集束化護理對長期住院的留置導尿管老年患者的應用效果觀察

羅麗珠

（福建醫科大學附屬協和醫院護理部，福建 福州 350000)

在臨床診療過程中，有不少患者尤其是老年患者因各種原因無法正常排尿，又因身體某些原因無法行手術治療而需長期留置尿管。盡管長期導尿是這些患者膀胱管理的一種簡便的方法，但該技術與高并發癥發病率息息相關。并發癥主要包括導管相關尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）、漏尿、非計劃拔管等。有調查顯示，CAUTI最常見的原因為患者需要長期留置導尿管[1-2]。尿管留置時間、抗菌藥物的不合理應用等都是導致CAUTI的危險因素[3]。漏尿是留置導尿管患者的常見并發癥，據報道，其發生率為35%～79%[4]。漏尿可導致會陰炎癥和皮膚潰瘍等。不正確的插管方式也可能會導致患者發生非感染性并發癥。有研究指出，在留置尿管的患者中非感染性并發癥與CAUTI一樣常見[5]。非感染性并發癥包括疼痛或不適、膀胱或腎結石、肌肉侵蝕和嚴重血尿等。這些與導管相關的問題會對生活質量產生負面影響，并導致額外的醫療資源（如住院或診所就診）壓力，從而增加了長期使用導管造成的巨大的經濟負擔。此外，長期置留導尿管的患者需要對身體和心理調整，這一過程對發展中國家殘疾患者以及老年或體弱患者來說都是重大的挑戰。因此，采取有效的護理措施減少并發癥，對緩解患者的身體和經濟壓力非常重要。

集束化護理是近些年臨床護理應用十分廣泛的一種模式，它主要是將循證醫學理念與護理相結合，集合一系列的治療和護理方式來加強護理措施產生的效果，以此處理一些難治的臨床疾病[6]。此外，該系列措施中的每一項干預都是通過臨床驗證可操作性強，可以提高存活率[7]。集束化護理目前已廣泛用于臨床護理工作中，并得到了國內學者的認可。研究顯示，采用合理的集束化干預方法，可以預防降低CAUTI的發生[8-9]。本研究旨在觀察集束化護理模式用于長期住院的留置導尿管老年患者的治療過程中的效果，為此類患者的有效護理提供科學可靠的依據和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選2018—2021年在福建醫科大學附屬協和醫院干部病房需要長期住院且因各類原因需要留置導尿管的老年患者60例為對象，其平均年齡為（88.24±20.37）歲，根據患者進院就診的時間順序分為參考組（30例）和研究組（30例）。兩組患者之間一般資料無明顯差異，P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①年齡在60歲以上的長期住院患者。②留置尿管（有或無尿漏）3個月以上。③研究開始前的近幾天內患者的意識、癥狀和體征無明顯變化。④生命體征（體溫、呼吸、心跳、血液和壓力）穩定。⑤未發生嚴重的并發癥。⑥理解和支持本研究的患者及其家庭成員，并能夠與研究人員合作并有效執行指定任務。排除標準：①患有嚴重疾病者。②無法進行良好溝通者，或不按照醫護人員的指導進行護理者。③因泌尿道感染或其他原因導致插管時間不到1個月。

執行操作員向所有入選對象或其監護人介紹了每個項目，然后由監護人簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 普通組 給予普通組常規的護理措施，主要包括對患者飲食、營養的護理，告知患者該措施的關注點。發生漏尿時適當增加氣囊注水量至總量為25～30 mL。并采用普通的3 M紙膠在大腿內側做“高舉平臺法”固定。加強會陰部的護理，及時清空尿袋等。

1.2.2 研究組 給予研究組集束化護理模式，主要內容如下。①組建集束化護理組：由經驗豐富的責任護士作為領隊，每6個月對整個集束化護理組進行一次培訓。培訓內容基于美國疾病控制與預防中心的CAUTI預防指南。培訓主題包括留置導尿管的使用指征標準。培訓主題還包括導管插入的無菌技術和正確插入方式和預防CAUTI的措施以及導管的維護教育，并進行現場模擬培訓。在實施置管前需先由醫師通過對患者狀況進行評估，確定患者是否可以進行置管以及置管存在的風險，并基于循證的核心理念，依據個人情況為患者制訂相應的預防方案。②置管時選擇適合患者使用的導尿管規格和型號，并在置管過程中嚴格執行無菌過程。按照導尿包配備的注射用水給氣囊注水，一般注入15 mL，每個患者氣囊注水量做好備案，為下次更換尿管做參考，注水時力度輕柔、緩慢。③采用3 M彈性棉柔膠布在大腿內側作“結繩法”固定，保證導管固定位置正確。④及時清空尿袋，始終保持引流系統處于無菌封閉的狀態。⑤出現漏尿情況，及時抽出氣囊的水，調整位置后重新注水，必要時遵醫囑服用舍尼亭、八寶丹。病情允許時鼓勵患者多飲水。⑥病情允許時給予患者適當的鎮靜及保護性約束。⑦小組成員需要加強與置管患者及照護者的溝通交流，使其配合做好風險防控，同時幫患者做好心理護理，并及時與醫師交流患者的情況。⑧及時評估留置導尿管的必要性，確認患者無須使用導尿管后應及時為其拔除。另外，即便患者不再需要導尿管，臨床醫師也應在嘗試取出導尿管之前，解決重新插入的高風險問題。拔下導管后，制定排尿策略包括制定排尿時間表，鼓勵患者每2～4 h定期排尿1次，監測水分攝入，創建排尿日記。如果老年患者在取出導尿管后8 h內自行排尿，則需要記錄尿量，并通過膀胱掃描或間歇性導尿測量殘余尿液，以評估殘余尿液和自行排尿的比例。在試驗開展12個月后，比較兩組對象的尿路感染情況、非尿路感染并發癥、非計劃拔管發生情況及留置導尿管時間。調查患者對各自接受不同護理模式的滿意度。

