨詢。

1.2.3.2 觀察組

以時機理論為框架，對疾病診斷期、穩定期、出院準備期、實施期和適應期5 個時期制訂相應的干預方案。干預措施見表1。

表1 基于時機理論的脊髓損傷后神經源性膀胱護理干預方案

1.3 評價指標

1.3.1 自我護理能力

采用自我護理能力測量量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[14]評估。量表包括自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、自我護理知識4 個維度共43 個項目，采用5 級評分法，其中11 個條目為反向評分，總分0～172 分，得分越高，表明自我護理能力越強[15]。我國學者王月賓等[16]將其漢化，該量表具有良好的信度和效度。

1.3.2 殘余尿量

患者自行排尿后，利用彩超測定患者殘余尿量。

1.3.3 生活質量評分

采用世界衛生組織生活質量簡表（WHOQOLBREF）[17]測定，該量表包含4 個領域，26 個條目，其中24 個條目包括生理、心理、社會、環境4 個領域，2個條目單獨評分。得分越高，生存質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。符合正態分布且方差齊的計量資料采用表示，不同時間的比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數資料以例數、百分數描述，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

共納入84 例SCI 后NB 患者，觀察組42 例，失訪3 例，對照組42 例，失訪2 例，兩組患者共79 例完成研究。兩組患者性別、年齡、病程、受教育程度、美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Associa tion,ASIA）分級及損傷節段一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前后自我護理能力比較

重復測量方差分析顯示，患者自我護理能力總分及各維度得分時間與組間存在交互效應（P＜0.05）。簡單效應分析顯示，兩組患者干預前自我護理能力總分及各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院3 個月、6 個月時，觀察組患者自我護理能力總分及各維度評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我護理能力得分比較（）

表3 兩組干預前后自我護理能力得分比較（）

注：自我概念F時間=65.446，P＜0.05；F組間=6.852，P＜0.001；F交互=14.206，P＜0.001。自我護理責任感F時間=60.943，P＜0.05；F組間=6.086，P＜0.001；F交互=29.131，P ＜0.001。自我護理技能F時間=168.458，P＜0.05；F組間=5.347，P ＜0.001；F交互=89.025，P＜0.001。自我護理知識F時間=316.644，P＜0.05；F組間=6.587，P ＜0.001；F交互=163.120，P ＜0.001。總分F時間=402.215，P＜0.05；F組間=25.602，P ＜0.001；F交互=164.795，P＜0.001。

2.3 兩組干預前后殘余尿量比較

重復測量方差分析顯示，患者殘余尿量時間與組間存在交互效應（P＜0.01）。簡單效應分析顯示，兩組患者干預前殘余尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院3 個月、6 個月時，觀察組患者殘余尿量低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后殘余尿量比較（mL，）

表4 兩組干預前后殘余尿量比較（mL，）

注：F時間=341.243，P＜0.05；F組間=4.228，P＜0.001；F交互=8.399，P＜0.001。

2.4 兩組干預前后生活質量得分比較

重復測量方差分析顯示，患者生活質量總分及各維度得分時間與組間存在交互效應（P＜0.01）。簡單效應分析顯示，兩組患者干預前生活質量總分及各領域評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院3 個月、6 個月時，觀察組患者生活質量總分及生理、心理、社會領域得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而環境領域得分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后生活質量得分比較（）

表5 兩組干預前后生活質量得分比較（）

注：生理領域F時間=241.228，P＜0.05；F組間=7.962，P＜0.001；F交互=44.389，P＜0.001。心理領域F時間=301.578，P＜0.05；F組間=112.512，P＜0.001；F交互=112.512，P＜0.001。社會領域F時間=182.301，P＜0.05；F組間=8.314，P＜0.001；F交互=3.252，P＜0.001。環境領域F時間=257.564，P＜0.05；F組間=0.406，P＜0.001；F交互=10.448，P＜0.001。總分F時間=472.270，P＜0.05；F組間=27.050，P＜0.001；F交互=30.838，P＜0.001。

