想象-現實暴露療法在慢性心力衰竭合并高血壓患者運動恐懼中的應用

劉玲 謝燕

（1.興國縣人民醫院，江西 贛州 342400；2.興國縣中醫院）

美國FRAMINGHAM 心臟研究報告：慢性心力衰竭患者中合并高血壓病者占比高達75%[1]。而合并高血壓更易影響患者的運動依從性[2]。歐洲心臟病學會心血管病預防臨床實踐指南將運動康復納入為IA 級推薦[3]。有研究表明慢性心力衰竭患者的運動情況與病死率、睡眠質量關系密切[4]。但調查顯示：心血管病患者的運動恐懼發生率高達40%，且老年患者伴隨更多合并癥，運動自我效能更低[5]。運動恐懼是指因害怕身體活動對機體造成傷害而過度、非理性恐懼身體運動。運動恐懼使得患者抵觸運動，影響運動依從性與疾病康復，可導致機體失能，危及身體健康與疾病預后[6]。想象-現實暴露療法是基于運動想象療法而產生，是指當個體反復暴露在某個引起恐懼的特定環境，由該環境產生的恐懼狀態會逐漸消退。既往用于創傷后應激障礙患者，能夠提高患者對恐懼的應對能力[7]。本研究將想象-現實暴露療法應用于慢性心力衰竭合并高血壓患者運動恐懼中。現將其應用效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選取2020 年2 月至2022 年1 月在我院心內科住院的慢性心力衰竭合并高血壓運動恐懼患者為研究對象。樣本量計算根據預試驗觀察組方案干預后中文版心臟病運動恐懼量表（Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-Heart-C）評分（22.39±1.47）分，根據樣本量計算公式：

檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.95，采用PASS 15 軟件計算得出n1=n2=55 例，按15%脫落率，每組應納入63 例。本研究納入126 例患者。納入標準：①慢性心力衰竭符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]診斷標準，高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[9]標準；②美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級I～II 級；③年齡≤75 歲；④TSK-Heart-C 評分＞37 分；⑤意識清楚，知情同意。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙；②傳染性疾病、惡性腫瘤、阿爾茨海默病；③精神疾患、認知障礙[蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26 分]、心理障礙[焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）≥50 分和/或抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）≥53 分]、視聽障礙；④肌肉骨骼疾病、運動功能障礙、肢體缺陷者；⑤處于疾病急性期；⑥必須臥床休息者。按隨機數字表法分為觀察組（63例）和對照組（63 例）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組進行常規護理干預。給予常規健康宣教、運動指導、心理護理等，指導患者根據自身喜好進行有氧運動（騎自行車、打太極拳、爬山等），2 次/周。并指導患者進行放松訓練：取舒適體位，閉眼，平穩呼吸，全身自然放松，吸氣時念“吸”，呼氣時念“呼”；然后放松身體，從雙腳、踝關節、腿、膝關節到大腿、臀腹、胸部、上肢、肩頸、頭部，按自下向上的順序使每個肌群肌肉緊繃5～10 s 后放松，時間10 min 左右；放松后休息2～5 min。放松訓練每天1 次，連續12 周。

觀察組在對照組基礎上進行想象-現實暴露療法干預。由1 名心理醫生、1 名心內科醫生、1 名護士長、4 名責任護士組成干預小組；心理醫生為二級心理咨詢師，心內科醫生具有5 年以上心內科工作經驗，責任護士具有5 年以上的心內科護理工作經驗。主治醫師與責任護士了解患者疾病史、運動史，以TSK-Heart-C 量表為主要提綱，了解患者是否掌握運動知識、對運動過程中可能受傷的擔心程度、進行哪些活動會引起胸部不適、是否認為活動是不安全的等，掌握患者運動恐懼的原因，或者引發恐懼的經歷、場景、心理狀態等，找出根本矛盾。向患者講解恐懼誤區、適當運動對康復的益處，并講述想象-現實暴露療法的干預事項，進行相應干預（干預開始時間為患者入院后第2 d）。①想象暴露：干預場所選擇心內科會議廳，心理醫生和責任護士引導患者放松心情，2～3 min 進入想象狀態，根據患者的恐懼狀態，選擇最恐懼的情況實施想象暴露，即進入想象狀態后引導患者想象恐懼的場景或經歷，利用身體的感覺，但不能出現肢體運動，想象過程適當與患者交流，安撫恐懼心理，糾正恐懼狀態與不合理的想法。時間20～30 min。②現實暴露：干預場所為本院住院部樓梯及樓下步行通道，護士長和責任護士陪同患者步行50～100 m，休息5 min 開始進行爬樓梯活動，時間10 min，然后在平地開始快走運動，時間5～10 min，全程由責任護士陪同并指導，運動強度循序漸進；若發生胸痛、心悸、眩暈等不適即停止運動，休息后再調整；若患者恐懼程度加重、血壓明顯增高，立即終止，以免出現心理與身體不適，并給予針對性心理疏導。運動結束后指導患者放松，引導患者闡述運動感受，對運動不恐懼者給予肯定與表揚，對于有恐懼狀態者給予鼓勵，指導患者勇敢面對運動，擺脫恐懼，通過暴露在循序漸進的運動中增強患者的耐受性。想象-現實暴露療法干預5 次/周，連續干預12 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 運動恐懼

