基層醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露的現(xiàn)狀及管理措施調(diào)查

范玲芬,莫麗娟,茹惠芬

(杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,浙江 杭州 311100)

醫(yī)院感染性職業(yè)暴露主要指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)期間因物理、化學(xué)、生物等因素影響暴露于高風(fēng)險(xiǎn)感染狀態(tài)下的意外情況[1],由于醫(yī)護(hù)職業(yè)的特殊性,處于一線操作崗位的基層醫(yī)務(wù)工作者暴露風(fēng)險(xiǎn)較高,針刺傷、手術(shù)刀劃傷、皮膚及黏膜接觸污染血液均可能導(dǎo)致感染發(fā)生[2-3]。為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的生命健康安全,各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)重視對(duì)職業(yè)暴露感染風(fēng)險(xiǎn)的管理工作,然而不同科室所接觸的患者人群不同,工作內(nèi)容也存在較大差異,風(fēng)險(xiǎn)管控點(diǎn)的確立和具體執(zhí)行方案的制定應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際情況,充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)有條件下存在的潛在感染風(fēng)險(xiǎn),明確工作人員受感染的主要原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素的前提下實(shí)行管理,以保證最佳的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理效果[4-5]。近年來國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)主要集中于患者所受醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)管控工作[6],本研究對(duì)院內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析,尋找目前感染風(fēng)險(xiǎn)管理工作中存在的問題,以期為科室感染防控工作提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2018年1月—2020年12月杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院發(fā)生感染性職業(yè)暴露的事故處理報(bào)告單,發(fā)生感染性職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、保潔人員。參照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》[7],醫(yī)務(wù)人員在從事診療、鑒定、護(hù)理等醫(yī)療工作期間,因意外事件接觸到暴露源,導(dǎo)致皮膚、黏膜或皮膚表面創(chuàng)口直接或間接接觸被病原體污染的血液、體液等物質(zhì),高度懷疑可能被病原體感染的情況,則可認(rèn)定為發(fā)生感染性職業(yè)暴露。

1.2 資料收集 收集事故處理報(bào)告單中的個(gè)人信息,以及暴露情況發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、暴露源、處理結(jié)果等相關(guān)信息。個(gè)人信息包括性別、年齡、職位、文化水平、工作年限;發(fā)生地點(diǎn)以部門為單位進(jìn)行區(qū)分(場(chǎng)所分布);處理結(jié)果包括醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后24 h內(nèi)的處理措施,以及后續(xù)隨訪階段暴露相關(guān)感染的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,以頻數(shù)分布法表述數(shù)據(jù)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生感染性職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員基本情況 2018年1月—2020年12月,醫(yī)院共有284例醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性職業(yè)暴露,2018年、2019年、2020年分別占總數(shù)的50.7%、31.3%、18.0%;護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率最高(58.1%),文化水平為高中/大專、工作年限在5年及以下的醫(yī)務(wù)人員暴露發(fā)生率最高(60.2%、75.0%)。詳見表1。

表1 發(fā)生感染性職業(yè)暴露的基層醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.2 感染性職業(yè)暴露的感染原因及場(chǎng)所 門診部感染性職業(yè)暴露發(fā)生率最高(42.6%),其次分別為住院部(23.6%)和急診部(17.3%)。針刺傷和銳器劃傷是造成感染性職業(yè)暴露發(fā)生的主要原因,其中針刺傷共203例,發(fā)生率為71.5%;銳器劃傷共44例,發(fā)生率為15.5%,詳見表2。最常見的感染源病原體為乙型肝炎病毒(77.1%,219/284),其次為丙型肝炎病毒(9.5%)、艾滋病病毒(5.3%)、梅毒(3.5%)、水痘-帶狀皰疹病毒(1.8%)。

表2 發(fā)生感染性職業(yè)暴露的相關(guān)原因

2.3 感染性職業(yè)暴露的處理結(jié)果 發(fā)生感染性職業(yè)暴露后,基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)“一擠”“二沖”“三消”“四報(bào)告”的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程各環(huán)節(jié)執(zhí)行率分別為94.8%、97.2%、98.2%、100.0%,24 h內(nèi)血液檢測(cè)、疫苗注射、抗感染處理及阻斷/預(yù)防藥物的使用執(zhí)行率分別為94.4%、94.0%、95.5%、96.3%。通過調(diào)查隨訪感染人員的后續(xù)感染情況發(fā)現(xiàn),無醫(yī)務(wù)人員于職業(yè)暴露事故發(fā)生后出現(xiàn)相關(guān)感染。

3 討論

由于醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜、人流量大,基層醫(yī)務(wù)人員在日常工作中會(huì)經(jīng)常接觸傳染病患者,發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高。感染性職業(yè)暴露不僅嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員的生命健康安全,還可能會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)心理產(chǎn)生不良影響,造成人員流失,不利于醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展[8-9]。既往研究表明,感染性職業(yè)暴露是可預(yù)防、可控制的,定期匯總、回顧相關(guān)事故案例有助于各醫(yī)療單位明確目前管理工作中所存在的關(guān)鍵性問題,通過對(duì)人為因素和客觀因素加強(qiáng)管控,能夠有效避免護(hù)理意外事件的發(fā)生,進(jìn)而降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

