川陜革命老區衛生健康制度變遷研究

鄭琳，高鈺欽，司俊霄

（川北醫學院四川省基層衛生事業發展研究中心，四川 南充 637000）

黨的二十大報告對“推進健康中國建設”作出重要部署，要求深化醫藥衛生體制改革，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。中國特色社會主義進入新時代后，人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾成為我國社會主要矛盾。在人口加速流動的背景下，革命老區優質醫療資源布局不均衡問題愈加凸顯，人民群眾日益增長的衛生健康需求有待從供給側予以積極回應。值得注意的是，《關于新時代支持革命老區振興發展的意見》（國發〔2021〕3 號）出臺為革命老區衛生健康事業高質量發展提供了方向指引，在補齊醫療衛生服務短板方面提出了有力舉措。川陜革命老區以原川陜蘇區為核心，覆蓋川陜渝68個縣（市、區），是中國共產黨領導的紅四方面軍在川陜邊界建立的革命根據地，也是土地革命戰爭時期第二大蘇區，為中國革命勝利作出了重要貢獻和巨大犧牲。新中國成立以來，老區發展面貌發生了巨大變化，但囿于歷史、自然、地理等因素限制，經濟社會發展面臨諸多桎梏。尤其是新冠病毒感染發生以來，川陜革命老區衛生健康治理的不確定性增加，亟待改善公共衛生服務能力，提升醫療衛生供給質量。目前，學界關于川陜革命老區醫療衛生專題研究偏少，大多散見于報刊、新聞媒體報道。因此，以川陜革命老區衛生制度實踐入手，剖析醫療衛生服務體系變革和治理效能提升的困境，為構建與老區經濟和社會發展水平相適應的醫療服務體系建言，具有獨有的理論貢獻和實踐價值。

一、川陜革命老區衛生制度變遷過程

（一）衛生制度的萌芽階段（1933年—1949年）

1933年2月，紅軍開辟了以南江、通江、巴中為中心的川陜革命根據地，正式成立川陜省蘇維埃政府。下設衛生局負責疾病診治研究和衛生檢查，禁煙局開展禁煙運動。積極宣傳和普及衛生知識，為提高人民健康水平作出重要貢獻。隨著革命隊伍的壯大與發展，1933 年8 月成立川陜省工農總醫院，對川陜省蘇維埃內務委員會負責并報告工作。此后，各地紛紛建立工農分醫院或醫務所，區、鄉則在經濟公社內開辦工農藥鋪，允許私人醫生開業，醫療衛生網初步形成。為進一步滿足士兵療傷和群眾看病需要，蘇維埃政府決定在通江縣泥溪場將師醫院擴建為西北革命軍事委員會總醫院（又稱紅四方面軍總醫院）。總醫院在醫護人員培訓班基礎上建設“紅色衛生學校”，為根據地培養大批優秀醫務工作者。［1］1935 年7 月，由于國民黨的“圍剿”，川陜省蘇維埃政府被迫退出川陜革命根據地轉向長征，衛生事業發展進入低谷期。直到1949 年，川陜革命老區解放后才對接管的醫療衛生機構進行整頓和建設。

（二）衛生制度的復興階段（1950年—1977年）

1950 年1 月，西南軍政委員會衛生部在重慶成立，隨后川西、川東、川南、川北人民行政公署衛生處成立，負責各地衛生事業建設與發展。1952 年，合并行署后正式成立四川省人民政府，設立衛生廳，管理各項衛生事務，貫徹落實“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”衛生工作方針。同時，為適應縣以上衛生行政機構的建立，加強衛生系統領導隊伍建設，先后在幾所條件較好的醫學院校及四川省衛生干部進修學院開設衛生管理干部進修班，旨在提高衛生干部綜合能力。［2］隨著各級醫療衛生機構的建立，1953 年四川省愛國衛生運動委員會成立，負責反細菌戰和群眾性運動。此后，大力發展婦幼保健、專科防疫機構，創辦高等、中等醫藥院校，逐步建立醫藥衛生團體和科研院所，川陜革命老區衛生事業步入正軌，初級衛生保健制度不斷完善，醫療水平大幅提高。盡管“三年自然災害”和“文化大革命”對衛生事業發展造成重大沖擊，但醫療衛生工作依舊在曲折中前進，培養了大批“赤腳醫生”，農村衛生建設持續加強。