TSK-Heart-C 量表由B?CK 等[10]改編，中文版由雷夢杰等[11]漢化，包括運動回避、感知危險、自我功能失調、運動恐懼共4 個維度17 個條目，各條目采用Likert 4 級評分（1 分代表完全不同意、2 分代表不同意、3 分代表同意、4 分代表完全同意），總分17～68 分，評分越高提示運動恐懼水平越高；＞37 分說明存在運動恐懼。量表的Cronbach's α 系數為0.892，信效度較好。

1.3.2 運動自我效能

運動自我效能量表（Self-efficacy for Exercise，SEE）由RESNICK 等[12]開發，LEE 等[13]翻譯漢化，評估研究對象在面對障礙情況下進行運動的信心與效能感。量表包括9 個條目，每個條目從“沒什么信心”～“十分有信心”評0～10 分，采用每項得分相加的總分/評分項數計算總分，總分0～10 分，分數越高說明運動自我效能感越好。量表的Cronbach's α 系數為0.854，信效度較好。

1.3.3 心理彈性

心理彈性量表（Connor-DavidsonResilienceScale，CD-RISC）由CONNOR 等[14]編制，于肖楠等[15]進行修訂。量表共3 維度（力量性、堅韌性、樂觀），25 個條目，采用Likert 5 級評分，0～4 分代表“從不”～“幾乎總是”，總分0～100 分，總分越高說明心理彈性水平越高。量表的Cronbach's α 系數為0.871，信效度較好。

1.4 資料收集方法

干預前1 天、干預12 周后均由責任護士發放量表進行調查，向患者說明調查的目的、意義、填寫方法、原則等，研究對象知情同意后發放填寫，使用統一指導語，不得暗示；若患者不便，研究者采用問答方式協助填寫并確認答案。完成后當場收回，嚴格審核，若有漏項、多填項當場指出并囑患者更正。

1.5 質量控制

①分組、干預實施、數據統計等環節均由不同成員負責，避免交叉。②干預過程中兩組患者分別分配在不同病區，防止交叉沾染。③數據采用雙核錄入，數據分析前進行檢查、核對，保證正確性、完整性。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0 分析數據。計數資料以頻數表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

研究期間，觀察組脫落2 例，均為個人原因自愿退出；對照組脫落2 例，均為失訪。最終兩組各61 例完成研究。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 干預前后兩組運動恐懼評分比較

干預前，兩組TSK-Heart-C 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組運動回避、感知危險、自我功能失調、運動恐懼、TSK-Heart-C 總分均降低，且觀察組各維度評分及TSK-Heart-C 總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組運動恐懼評分比較（）

表2 干預前后兩組運動恐懼評分比較（）

* 組內干預前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 干預前后兩組SEE、CD-RISC 評分比較

干預前，兩組SEE、CD-RISC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SEE、CDRISC 評分均提高，且觀察組SEE、CDRISC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組SEE、CD-RISC 評分比較（）

表3 干預前后兩組SEE、CD-RISC 評分比較（）

* 組內干預前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 想象-現實暴露療法可增強慢性心力衰竭合并高血壓患者的運動自我效能

