虛擬現實技術對老年癡呆患者干預效果的系統評價

胡镕镕,李斐斐,陶佳萍,王瑞霞,劉彩霞

(1.浙江中醫藥大學 護理學院,浙江 杭州 310053;2.浙江醫院 護理部,浙江 杭州 310013)

老年癡呆是一種以獲得性認知功能損害為核心的綜合征,主要包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆和混合性癡呆等類型[1]。預測到2030年,中國老年癡呆人數達1 645.6萬人,約占60歲及以上人口的4.03%[2]。隨著疾病進展,老年癡呆患者的認知功能及對環境的適應能力下降,從而嚴重影響其生活質量[3]。由于當前藥物治療老年癡呆患者的療效較為局限,非藥物干預近年來備受研究者的關注[4]。虛擬現實(virtual reality,VR)技術作為一種非藥物干預手段,具有使用方便、操作簡單等特點[5];該技術利用計算機生成一種模擬環境,從視、聽、觸等方面刺激使老年癡呆患者沉浸其中,從而激起患者的參與感與興趣,在老年癡呆患者中的應用研究也逐漸增多[6]。但目前由于研究樣本量小、研究對象局限等原因,不同研究[7-9]中VR技術對老年癡呆患者影響效果的結論差異較大。因此,本研究對國內外關于VR技術干預老年癡呆患者的隨機對照試驗進行系統評價,為VR技術在臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型。隨機對照試驗(randomized controlled trails,RCT),限制語種為漢語和英語。②研究對象。診斷為老年癡呆且年齡≥60歲,老年癡呆的診斷符合國際疾病分類(ICD-10)、美國精神疾病診斷和統計手冊或其他公認的癡呆診斷標準,癡呆病情程度不限。③干預措施。干預組采用基于VR 技術的干預;對照組采用常規治療護理(包括日常護理、用藥護理、康復訓練、心理護理等)。④結局指標。包括認知功能、負性情緒(抑郁、焦慮)、日常生活活動能力、生活質量、平衡與步態能力。

1.1.2 排除標準 ①重復發表的文獻;②無相關結局指標的文獻;③原始數據不全或數據無法提取;④文獻偏倚風險高,即文獻質量等級為 C 級。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、APA PsycNet、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫,檢索時間均從建庫至2022年1月,在經過多次預檢索后確定檢索策略,采用主題詞和自由詞結合的檢索方式。英文檢索詞為:“dementia、dement、Alzheimer”“virtual reality”“virtual reality exposure therapy”“virtual enviroment”“virtual gam”“virtual treatment”“kinect”“wii”“interactive game”“exergam”“video game”“virtual rehabilitation”“virtual world”“game based virtual reality”。中文檢索詞為:“癡呆、失智、阿爾茨海默”“虛擬現實、虛擬環境、虛擬情景、體感游戲、體感交互、虛擬康復、VR”。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名接受過循證護理培訓的研究者根據納入排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,并進行交叉核對,如有分歧請第3名研究者作出決定。對最終納入的文獻進行數據資料提取,包括研究者、發表時間、地區、研究對象、樣本量、干預措施、干預時長、評價工具。

1.4 文獻質量評價 由2名接受過循證護理培訓的研究者依據Cochrane風險評估手冊5.1.0版[10],獨立對納入研究的文獻進行嚴格的質量評價。文獻質量分3級,7項條目均評為低風險偏倚為A級;有1項或2項為非低風險偏倚為B級;有3項及以上非低風險偏倚為C級。本研究不納入質量評價為C級的文獻。