3 討論

3.1 基于時機理論的延續護理干預可提高SCI 后NB 患者的自我護理能力

本研究結果顯示，在干預后3 個月、6 個月，觀察組自我護理能力得分高于對照組（P＜0.05），表明基于時機理論的延續護理能有效改善患者的自我護理能力。這與鄭思思等[18]將時機理論應用于急性腦梗死偏癱患者延續護理中的研究結果一致。有研究顯示，56%的SCI 后NB 患者在自我間歇導尿時因得不到有效的指導而放棄，21%因反復尿路感染而放棄，6%因無法獲得導尿管而放棄[19]。終身隨訪可使SCI 后NB 患者參與膀胱管理，增強患者自我管理能力，提高生活質量[20-21]。出院后患者的護理需求不斷變化[22]。時機理論依據疾病不同階段的需求，提供一系列的信息、情感、工具及評價支持。研究指出，我國NB 患者自我管理知識缺乏、自我管理能力差、自我效能感不高，與醫務人員不能科學、系統的進行健康教育有關[23]。積極借鑒其他慢性病的管理模式[24-25]，探索適合我國國情的NB 患者的管理模式，為SCI 后NB 患者康復提供有力保障。

3.2 基于時機理論的延續護理干預可改善SCI 后NB 患者的殘余尿量

本研究結果顯示，在出院后3 個月、6 個月，觀察組殘余尿量少于對照組（P＜0.05），分析原因可能是SCI 后NB 患者需要專業人員對其膀胱功能進行動態的持續評估及康復方案的調整[26]，時機理論指導下的延續護理過程的干預滿足了患者膀胱的動態管理需求，促進了患者相應的神經功能恢復。小組成員對觀察組患者按照5 個時期病情的變化循序漸進進行針對性干預，同時利用電話、微信、門診隨訪等方式，有效提高了患者及家屬出院后的護理應對及SCI 后NB 相關知識的掌握情況，同時科學專業的指導，更有助于患者膀胱功能的恢復，使膀胱殘余尿量減少。

3.3 基于時機理論的延續護理干預可提高SCI 后NB 患者的生活質量

干預前，兩組患者生活質量總分及各領域得分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后3 個月、6 個月，觀察組在生理、心理、社會3 個領域得分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于SCI 常為突發，傷者多為青壯年，疾病對傷者及其家庭和社會影響巨大[27]，較其他疾病群體，心理問題發生率高。研究表明，SCI 患者創傷后應激障礙的發生率為7%～44%，焦慮發生率為15%～32%，抑郁發生率為19%～26%，三者是SCI 患者創傷后最常見的心理問題[27-30]。基于時機理論的延續護理對患者膀胱的管理不僅包括間歇導尿等操作的指導，同時心理疏導貫穿各個時期，患者由于自身排尿等問題產生的負性情緒得以疏導，從而促使患者正確面對膀胱管理，增強患者信心，提高依從性[31-32]。本研究中，在研究小組成員指導下，患者自我間歇導尿能力得到提高，給患者日常社交帶來了便利，減輕了患者自卑感，有效提高了患者的生活質量[33]。

出院后3 個月、6 個月兩組患者在環境領域得分差異無統計學意義（P＞0.05），說明應用基于時機理論的延續護理干預與常規延續護理干預比較，在環境領域得分沒有明顯優勢。賈萌萌等[34]認為，有效的社會支持是SCI 患者功能康復、回歸社會的重要基礎。醫療大環境下，公共資源匱乏是影響患者執行間歇導尿依從性的外部因素[35]。LIM 等[36]研究表明，不能進行間歇導尿原因中居于首位的是缺乏獨立密閉的公共衛生間。因此，完善醫療保障環境，降低疾病經濟負擔[37]，根據我國的社會經濟條件、醫療衛生資源及生活環境等制定本土化的延續護理方案迫在眉睫。

4 小結

本研究將時機理論應用到SCI 后NB 患者的延續護理中，根據每個時期的特點有針對性地實施延續護理，不僅提高了患者的自我護理能力，改善了患者的膀胱功能，而且還提高了患者的生活質量，對SCI 后NB 患者意義重大。但本研究樣本量小，且未聯合社區實施延續護理，存在一定局限性，未來可增加樣本量、做好與社區的銜接工作，為社區護士提供康復專科護理學習的機會，充分發揮社區醫務人員的作用，保證SCI 后NB 患者得到及時的醫療保障。