腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石術與傳統開腹手術治療膽管結石效果比較的Meta分析

牛向東， 余靜， 汪旭云， 陳一鋒， 馬世勛， 丁國淦， 苗長豐， 王曉鵬， 蘇河

甘肅省人民醫院 a. 普外科， b. 老年醫學科， 蘭州 730030

膽管結石病理變化復雜，復發率高，常導致嚴重并發癥，是常見的膽道系統疾病，占膽石癥的20%～30%［1］。大多數膽結石患者終生無癥狀，但其中10%～25%可能會出現膽汁疼痛或并發癥，癥狀性疾病和并發癥的發展主要與結石遷移至膽總管有關［2-3］。傳統開腹手術和膽總管探查術（膽總管切開術）以及T-管引流是肝內和肝外膽道梗阻最常用的方法，然而，傳統開腹手術創傷大，術后并發癥多，且疼痛和疤痕會對患者造成身體及心理創傷［4］。隨著腹腔鏡和內鏡技術的發展，微創治療已成為治療膽管結石的趨勢。從20世紀90年代開始，體內或體外沖擊波碎石術已用于治療體積過大、堅硬或受阻的膽總管結石。與體內沖擊波碎石術相比，體外沖擊波碎石術為患者提供了更多的舒適度［5］。鈥激光碎石術主要用于治療尿路結石。鈥激光器是一種脈沖固體激光器，其工作介質是釔鋁石榴石晶體的鈥，激光波長為2 100 nm，最大發射功率為100 W。鈥激光碎石的原理是水在光纖末端和結石表面之間蒸發，將能量傳導至結石并將其破碎［6］。近年來，腹腔鏡下膽道鏡鈥激光碎石術逐漸應用于膽管結石的治療，有Meta分析［7-8］結果表明腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光應用于膽管結石治療在療效和安全性方面均優于開腹手術，但所納入研究的異質性較大。因此，筆者納入了近幾年新發表的研究并進行薈萃分析，再次比較了傳統開腹手術與腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 規程與注冊 本研究根據PRISMA指南完成，PROSPERO注冊號：CRD42023406221。

1.2 文獻檢索 檢索2000年1月—2022年3月中國知網、萬方、維普等中文數據庫以及PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等外文數據庫中比較傳統開腹手術與腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的原始文獻。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式并通過檢索納入研究的參考文獻列表以補充符合納入標準的研究。中文檢索詞包括“膽管結石”“膽道鏡”“腹腔鏡”“鈥激光”，英文檢索詞包括“Biliary Calculi”“Gall Stones”“Choledochoscopy” AND“Laparoscopy” OR “Surgical Procedures， Laparoscopic”AND “Holmium Lasers”。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗和回顧性研究；（2）研究對象：膽管結石患者；（3）干預措施：試驗組為腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光，對照組為傳統開腹手術（未使用鈥激光）。

1.3.2 排除標準 （1）綜述、個案、專家意見或薈萃分析；（2）缺乏原始數據；（3）重復研究和動物研究。

1.4 數據提取和質量評價 由2名研究者獨立篩選文獻并提取數據，對于爭議結果，通過與第3名研究者討論和協商。提取的數據包括第一作者姓名，發表日期，國家/地區，研究類型，每組患者數量、年齡、性別；結局指標為手術時間、術中出血量、術后殘石率、總并發癥、住院時間以及肛門排氣時間。

Cochrane偏倚風險工具［9］用于評估隨機對照研究的質量，包括選擇偏倚、性能偏倚、檢測偏倚、損耗偏倚、報告偏倚和其他偏倚，評定以高風險、低風險和未知風險的偏倚為結果。回顧性研究的質量由紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［10］評估，總評分為0～9分。如果評分出現分歧，則通過與第3名研究者討論和協商結果。