（三）衛生制度的鼎新階段（1978年—2020年）

改革開放后，按照“調整、改革、整頓、提高”的方針，各地政府對醫療衛生機構進行整頓和建設，積極探索從初級衛生保健制度到基本醫療衛生制度的轉變途徑，推動醫療衛生服務體制改革。1992年開始加大對衛生事業的投入，醫療、衛生、科研、教育水平獲得快速提升。黨的十八大以來，黨中央以全民健康促進全面小康，將健康擺在優先發展的戰略地位。新時代衛生健康方針確定為“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”，成為推進衛生事業發展和制定有關政策的基本遵循。十九大正式提出實施健康中國戰略，川陜革命老區衛生健康事業發展迎來新的機遇。2016年，國家發展和改革委員會正式發布《川陜革命老區振興發展規劃》，川陜渝十市（縣）簽訂《川陜革命老區振興發展戰略合作框架協議》，為川陜革命老區共謀衛生發展搭建起合作平臺。這一時期，衛生事業蓬勃發展，傳承紅醫精神，克服重重困難，在醫療衛生基礎設施、診療技術、信息化建設、運營管理、綜合改革等方面取得突破性進展。

（四）衛生制度的提質階段（2021年—）

川陜革命老區醫療衛生服務體系不斷完善，經受住了新型冠狀病毒大流行的考驗，為全面建成小康社會后踏上社會主義現代化建設新征程提供了堅實保障。2021 年，國務院印發《關于新時代支持革命老區振興發展的意見》，部署實施一攬子支持衛生發展的措施和重大項目，持續深化縣域綜合醫改，積極構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系。［3］國家《“十四五”特殊類型地區振興發展規劃》明確支持川陜革命老區融入成渝地區雙城經濟圈建設，巴中建設生物醫藥產業基地。此后各地加快出臺區域性政策規劃。《四川省“十四五”川陜革命老區發展規劃》提出改善醫療衛生條件，推動優質醫療服務資源向川陜革命老區延伸，進一步健全覆蓋城鄉的中醫藥服務體系，深入推進醫藥衛生體制改革；陜西省政府印發《新時代支持革命老區振興發展若干措施》，強調革命老區公共衛生防控救治能力建設，支持建設醫聯體、緊密型縣域醫共體和中醫優勢專科；重慶市政府出臺《關于新時代推動革命老區振興發展的實施意見》，支持提升城口縣醫療機構服務能力，搭建一批遠程醫療協作網，建設緊密型縣域醫療共同體，鼓勵民營醫院跨區域辦醫。2021年1月，城口縣與宣漢、萬源、陜西毗鄰縣簽訂框架合作協議，在公立醫院績效改革、衛生人才培養、醫生多點執業等方面開展深入合作。川陜革命老區醫療救治和健康服務水平持續提高，從規模發展走向內涵提升階段，更好滿足群眾看病就醫需求。

二、川陜革命老區衛生制度變遷特征

（一）衛生事業性質“波動式”調整

川陜革命老區衛生事業性質由計劃經濟時期的福利性質，到醫療服務市場化，再到新醫改強化政府責任，促使公立醫院回歸公益性。從新中國成立到改革開放前，福利性醫療保障制度逐步建立，由于過分強調普惠忽略成本效益，導致醫院發展陷入困境。1978年后，嘗試運用經濟手段管理衛生事業，推行市場化醫療模式，實行區域衛生規劃和醫療機構分類管理，推行承包責任制，鼓勵醫院創收和自我發展。［4］盡管這時期，老區衛生資源總量大幅提升，但由于政府投入減弱，“以工助醫，以副補主”的政策，導致醫院逐利性增強，“看病貴，看病難”成為突出的社會問題。新醫改以來，川陜革命老區所在地政府加大財政投入，實施國家基本藥物制度，全面推進基層醫療衛生機構綜合改革，以取消藥品加成為重點推動公立醫院改革。各級政府深入推進健康中國建設，財政投入向革命老區適當傾斜，推動“以治病為中心”向“以健康為中心”，川陜革命老區居民健康狀況獲得顯著改善。