本研究顯示，干預后，兩組SEE 評分均提高，且觀察組SEE 評分高于對照組。提示想象-現實暴露療法可增強慢性心力衰竭合并高血壓患者的運動自我效能。運動是腦海中先產生意念，然后再經興奮突觸傳遞到個體的肢體而產生的活動行為[16]。運動自我效能是調節活動行為的認知機制，被認為是克服困難并堅持運動的信心，影響個體對活動的感知以及進行活動行為的堅持程度與努力程度如運動的時間、強度等。運動自我效能更強有助于促進患者活動動機與行為的落實，更能夠克服困難戰勝運動恐懼；而自我效能水平低會強化患者對運動難度與危害的感知，使其對活動行為認知消極，易回避運動、恐懼運動[17]。而想象-現實暴露療法有助于反復強化患者腦海中的運動行為，增強感覺信息的有效輸入，激發個體對運動的感知與實踐，從而增強運動自我效能[18]。另一方面，想象-現實暴露療法會針對性了解患者是否掌握運動知識、對運動過程可能受傷的擔心程度、進行哪些活動會引起胸部不適、是否認為活動是不安全的等，掌握患者引發恐懼的經歷、場景、心理狀態等，找出根本矛盾，并結合想象暴露向患者講解恐懼誤區、適當運動對康復的益處，糾正恐懼狀態與不合理的想法，有助于扭轉患者對運動的認識，進而增強運動自我效能。

3.2 想象-現實暴露療法可提高慢性心力衰竭合并高血壓患者的心理彈性水平

本研究顯示，干預后，兩組CD-RISC 評分均提高，且觀察組CD-RISC 評分高于對照組。提示想象-現實暴露療法可提高慢性心力衰竭合并高血壓患者的心理彈性水平。心理彈性類屬積極心理品質范疇，是個人面對困難事件的心理反彈能力，心理彈性水平更高者更能夠適應疾病的治療與康復過程，積極進行促進健康的活動[19]。國內研究顯示，心血管病患者受疼痛影響，運動率僅20%～30%，而該運動情況與患者的心理彈性水平偏低關系密切[20]。既往研究表明，反復暴露刺激療法能夠幫助患者從應激狀態中解脫出來，促進恐懼脫離，提高心理彈性[21]。患者在面對運動活動時，當遇到潛在的危險或對自身健康可能存在威脅的情景、活動強度時，會降低心理彈性，出現回避運動的行為。而想象-現實暴露療法先通過想象暴露引導患者去接受可能的運動，達到心理“復原”，促進心理平衡，提高患者對運動的接受性；再通過現實暴露幫助患者直面恐懼，消除回避、恐懼的狀態，改變患者對運動的心理預期，進而提高心理彈性水平。

3.3 想象-現實暴露療法可降低慢性心力衰竭合并高血壓患者的運動恐懼水平

本研究顯示，干預后，兩組運動回避、感知危險、自我功能失調、運動恐懼、TSK-Heart-C 總分均降低，且觀察組各維度評分及TSK-Heart-C 總分均低于對照組。提示想象-現實暴露療法可降低慢性心力衰竭合并高血壓患者的運動恐懼水平。暴露療法是基于認知-行為干預的改善恐懼癥的有效方法，既往在干預特殊恐懼障礙問題[22]中收效滿意，在改善幽閉恐怖癥患者不適癥狀[23]中也獲得了認可。劉錢等[24]研究發現，暴露療法干預后冠心病患者運動回避、感知危險等運動恐懼評分均下降，提示該干預策略能夠降低患者運動恐懼程度。本研究想象-現實暴露療法將想象與現實相結合，使患者反復暴露于恐懼情境與現實環境下，鍛煉患者直面恐懼的信心，促使患者對恐懼產生耐受性，進而循序漸進地消除不同條件反射造成的恐懼情緒，降低患者的運動恐懼水平。另一方面，有研究顯示，自我效能感在慢性心力衰竭恐懼疾病中起到預測作用，中介效應占比30.3%[25]。秦靜雯等[26]研究發現，SEE 評分（OR=0.425，95%CI：0.234～0.772）是慢性心力衰竭患者運動恐懼的影響因素。因此想象-現實暴露療法對患者運動恐懼的影響考慮也與運動自我效能的增強有關。

4 結論

想象-現實暴露療法能夠提高慢性心力衰竭合并高血壓患者的運動自我效能與心理彈性水平，降低運動恐懼。但是本研究隨訪時間短，遠期干預效果有待進一步驗證。