通過收集院內(nèi)近三年職業(yè)暴露的相關(guān)報(bào)告信息,本研究結(jié)果顯示,發(fā)生感染性職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員中女性偏多,且護(hù)士是職業(yè)暴露發(fā)生率最高的崗位,其次為醫(yī)生和實(shí)習(xí)人員,原因可能在于院內(nèi)護(hù)理人員多為女性,而護(hù)理人員工作中輸液、抽血等操作較為頻繁,受傷概率較高[12];各年齡段醫(yī)務(wù)人員中職業(yè)暴露均有所發(fā)生,但大部分發(fā)生感染性職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員工作年限不足5年,可能與新入職的基層醫(yī)務(wù)人員技能水平不高、缺少專業(yè)化培訓(xùn)和防護(hù)意識(shí)不足相關(guān)[13];院內(nèi)高中/大專醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的概率較高,可能與院內(nèi)護(hù)理人員、后勤人員及實(shí)習(xí)工作人員的文化程度相關(guān),因護(hù)理技能掌握不熟練、對(duì)醫(yī)療廢棄物處理方法不了解,文化水平偏低的基層醫(yī)務(wù)人員更容易因誤操作發(fā)生感染性暴露[14],而初中及以下文化水平的醫(yī)務(wù)人員主要負(fù)責(zé)院內(nèi)后勤工作,較少參與到患者的護(hù)理工作中,因此職業(yè)暴露發(fā)生率并不高。另外,本院2018年至2020年職業(yè)暴露事故的發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì),原因可能在于近幾年院內(nèi)感染管理科較重視職業(yè)暴露,嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防措施和應(yīng)急處理方案,并取得了良好效果,有效減少了職業(yè)暴露的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn),院內(nèi)門診部職業(yè)暴露發(fā)生率最高,其次分別為急診部和住院部;針刺傷和銳器劃傷是造成職業(yè)暴露的主要原因,與陳萍等[15]研究結(jié)果一致;乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒是院內(nèi)感染性職業(yè)暴露最常接觸的病原體。門診部注射、采血及化驗(yàn)工作項(xiàng)目繁雜,注射器及采血針等工具使用率較高,大部分醫(yī)務(wù)人員在接診患者前未對(duì)患者感染狀況進(jìn)行充分了解,未能及時(shí)針對(duì)感染性職業(yè)暴露采取預(yù)防措施,因此被動(dòng)感染風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平。研究顯示,艾滋病病毒在經(jīng)皮暴露下感染率約為0.3%,合并針刺創(chuàng)傷的情況下,丙型肝炎病毒感染率約2%,乙型肝炎病毒感染率高達(dá)6%～30%[16]。職業(yè)暴露發(fā)生后,感染者應(yīng)當(dāng)立即對(duì)傷口進(jìn)行緊急處理,并根據(jù)感染源性質(zhì)盡快安排服用阻斷藥物或注射疫苗,以預(yù)防后續(xù)感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,職業(yè)暴露發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化處理流程各項(xiàng)環(huán)節(jié)的執(zhí)行率在94.8%以上,24 h內(nèi)血液檢測(cè)、疫苗注射、抗感染處理及阻斷/預(yù)防藥物的使用執(zhí)行率均達(dá)到90%以上,可見,大部分基層醫(yī)務(wù)人員能夠較好地執(zhí)行應(yīng)急處理方案。同時(shí),統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示近三年院內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后無確診感染者,表明在職業(yè)暴露后第一時(shí)間內(nèi)采取正確措施干預(yù)能夠有效避免感染的發(fā)生。

結(jié)合以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,本研究基于現(xiàn)有職業(yè)暴露管理方案提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)方向:(1)加強(qiáng)人員培訓(xùn)。各部門及科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)職業(yè)暴露的培訓(xùn)學(xué)習(xí)納入日常管理工作內(nèi)容,以季度為單位,定期針對(duì)科室職業(yè)暴露事件的發(fā)生進(jìn)行階段性總結(jié),反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識(shí),以理論學(xué)習(xí)結(jié)合實(shí)操演練的方式提升醫(yī)務(wù)人員的技能熟練度,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新入職及實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員的技能考核訓(xùn)練,以案例警示醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循規(guī)章制度和操作流程要求[17];(2)加強(qiáng)工具管理。通過定期巡查了解各科室護(hù)理器械、針具、手術(shù)刀具的使用情況,綜合評(píng)估器械的實(shí)用性和安全性,及時(shí)更換不符合使用要求的醫(yī)療器械,為銳器配備保護(hù)裝置和安全構(gòu)件,職業(yè)暴露高發(fā)場(chǎng)所應(yīng)配備口罩、眼罩、面罩等防護(hù)工具以便隨時(shí)取用[18];(3)感染管理部門應(yīng)與疾病防控中心、心理康復(fù)科等部門達(dá)成合作,聯(lián)合制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理程序,除準(zhǔn)備好相關(guān)疫苗和藥物,暴露事故發(fā)生后為醫(yī)務(wù)人員提供最直接的幫助外,還應(yīng)考慮執(zhí)行疫苗接種和免疫計(jì)劃,針對(duì)高危暴露人員采取疾病預(yù)防措施;心理康復(fù)治療的主要目的在于針對(duì)暴露人員的心理應(yīng)激反應(yīng)給予安撫和心理疏導(dǎo),以緩解醫(yī)務(wù)人員的恐慌情緒,減輕職業(yè)暴露給醫(yī)務(wù)人員帶來的傷害[19];(4)加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理。院內(nèi)后勤部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢棄物的管理,明確醫(yī)療廢棄物的分類處理辦法,重視后勤人員的防護(hù)知識(shí)和安全意識(shí)培訓(xùn)工作,絕對(duì)禁止后勤人員在未加以防護(hù)的情況下處理廢棄針頭、破損器械等存在感染風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療廢棄物,以減少誤傷事故的發(fā)生[20]。

綜上所述,臨床預(yù)防基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性職業(yè)暴露可從人員自我防護(hù)意識(shí)培訓(xùn)、技能熟練度培訓(xùn)、醫(yī)療器械安全性管理、職業(yè)暴露處理程序優(yōu)化、醫(yī)療廢棄物管理等方面加強(qiáng)管理。