（二）醫療保險制度“漸進式”變革

新中國成立初期，我國選擇的醫療保險制度是與計劃經濟相適應的國家—單位保障體系。在初級衛生保健制度形成的初期，絕大多數的資源集中在城市，鄉村醫療資源稀缺，為改變這種現狀，各地開始通過隊辦、社隊聯辦、社辦等多種形式籌集資金，合作醫療制度成為中國農村醫療衛生的“三件法寶”之一。［5］隨著農村“工分制”的實施，農村合作醫療制度逐步瓦解。我國經濟體制完成從雙軌制向一體化的市場體制轉變后［6］，醫療保險制度轉換成為可能。1998 年啟動建立城鎮職工基本醫療保障制度，2003年啟動“由個人繳費、集體扶持和政府資助相結合為籌資機制”的新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。從“國家—單位保障”向“社會統籌—個人賬戶”的變化，標志醫療保險從粗放管理向精細管理的轉變，建立起覆蓋川陜革命老區所有居民的醫保制度，一定程度緩解了群眾因病致貧的境況。

（三）有序就醫格局“分層化”轉型

川陜革命老區人民就醫模式從覆蓋農村的三級衛生保健網逐漸向更加專業化的分級診療發展，強化臨床重點專科建設。醫療衛生服務體系從以區或公社衛生院為基礎，縣醫院和生產大隊合作醫療站相聯合走向鞏固發展縣—鄉—村三級醫療衛生網絡，積極探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉村一體化管理。［7］川陜革命老區衛生部門加強制度設計，按照疾病的輕重緩急及醫治難易系數，根據不同級別的醫療機構服務能力，結合醫保報銷政策，引導群眾根據病情合理選擇就診醫院，探索建立有序就醫的分級診療格局。

2015 年開始全面推動構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的新型就醫格局。持續夯實基層醫療衛生網底，扎實開展優質服務基層行活動，為基層衛生賦能。進一步明確不同級別醫療機構的功能定位，加強分級診療政策宣傳，逐步扭轉不合理的就醫格局。

三、川陜革命老區醫療衛生現實困境

（一）醫療衛生服務效率偏低

川陜革命老區醫療設施和醫療服務較為落后，醫療服務效率差異顯著，就醫秩序有待進一步調整。以綿陽市為例，截至2020 年12 月，139 家醫院中擁有預約診療服務的僅有62家，智慧醫院建設差強人意。其中，江油市人民醫院、江油市太平鎮河西醫院、903 醫院的醫師人均每日擔負診療人次超過了40 人，醫師與病患溝通時間無法保障，容易忽略患者病理狀態下存在的心理和社會因素，一定程度上會影響就診質量。而大多基層醫院醫師人均每日擔負診療人次平均為13 人，最低的僅有2 人，基層診療量總體偏低。當前，城鄉醫療衛生服務資源不均衡，存在差異化就醫現象，分級就診實施難度大。不合理的就醫觀念，導致三級醫療機構滿負荷運行，“小病大醫”使得優質醫療資源被擠占，“就醫難”問題依舊存在，醫患關系緊張的局面未明顯緩解。此外，醫療行業要求進行嚴格的信息記錄，診療部門需按規范記錄病人診療信息，檢驗部門和醫藥部門也有嚴格的信息存檔要求［8］，這將產生大量醫療信息數據。而川陜革命老區醫療信息結構化數據的電子水平偏低，一定程度上制約了醫療服務效率的提升。

