敘事醫學實踐對中醫專業研究生職業認同感影響的質性研究*

趙晶晶,楊秋莉,王子旭**

(1 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心中醫醫學部,北京 100853;2 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700)

職業認同(professional identity)是由心理學家埃里克森的“自我同一性”理論發展而形成的,指人在生活、學習交往中形成的對某種具體職業的認識和評價,是一種主動或被動認識職業的過程[1],對人的職業發展有著重要的意義。隨著慢性病時代的來臨,現代醫學面臨從無所不能滑向力不從心的窘境,從崇尚克制理性轉向呼喚人文回歸,醫療行業面臨的壓力與挑戰也日益增加[2],醫學生對未來的職業發展產生一定的困惑與迷茫,職業認同也產生一定波動[3-4]。醫學生作為醫療行業的生力軍,在向醫生精進的過程中,職業認同既影響著當前醫學知識和技能的學習,也對未來職業的踐行發揮重要作用,因此更要注重其職業認同的培養。

敘事醫學的出現對提高醫學生的職業認同感提供了新思路和方向。麗塔·卡倫教授將敘事醫學定義為具有敘事能力的醫務工作者所進行的醫學實踐[5]。敘事醫學通過彌合醫生與患者、自我、同事和社會之間的鴻溝,為醫療活動中實現尊重、共情和療愈提供了新的契機[6-7]。敘事醫學可以為醫務工作者提供技能及方法,在實現和諧診療的過程中,又能使醫生、醫學生也同樣獲得滋養[8-11]。

2011年,敘事醫學進入我國,中國敘事醫學在地化發展被提出[12],通過提升醫者敘事能力,敘事醫學是一種能讓敘事在醫者職業認同和職業發展等多方面起到積極動態作用的人文實踐模式[6,13]。多項研究初步論證了敘事醫學對培養我國醫學生的共情能力、人文關懷能力等[14-15]具有很好的促進作用。

與此同時,倡導“大醫精誠”的中醫學歷來重視診療中的人文關懷[16],對醫生的職業要求、職業精神進行多次強調和總結,如內經《素問·疏五過論篇》指出診治疾病時醫生易犯的5種過失,《素問·徵四失論篇》強調醫德問題等,對塑造職業認同具有重要作用。但體驗及感受是多維度的、難以量化的,敘事醫學實踐如何影響中醫專業研究生的職業認同感需實證性研究來探尋。

因此本研究在中醫專業研究生進行敘事醫學實踐后,選用質性研究中的主題分析法來探討:①中醫專業研究生在學習敘事醫學后,是如何實踐以及有何實踐體驗;②敘事醫學實踐體驗是如何影響中醫專業研究生的職業認同感。以期為今后醫學生職業認同的發展及敘事醫學本土化提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用目的性抽樣的原則進行。面向某中醫藥大學中醫專業的碩博士一年級研究生,提供為期16學時的敘事醫學課程,其中包含敘事醫學基本理論、中醫學與敘事醫學、敘事技巧與敘事醫學實踐、中醫院的敘事醫學實踐(具體課程設置見表1)。在理論課結束后進行為期4周的敘事醫學臨床實踐。要求參加的學生需在此前未參與過敘事醫學相關課程和干預,并在實踐結束后完成一項作業。

表1 理論課程設置

課程特色:①剖析角度新穎:敘事醫學倡導運用精細閱讀和反思性寫作兩大工具進行敘事能力的培養,其素材選用豐富多樣。中醫醫案醫話可謂天然的文本素材,故本課程選用貼近學生學習背景的中醫經典醫案醫話,將以往關注病因病機和理法方藥的角度轉換為敘事角度進行文本剖析,從敘事角度啟發學生重新審視中醫學生人文特性,思考如何在診療過程中真正做到“大醫精誠”。②增強專業自信:中醫是具有人文與科學雙重屬性的學科,這種雙重屬性的界線并不是很清晰,而是融入了整個診療過程。從敘事角度來剖析和反思,激發學生回想之前所學,探尋中醫診療中人文的力量,反思中醫人文存在的作用和意義,增加職業認同感和中醫自信。③融入在地化發展:當下的醫療環境中,現代醫學占據主流,這使得中醫本土化的、具有親和力的方式被弱化。通過學習喚醒學生再一次審視自己的專業中所蘊含的人文理念和方式,是符合中國本土患者需求的,是符合在地化發展模式的,這可增強學生的成就感、中醫自信及增加職業認同。

1.2 作業設置

本研究設置了2個開放性問題作為作業要求學生進行回答:①學習了敘事醫學之后,在臨床中你是如何應用敘事醫學的(什么時候、什么場合、怎樣應用的)?這個過程中,你有哪些體驗(可舉例說明)?②請結合案例談一談,敘事醫學實踐對你的職業帶來了什么影響或作用?要求學生結合所學內容及臨床實踐所感如實回答。

字數不限,可自由選擇回答風格,鼓勵學生作答。學生們均知情且同意本次作業內容用于研究,由于作業要求回答不受字數、特定結構的限制,因此提供了豐富的描述性文本數據。

1.3 方法

1.3.1 數據收集

本研究共收集了56名學生的作業,按學生交作業的順序將作業編號為S1-S56,其中學生個人信息及相關醫院、帶教老師、患者等敏感信息均進行保密處理。

1.3.2 數據分析

本研究選用質性研究中的主題分析法[17],應用Nvivo 12軟件對數據進行分析。兩位編碼員均擁有醫學人文背景且受過定性分析培訓,獨立對資料進行分析,并對分析結果進行比較、歸納。充分閱讀、理解原始資料后進行分析、歸納形成初始編碼,在此基礎上不斷歸類,抽題形成高一級的副主題,繼續歸類分析,最終形成主題。如有分歧較大之處,再進一步進行討論,最終形成結果。