1.5 統計學處理 采用 RevMan 5.4軟件進行 Meta 分析。本研究的結局指標為連續型變量資料,故采用加權均數差(MD)或標準化均數差(SMD)及95% CI表示。采用χ2檢驗和I2統計量判斷納入研究的異質性;若P>0.1、I2<50%,表明異質性較小,選擇固定效應模型進行分析;若P≤0.1、I2≥50%,表明存在異質性,采用敏感性分析探索異質性來源,選擇隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索獲得1 753篇文獻,最終納入文獻11篇[8-9,11-19],其中英文文獻4篇,中文文獻7篇,總計643例老年癡呆患者,文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價結果 納入的11篇文獻均為 RCT研究,文獻基本特征見表1。文獻質量評價結果顯示,11篇文獻質量等級均為B級,質量尚可。其中,10篇[8-9,11-14,16-19]明確提及隨機分組方法:2篇[11,14]為計算機分組,6篇[8,12-13,16-18]為隨機數字表法分組,2篇[9,19]為抽簽分組,1篇[15]提及“隨機”但未具體描述方法;1篇[13]采用密封的不透明信封分組,其余文獻未報道分配方案的隱藏,可能存在一定的選擇偏倚;1篇[12]對結果測評者施盲,所有研究因VR技術特點無法實施研究對象及干預者盲法,存在一定的實施偏倚;4篇[9,11-12,14]報道了研究對象的失訪或退出,并對其原因進行了描述,其余7篇[8,13,15-16,17-19]研究對象均無失訪或退出,失訪偏倚較低;所有研究基線均具有可比性,其他偏倚風險較低。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 認知功能 共有10項研究[8-9,11-15,17-19]比較了MMSE量表總分,MMSE量表得分越高,說明認知狀況越好;各研究間異質性較大(I2=78%,P<0.01),繼續進行敏感性分析,刪除引起異質性的文獻3篇[11,17-18],剩余7篇研究間無異質性(I2=0%,P=0.53),故采用固定效應模型。結果顯示,干預組MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=3.14,95%CI(2.32,3.96),P<0.01],見圖2。

圖2 VR技術對認知功能的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

2.3.2 抑郁 共有4項研究[8,12,16-17]對老年癡呆患者的抑郁情緒進行評價,各研究間異質性較大(I2=91%,P<0.01),繼續進行敏感性分析,刪除引起異質性的文獻1篇[16],剩余3篇呈輕度異質性(I2=51%,P=0.13),故采用隨機效應模型。結果顯示,VR技術能夠改善患者抑郁情緒,差異有統計學意義[SMD=-1.02,95%CI(-1.47,-0.56),P<0.01],見圖3。

圖3 VR技術對抑郁情緒的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

2.3.3 日常生活活動能力 2項研究[8,19]將Barthel指數作為結局指標,評分越高,代表生活自理能力越佳;各研究間無異質性(I2=0%,P=0.69),故采用固定效應模型。結果顯示,干預組干預后Barthel指數評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=6.98,95%CI(5.61,8.34),P<0.01],見圖4。4項研究[11,16-18]將日常生活活動能力量表作為結局指標,評分越高,代表生活自理能力越差;各研究間異質性較大(I2=95%,P<0.01),逐一排除各篇文獻,未找到異質性來源,故采用隨機效應模型。結果顯示,干預組干預后日常生活能力量表評分低于對照組,差異有統計學意義[MD=-3.58,95%CI(-6.96,-0.19),P<0.01],見圖5。

圖4 評估工具為Barthel指數對日常生活活動能力的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

圖5 評估工具為日常生活活動能力量表對日常生活活動能力的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

2.3.4 生活質量 共有3項研究[11-12,18]采用QOL-AD對老年癡呆患者的生活質量進行評價,評分越高,代表干預效果越好;各研究間異質性較小(I2=37%,P=0.20),故采用固定效應模型。結果顯示,干預組QOL-AD評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.52,95%CI(1.21,3.83),P<0.01],見圖6。

圖6 VR技術對生活質量的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

2.3.5 平衡與步態能力 共有2項研究[11,13]采用Tinetti平衡與步態量表對老年癡呆患者的平衡與步態能力進行評價,評分越高,代表移動及平衡能力越好。各研究間異質性較小(P=0.17,I2=46%),故采用固定效應模型。結果顯示,干預組與對照組評分差異無統計學意義[MD=1.35,95%CI(-0.87,3.57),P=0.23],見圖7。