（二）衛生人力資源供需失衡

隨著社會發展與經濟進步，川陜革命老區衛生人力資源有了長足發展，但與群眾就醫需求仍有較大差距。如南充市2020年衛生技術人員36435人、注冊護士15407人、執業（助理）醫師14560人，衛生健康隊伍不斷壯大。但仍存在醫護比、衛生技術人員數與開放床位數比例失衡等結構性矛盾。區域間的衛生人力資源配置和利用效率不佳，供給和需求之間無法有效銜接，資源配置的效益、效率及公平性有待優化提升［9］。以川陜革命老區四川區域為例（見表1），不同地區的衛生人力資源差異較大。受地域影響，人才“來得少、留得短、走得快”，制約了“三甲”醫院創建進程。醫療衛生機構中高層次衛生人才總量小且占比偏低，學科帶頭人緊缺。部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心無獨立業務用房或基礎設施老舊、布局不合理，人員編制少，嚴重制約了基層衛生的發展。基層婦產科醫生數量偏少，婦幼保健技術服務力量薄弱。鄉村醫生群體老齡化程度加深，年輕村醫補充困難，農村三級醫療預防保健網存在“破底”風險。

表1 四川省川陜革命老區衛生人力資源情況

（三）政府衛生支出總量不足

川陜革命老區大部分縣（區）位于主體功能區的限制和禁止開發區，生態環境總體脆弱，歷史上較少布局重大項目，發展基礎薄弱，成為全國革命老區的“特困戶”［10］。公立醫療機構回歸公益性過程中，政府的主導作用不容忽略。其責任體現在對公立醫院運營的合理補償，具體包括財政、稅收、金融、土地、政策性軟資產及其他政策性補償。［11］以達州市為例，2018 年一般公共預算支出417.97 億元，其中衛生健康支出17.63億元，占比約4.22%。而全國一般公共預算支出220906億元，其中衛生健康支出15700 億元，占比7.11%，占比相差2.89 個百分點；2019年一般公共預算支出419.9億元，其中衛生健康支出26.71億元，占比6.36%。而全國一般公共預算支出238874 億元，衛生健康支出16797 億元，占比7.03%，占比相差0.63 個百分點。2020—2022年，疫情防控經費投入增加，達州市財政衛生健康支出占比快速提升13.7%。總體來看，達州市是革命老區衛生健康投入的一個縮影，受經濟發展水平等因素制約，衛生投入規模較小，如何消解政府投入不足與公立醫院公益性發展的結構性張力、平衡財政投入不足和資源浪費間的矛盾成為亟待解決的問題。

四、川陜革命老區衛生制度發展方向

（一）組織層面：老區振興發展與衛生健康事業整體推進

發揮黨的領導核心作用，持續堅持高位推動。不斷增強黨對川陜革命老區衛生健康事業的集中統一領導，將黨的領導貫穿老區振興發展全過程，宣傳和執行黨的路線、方針、政策。進一步加強公立醫院黨的建設，落實黨委領導下的院長負責制，建立健全現代醫院管理制度。傳承紅色基因，賡續紅醫精神，將其納入醫務工作者、醫學生黨史學習教育中［12］，把黨史蘊含的經驗和智慧轉化為川陜革命老區衛生發展的強大動力。推動建立川陜渝省際聯席會議制度協同推進衛生事業和健康產業發展，加大跨區域衛生政策、項目的統籌協調與部署落實。省級政府應將川陜革命老區規劃重點項目列為“一把手工程”，強化壓力傳導，督促各地肩負起老區衛生事業高質量發展的領導、保障、管理和監督職責，鞏固拓展健康扶貧成果與鄉村振興有效銜接。