1.3 統計學分析 本次試驗采用SPSS 22.0軟件對試驗對象涉及的數據進行分析比較。計數資料采用[n（%）]表示，組間行χ2檢驗及Fisher確切檢驗，計量資料采用（）表示，組間行t檢驗，若對比差異值P＜0.05則表示兩組數據差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對不同干預措施的尿路感染情況比較 經過12個月的不同模式的護理，普通組的尿路感染率、非計劃拔管率和留置導尿管時間高于使用集束化護理模式的研究組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組非感染并發癥的發生率比較 經過12個月的不同模式的護理，普通組的非尿路感染率，包括漏尿率、血尿、意外移位、皮膚創傷、疼痛或不適高于使用集束化護理模式的研究組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組非感染并發癥的發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者對不同干預措施的護理滿意度比較 經過12個月的不同模式的護理，研究組對其所接受的集束化護理模式的滿意例數超過普通組，其總滿意度比普通組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者者對不同干預措施的護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

留置導尿管是針對一些無法正常排尿的患者的基礎治療方法，但該技術對患者的身體健康有一些傷害。留置導尿管患者最常見的并發癥為尿路感染，其不但額外增加患者的痛苦，還會延長患者的住院時間，增加經濟壓力，甚至造成其他并發癥如膿尿癥，增加了患者的病死率[10]。此外，對于長期住院的留置導尿管老年患者，漏尿情況也常有發生，有時也會因各類原因導致出現非計劃拔管，可能會造成患者病情更加嚴重，因此需要給予這些患者合適的護理，減輕患者因疾病造成的心理及生理上的痛苦。

臨床上常規日常護理一般注重置管操作過程，沒有制定一系列全面、規范的預防感染或非感染并發癥及其他不良影響的操作流程，所以護理效果不理想[11]。集束化護理模式已經被證實是一種被廣大醫護人員和患者接受的科學的護理方法。集束化護理是一種旨在解決患者某些問題的護理計劃，由一系列護理措施組成。每一項措施都經過了臨床驗證，并且都有一定的科學依據，可以有效改善患者的預后。此外，將這些措施結合開展后更有利于患者的結局向積極的方向發展。目前，集束化護理廣泛應用于腦卒中、急診醫學、預防鼻胃反流、肺抽吸、呼吸機相關性肺炎（VAP）和各種靜脈插管技術的臨床領域[12]。

本次研究主要探究將集束化干預的護理模式用于長期住院的留置導尿管老年患者的治療過程中的效果，由試驗結果可以看出，與普通護理模式相比，集束化護理模式更有利于對患者尿路感染的控制，可以減少置管時間、減少尿路感染和非感染并發癥如漏尿等情況的產生，此外，這一模式能顯著降低患者非計劃拔管發生的概率，使用此護理模式的患者對護理過程的滿意程度也較普通組更高。有研究指出，集束化護理模式能預防患者尿路感染的出現[13-14]。此外，它有利于降低患者的非計劃拔管率[15]以及漏尿情況出現概率[16]，是一種高效的護理模式。CAUTI占尿路感染的大多數（在所有住院患者中高達67%的尿路感染）。CAUTI風險隨著導管插入的持續時間的延長而增加[17]，造成患者痛苦、尷尬、不適、疼痛和活動限制，并給患者帶來巨大的心理負擔和額外的住院費用[18]。有研究指出，專注于減少不必要的導管使用和一般感染控制的集束化干預措施，成功地減少了導管使用[20]。大多數導尿管集束化護理常見的一個組成部分是及時取出導尿管[19]。本研究通過組織定期培訓，以幫助醫護人員正確評估患者是否需要持續放置導管，并及時移除不必要的導管，以及通過教育干預措施，提高醫護人員的意識并確保導管的安全操作，盡量減少導管使用時間及減少因操作失誤導致的感染。在留置導尿管前對患者進行充分的風險評估，對不良影響的因素進行提前防范和采取適當措施控制，盡量避免不良事件的發生。此外，通過規范操作和培訓減少非感染并發癥的發生、減少非計劃拔管情況。

從本研究也可以看出，集束化護理干預措施可以有效地減少住院老年患者留置導尿管引起感染、非計劃拔管以及非感染性并發癥。這種干預將有助于規范住院老年患者的導尿管護理，并有助于所有衛生保健專業人員的臨床決策。本研究的結果為臨床實踐提供了信息。但是本研究在觀察廣度與深度方面具有局限性，需要更多的研究來完善相關的護理干預措施，以便在臨床實踐中將其推廣到所有住院的老年患者中。總之，集束化護理可以進一步推廣用于長期住院的留置導尿管老年患者的護理中。