1.5 統計學方法 應用Review Manager 5.3軟件和Stata 15.0軟件進行Meta分析。二分類變量采用優勢比（OR）和95%可信區間（95%CI）表示；連續性變量采用加權平均差（WMD）和95%CI表示。使用I2評估異質性，并將I2＜25%、25%～50%和＞50%分別定義為低、中和高異質性。若I2＜50%，采用固定效應模型；若I2≥50%，則采用隨機效應模型。對異質性較高結局指標進行敏感性分析，以探索其潛在來源并評估結果的穩健性。Begg檢驗和Egger檢驗用于評估發表偏倚。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征 通過篩選，最終納入29項研究［11-39］，共2 511例患者（試驗組1 266例，對照組1 245例）。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本信息見表1。納入研究全部為我國的回顧性研究，且樣本量差異較大。NOS評分3項研究獲得9分、10項獲得8分、9項獲得7分、6項獲得6分、1項獲得5分。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of studies identified

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 26項研究［12-25，27-33，35-39］報道了手術時間，其中試驗組為1 142例患者，對照組為1 123例患者。各研究之間存在異質性（I2＝96.2%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的手術時間顯著縮短（WMD＝-1.26，95%CI：-1.36～-1.16，P＜0.001）（圖2）。

圖2 手術時間的Meta分析結果Figure 2 Meta-analysis result of operation time

2.2.2 術中出血量 18項研究［12，16，18，21-24，27-29，31-33，35-39］報道了術中出血量，其中試驗組為741例患者，對照組為725例患者。各研究之間存在異質性（I2＝96.9%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的術中出血量明顯減少（WMD＝-1.79，95%CI：-1.93～-1.66，P＜0.001）（圖3）。

圖3 術中出血量的Meta分析結果Figure 3 Meta-analysis result of intraoperative bleeding

2.2.3 術后殘石率 28項研究［11-36，38-39］報道了術后殘石率，但李林峰［35］的研究中兩組術后殘石發生率均為0，故予以排除，最終納入27項研究［11-34，36，38-39］。其中試驗組為1 148例患者，對照組為865例患者。各研究之間無異質性（I2＝7.3%，P＝0.355），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的術后殘石率減少，差異有統計學意義（OR＝0.15，95%CI：0.11～0.20，P＜0.001）（圖4）。

圖4 術后殘石率的Meta分析結果Figure 4 Meta-analysis result of postoperative residual stone rate

2.2.4 總并發癥 28項研究［11-38］報道了總并發癥，其中試驗組為1 241例患者，對照組為1 220例患者。各研究之間無異質性（I2＝0，P＝0.999），采用固定效應模型進行合并分析。

結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石術后出現更少的并發癥，差異有統計學意義（OR＝0.17，95%CI：0.13～0.23，P＜0.001）（圖5）。

圖5 總并發癥的Meta分析結果Figure 5 Meta-analysis result of total complications

2.2.5 住院時間 19項研究［12-15，17-21，25，27，29-33，37-39］報道了住院時間，其中試驗組為856例患者，對照組為841例患者。各研究之間存在異質性（I2＝97.2%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的住院時間更短，差異有統計學意義（WMD＝-1.93，95%CI：-2.64～-1.12，P＜0.001）（圖6）。

圖6 住院時間的Meta分析結果Figure 6 Meta-analysis result of length of hospitalization

2.2.6 肛門排氣時間 10項研究［12，15，24，31-33，35-38］報道了肛門排氣時間，其中試驗組為421例患者，對照組為410例患者。各研究之間存在異質性（I2＝96.1%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，相比于傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石術后腸道功能恢復更快，差異有統計學意義（WMD＝-1.52，95%CI：-1.68～-1.35，P＜0.001）（圖7）。

圖7 肛門排氣時間的Meta分析結果Figure 7 Meta-analysis result of anal venting time

2.3 敏感性分析及發表偏倚 對異質性較高的結果進行敏感性分析，結果顯示，在排除劉旸［30］的研究后，手術時間的Meta分析結果穩定（圖8a）；在排除趙守和等［12］和孫大華［29］的研究后，術中出血量的Meta分析結果穩定（圖8b）；在排除田志強等［15］、孫大華［29］、劉旸［30］、賀志敬等［31］4項研究后，住院時間的Meta結果穩定（圖8c）；在排除田志強等［15］、陳季云［24］、姚偉旗等［33］3項研究后，肛門排氣時間的Meta分析結果穩定（圖8d）。對術后殘石率進行發表偏倚分析，結果顯示不存在發表偏倚（P＞0.05）（圖9）。