淡化行政區劃邊界，增強協同創新能力。創造性探索革命老區與行政區適度分離改革的路徑，加強毗鄰區域醫療衛生合作，以醫聯體建設為紐帶，推進川陜革命老區醫療衛生機構的緊密合作。充分發揮三級醫療機構在品牌、技術、管理、服務等方面的綜合優勢，輻射帶動基層醫療衛生機構服務能力，逐漸形成良性的競合關系。積極建設川陜革命老區區域醫療中心，做大做強做優醫療衛生資源，鼓勵在醫療信息共享、藥品耗材集采、有組織的科研、異地雙向轉診等探索新的經驗，推進區域公共衛生服務資源對接共享，形成聯系更加緊密的川陜革命老區衛生健康發展共同體。各地政府要高度重視區域衛生規劃編制，既要與上位規劃有效銜接，又要結合地方性知識研究具體舉措，加強毗鄰地區的溝通與合作，實現醫療衛生資源合理均衡布局、健康產業差異化發展的目標。［13］

夯實第三部門功能，搭建交流合作平臺。鼓勵和支持第三部門參與到川陜革命老區衛生健康治理中，充分發揮其社會整合與協調作用。［14］培育和壯大醫療衛生領域的第三部門，出臺系列屬地支持政策，強化內生發展動力。加強區域內智庫的政策咨詢能力，依托醫學院校和四川省城鄉統籌研究會、川陜革命老區振興發展研究院等研究機構，培育和引導醫學人才向老區流動，持續開展“川陜革命老區衛生健康促進行動”、專題學術研討會，發布重大專項課題，為老區衛生健康發展提供智力支撐。引介國內外公益慈善組織對口捐贈川陜革命老區，設立老區醫學生獎助學金、援助醫療衛生設備和物資、援建醫療衛生機構項目、開展系列扶貧濟困公益活動，對口支援老區衛生健康事業，提升衛生服務能力。

（二）市場層面：充分釋放醫療、醫藥市場發展活力

持續優化營商環境，規范民營醫院發展。民營醫院是川陜革命老區醫療衛生服務體系不可或缺的一部分，也是公立醫療機構的補充，在對不同人群提供多元化健康服務上扮演著重要角色。在規范發展、質量保證的前提下，確保民營醫療機構與公立醫療機構在醫保定點、參加集采、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面同等對待，形成錯位競爭、有序發展的互補格局。適度引入競爭機制和獎懲機制，鼓勵社會資本在醫療資源薄弱或緊缺專業領域舉辦非營利性醫療機構，創建具有老區特色、聲譽良好、社會效益佳的專業性醫院管理集團。增強民營醫院和公立醫院的互動，在人才培養、學科建設、科研合作等方面形成激勵相容機制。加強對社會辦醫療機構的監管和醫療質量安全管理，納入政府醫療質量統一管理體系，促使其從外延式發展向績效管理和質量提升轉型發展。選樹一批扎根革命老區的社會辦醫機構典型，塑造民營醫院發展標桿，不斷完善醫療衛生服務網絡，讓群眾能夠便捷、高效、實惠地獲得健康服務。

大力發展健康產業，開辟共同富裕新路。有效利用川陜革命老區生態、中醫藥和特色保健資源優勢，發展壯大中醫藥大健康產業，打造“醫、康、養、護”醫養模式。秦巴山區素有“秦巴山地無閑草”和“天然藥庫”之美譽，區域內的川陜革命老區縣是全國重要的中藥材產區之一。積極推進老區中醫藥基地建設，嚴格執行道地藥材質量標準，擴大達州“烏梅、宣黃連”、巴中“丹參、芍藥、杜仲、黃精”、南充“半夏、川明參”、商洛“連翹、桔梗、天麻”、城口“淫羊藿”等特色中醫藥種植規模，構建起種植－加工－銷售一體化產業鏈體系，帶動老區人民共同富裕。因地制宜發展森林康養、康復養老、健康養生，創新健康旅游模式，不斷壯大健康產業規模。引導社會資本投資建設康復醫院、養老護理院，加快推進醫養結合發展，積極應對川陜革命老區人口老齡化。