圖7 VR技術對平衡與步態能力的影響加權平均差與95%置信區間森林圖

2.4 描述性分析 本研究中的焦慮結局指標因只有單篇文獻報告,數據難以合并,所以進行描述性分析。1項研究[8]使用漢密爾頓焦慮量表對57例老年癡呆患者焦慮情緒進行評價,評分越高,焦慮狀況越嚴重,研究發現干預組焦慮評分低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結果顯示,VR技術有助于改善老年癡呆患者的整體認知功能,這與Zhu等[20]的分析結果一致。VR技術通過視、聽、觸覺刺激為患者提供真實體驗,在一定程度上能夠增強患者執行功能,促使腦源性神經生長因子增加,提高認知能力[6]。此外,認知功能的改善也與相應研究[11-16,18-19]采用VR技術使老年癡呆患者進行適當運動有關,研究[21]表明運動可增加神經遞質的產生,減少β淀粉樣蛋白在腦中積聚形成斑塊,延緩海馬區神經退化,從而對認知功能產生積極影響。

本研究結果顯示,VR技術能夠改善老年癡呆患者的日常生活活動能力,這與 Jahn等[22]的系統評價結果一致。VR技術的優勢在于能逼真地模擬日常生活的情境,最大程度地保證訓練成果能夠延伸到現實生活中[5],從而提高了患者依靠自身能力去接觸和改變環境的適應能力,促使患者在體驗過程中增加身體活動量,從而達到提高日常生活活動能力的目的。

本研究結果還顯示,VR技術有助于改善老年癡呆患者的抑郁情緒,這與Yen等[23]的研究結論一致。VR技術作為一種新型干預形式,能夠增強老年癡呆患者的活動精力與運動的積極性,使患者在體驗過程中獲得自我成就感,使其忽視自身負面情緒,從而消除消極情緒[24]。此外,一項研究[8]表明VR技術能夠減輕老年癡呆患者的焦慮癥狀,由于研究數量較少,尚不能肯定其對焦慮情緒的效果。既往的研究[25]表明VR技術在緩解焦慮和抑郁癥狀中具有積極影響,且在干預過程中未發生不良反應,實施過程較為安全。因此,VR技術在改善老年癡呆患者負性情緒的前景較為良好,未來研究可進行進一步探索。

本研究分析了VR技術對老年癡呆患者生活質量的干預效果,結果顯示,VR技術能改善老年癡呆患者生活質量。積極的情感體驗是提高老年癡呆患者生活質量的重要部分,患者在體驗VR活動時可與他人交流體驗過程中的感受,有助于促進患者進行社會交往,增強其情感體驗[26];另有研究[27]表明老年癡呆患者生活質量與日常生活活動能力相關,VR技術在提高日常生活能力的同時也提升了患者的生活質量。此外,本研究結果還顯示,干預組與對照組在平衡與步態量表評分無統計學差異,可能與本研究納入的RCT研究干預周期較短、老年癡呆患者身體活動能力基礎較差有關。但該指標僅涉及2 篇相關文獻,能進行合并的數據和樣本量較少,尚不能得出確切結論,其結果仍需通過更多的研究進行探討。

4 小結

本研究表明VR技術可改善老年癡呆患者整體認知功能、抑郁情緒,提高日常生活活動能力及生活質量,但仍存在一定的局限性。由于單項結局指標Meta分析納入量<10篇,無法通過漏斗圖法檢驗是否存在發表偏倚,提示研究可能存在潛在的發表偏倚;此外,本研究僅納入了已發表的隨機對照試驗,文獻質量中等,部分研究樣本量少,且由于國內外關于VR技術對于老年癡呆患者影響的RCT有限,尚有部分結局指標未能納入本研究中,分析結果有待進一步驗證,未來仍需不斷擴大研究樣本量,采用多中心、大樣本、嚴格設計的隨機對照試驗進一步探討VR技術對老年癡呆患者的影響,以確定最合適的臨床干預方案。