圖8 敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis

圖9 術后殘石率發表偏倚Figure 9 Publication bias： Postoperative residual stone rate

3 討論

膽管結石是一種臨床較為常見的結石類型，可引起膽管炎、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等膽道并發癥［40］。既往傳統開腹手術過程中主要根據經驗性方式進行取石，取石過程中易損傷血管及其他組織，并未達到精確取石且術后并發癥增多，術后恢復不良，同時對于高齡患者其預后風險增多［41］。近年來隨著腹腔鏡技術在膽道手術中的應用，提高了膽管取石的有效性，但對于直徑較大或存在嵌頓的結石的治療，其顯現了一定的局限性［42］。鈥激光最早應用于輸尿管結石的治療，近幾年開始應用于膽道手術，在膽道手術中應用鈥激光可使直徑較大的膽管結石碎裂后取出，增加了結石取出的成功率［43］。但對于腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的有效性及安全性尚無統一定論。

本研究結果顯示，相比傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的手術時間、住院時間及腸道功能恢復時間更短，術中出血量更少，術中殘石率和并發癥發生率更低。這可能是由于腹腔鏡聯合膽道鏡處理膽管結石時的術野更加清晰，能夠提高結石的取凈率，同時應用鈥激光能夠破碎較大的結石，減少了膽道的損傷［44］。腹腔鏡的應用能夠更有效止血且手術切口更小，從而使得患者術后并發癥較少，且能夠降低開腹手術切口較大所導致的心理負擔，縮短患者術后恢復時間［45-46］。但在手術時間、術中出血量、住院時間以及腸道功能恢復時間方面異質性較大，這可能與手術操作以及患者身體狀態有關，經過敏感性分析逐一排除異質性研究后驗證顯示Meta分析結果穩定。

傳統開腹手術術后并發癥主要為膽道出血、肝功能損傷、膽道損傷及膽瘺［47］。腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療膽管結石避免了傳統剖腹手術的大創傷、膽道探查的盲目性與局限性、術后康復慢、并發癥多等缺點，對于因肝內膽管狹窄導致的難治性結石，可利用鈥激光的切割、矯形作用切開膽管狹窄部位，再進行碎石［48-49］。膽道鏡與鈥激光的結合放大了各自的優點，腹腔鏡術式具有微創特點，能夠降低患者的損傷程度，縮短切口長度，減少出血量，與鈥激光聯合應用可以起到更好的膽管結石治療效果［50］。與超聲碎石、機械碎石等治療方式相比，鈥激光的穿透能力較弱，因而對膽管壁組織及周圍肝組織的損傷較小，從而減輕術中損害［51］。膽瘺可能與術中縫合技巧、膽管炎癥較重、術后炎癥消退縫線空隙所致有關［52］。

相較于既往相關Meta分析研究，筆者納入了更多的原始研究且納入的結局指標更加全面，本研究結果與既往研究結果類似且更加有力地驗證了既往研究的結果，同時對每項納入研究進行了異質性分析和敏感性檢驗，使得結果更加可靠。但本研究也有局限性，首先是所納入的研究均來自于中國，鮮有國外報道的研究。其次，所納入的研究均為回顧性研究，缺乏隨機對照試驗等高質量文獻，隨機化較局限且樣本量差距較大。此外，在治療過程中，結局指標的評估方法與外科醫生的熟練程度有關，手術程序存在的差異可能是影響結果的一個混雜因素［42］。最后，本研究是二次文獻研究，無法控制原始數據的差異，包括試驗設計、納入標準和排除標準，從而可能會影響結果的可靠性。綜上，相比于傳統開腹手術治療膽管結石，腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石顯示出更好的有效性，但未來還需多中心大樣本的高質量前瞻性隨機對照試驗來更好地證明腹腔鏡聯合膽道鏡鈥激光治療膽管結石的有效性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：牛向東、余靜、汪旭云負責課題設計，資料分析，撰寫論文；陳一鋒、馬世勛、丁國淦、苗長豐參與收集數據，修改論文；王曉鵬、蘇河負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。牛向東、余靜為共同第一作者；王曉鵬、蘇河為共同通信作者。