提升行業自律水平，壓實醫療機構主責。信息不對稱會產生醫患間不公平交易和不平等競爭，民營醫療機構逐利性動機易產生道德風險，出現虛假宣傳、違規收費、虛增項目、套取醫保基金等“逆向選擇”問題。相對于外在監管而言，內在約束更加重要，應引導民營醫療機構樹立自身是醫療行為的第一責任人，承擔相應責任和后果。隨著醫療衛生制度的健全完善，促使醫療機構認識到“投機取巧”沒有前途，提高醫療能力、服務水平、運營效率才是持續發展的正確選擇，扭轉行業中存在的一些不良風氣。以價值為導向，提升醫療技術價值，推動實現民營機構高質量發展。支持行業組織協會的發展，在政府指導下制定非公立醫療機構的技術標準和管理規范，監督醫師執醫行為，維護行業的社會聲譽。探索開展川陜革命老區民營醫療機構的信用評價制度，建立行業“黑名單”失信行為披露機制，增強對失信行為的記錄、公示和預警能力，營造風清氣正的醫療環境。

（三）工具層面：全面實施醫防融合服務模式

發揮算法治理優勢，優化健康治理邏輯。人工智能被廣泛應用到突發公共衛生事件治理中，為推進川陜革命老區衛生健康治理數字化轉型奠定了技術基礎。構建開放共享的區域醫療衛生信息數據庫，建設具有先進算法的醫院信息化管理平臺，根據規劃預期目標為醫院運營管理、居民健康管理、指標數據監測、網絡輿情回應提供最優解決方案。川陜革命老區具有面積廣闊、人口分布散的特點，除定點幫扶外，發展移動智慧醫療對于增強群眾就醫可及性具有特別的意義。通過AI技術、移動醫療等賦能，提升老區基層醫療健康服務質量，能夠有效鞏固脫貧攻堅成果，為老區人民健康保駕護航。［15］推進互聯網醫院、智慧醫院建設，發揮“互聯網+”優勢，提升醫患互動效率，建成有序就醫和分級診療新格局。

完善醫防協同制度，筑牢公共衛生網絡。加強醫療機構公共衛生責任，增強“防未病”的行動自覺。推進醫療機構和專業公共衛生機構深度合作，鼓勵在縣域內建設緊密型醫療衛生共同體，發揮疾控機構的專業優勢，全面系統建設公共衛生安全網。支持有條件的川陜革命老區市域規劃建設傳染病防治基地，增強綜合性醫院傳染病學科能力，切實提升和改善公共衛生防控救治能力。嚴格落實國家基本公共衛生服務項目，按照重點人群、脫貧人口和特殊對象監測進行分類管理。完善家庭醫生簽約制度，引導符合條件的二、三級醫院醫師加入家庭醫生隊伍，以基層醫療衛生機構為平臺，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務。增強全科和專科醫生的協作，快速提升慢病防治結合能力。進一步優化衛生技術人員職稱聘任、評先評優、干部選拔激勵約束制度，將健康教育與促進工作納入考核條件，引導醫務人員開展內容豐富、形式多樣的健康科普宣傳活動。

重視健康素養監測，提升居民健康水平。常態化開展健康中國行動和愛國衛生運動，積極創建健康促進縣（區）、衛生城市，引導老區人民養成良好的健康生活方式和習慣。定期開展全域居民健康素養和國民體質監測，在國家抽樣監測基礎上進一步擴大調查范圍，全面掌握居民健康素養和健康狀況，針對性開展健康知識普及和健康管理活動。深入實施健康細胞工程，打造健康鄉鎮、健康村（社區）、健康單位、健康家庭、健康達人，涵育弘揚健康家風，構建健康生活長效機制。樹立主動健康理念，推動健康關口前移，增強個體獨立性和能動性，引導全年齡段人群積極參與運動健身。重視特殊人群的預防保健工作，盡可能降低健康風險因素，壓縮功能殘障期，穩步提升健康預期壽命。