2 結果

經過數據分析,本研究共產生了9個副主題和3個主題(具體內容見表2),根據原始資料,對每一個主題進行了定義,并在其后列舉了最具代表性描述內容。

表2 中醫專業學生的敘事醫學實踐體驗

2.1 適用范圍廣

“適用范圍廣”是指敘事醫學實踐范圍廣泛,可以應用于診療的各個環節、不同科室及病種,更具普適性。處于不同診療階段、患有不同病種的患者,有著不同的表現和特點,但都正在經歷著肉體和精神的痛苦。該主題下包含“全診療階段”和“多學科(科室)及病種”兩個副主題。

2.1.1 全診療階段

“全診療階段”是指學生在臨床進行敘事醫學實踐過程中,涉及的診療環節有解釋用藥、解釋檢查、隨訪等,涉及的場景有病房查房、門診診室、會診、科室討論、電話隨訪等,基本涵蓋了全診療階段。敘事醫學的要義在于醫生要傾聽、理解、回應患者的疾苦,與患者共情。在診療各個階段,患者的疾苦必然是有著不同的表現和需求,因而敘事醫學也應貫穿于醫療全程的各個環節。本研究結果印證了學者[18]提出的敘事醫學應貫穿醫療全程的特點。如,有學生提到在與患者及家屬進行醫療決策——康復治療的制定與溝通時,綜合考慮患者的情況,在康復前與患者共商,在康復中注重情緒進行鼓勵,康復后隨訪并進行康復指導等。“這時康復治療就要開始提上日程。考慮到患者的經濟狀況及后續治療的長期性,打算跟患者詳細商量一下治療方案,為患者提供了幾個較為合理的方案。每天查房以及做治療時,我們都會很耐心地傾聽患者及老伴的傾訴,并且鼓勵他們積極向上,堅持康復鍛煉,最終康復進展非常順利,患者很快就出院了。在后續隨訪中,我們也會耐心聽患者講最近的生活起居等感受,指導居家康復。”(S07)

2.1.2 多學科(科室)及病種

“多學科(科室)及病種”是指學生進行敘事醫學臨床實踐時涉及的科室、病種廣泛多樣。這與2021年一項針對醫務工作者對敘事醫學實踐的調查的結果一致[19],印證了除了慢性病患者較多、診療周期長的科室外,敘事醫學是可以在外科、急診科、重癥監護室等這些傳統認為病情緊急、更突出醫療技術的科室中應用的。如,有學生寫到自己在急診科接診患者的經過:“患者因緊急的胸前區憋悶來診,在講述病情、等待檢查結果的過程中,總是不斷來找醫生抱怨速度慢、技術差等問題……我想到學習的內容,明白這是他們對于疼痛、死亡的恐懼的一種表現,所以我把他們列為關注對象,多解釋一句,多刷新系統看看結果……最后轉診時患者對我說:‘小伙子,你是一個好醫生,像我這么苛刻的患者,你都沒有和我急躁,很感謝你這些天的陪伴。’”(S09)

2.2 融合多方面溝通技巧及診療方式

“融合多方面溝通技巧及診療方式”是指學生在具體臨床實踐時融合使用了多種的技術和技巧。敘事醫學倡導在臨床實踐中是需要醫務工作者能夠在患者的疾病故事中識別、回應,并被打動而采取行動,而這種行動在不同的情境下、面對不同的患者時,需要不同的方式方法。研究結果顯示,學生們在真實的臨床環境中使用了豐富多樣的實踐方式方法,包含了 “溝通技巧”“心理學技術”“反思”和“中醫人文診療方式”四個方面。

2.2.1 溝通技巧

“溝通技巧”是指學生在敘事醫學實踐中運用的各種溝通技巧,積極主動關注患者感受、引導患者訴說疾苦、傾聽疾病故事和回應疾苦。其中,語言類技巧有與患者交流使用通俗易懂的語言、語氣親切和藹、貼近患者生活等。有學生寫道:“就像我在跟隨老師門診學習時,發現老師不僅會跟患者叮囑‘回去之后要注意飲食,注意心情放松愉悅’,還會時常主動向患者討教其職業相關的內容,拉近與患者的距離。”(S28)非語言類的技巧有眼神回應、點頭微笑、輕拍等肢體接觸等,如:“與我四目相對,從她的眼睛里我看到了她的輕松、悵然、和解。再訴往事,少了幾分抱怨和悔恨,更多是一份與生命的和解。我朝她點頭微笑,鼓勵她繼續講下去……我輕輕拍拍她的手,我此刻能做到的就是盡力安慰她。”(S32)

2.2.2 心理學技術

“心理學技術”是指學生在敘事醫學實踐中運用到了心理學相關技術,如問題外化、放松練習、調動患者積極感知等。比如,有學生提到:“在這一過程中,我們需謹記要把人和問題分開,向患者講明問題本身才是問題,人不是問題,以幫助患者建立戰勝疾病的內在力量,這一點雖不起眼卻可在后續治療中起到極大的作用,心理暗示的力量不容小覷。”(S12)

2.2.3 反思

“反思”是指學生在診療結束后能夠對診療過程中自己的語言行為、態度、技巧以及醫患雙方關系的建立和維系等多方面進行反思分析和總結。在本研究中,多名學生提到了在進行敘事醫學臨床實踐時有意識地增加了反思,反思方式也不僅僅是平行病歷的形式,還提及與上級醫生討論、與同學進行交流以及自己內省反思。其中的反思并沒有全部落實到紙上形成書寫,但在此過程中,學生也是在對診療進行總結和反思,以不斷調整更實用、更高效的實踐方法。如,有學生寫道:“我對每位患者都做好個性化的管理,記錄從初診到復診的每次診療過程,并且在結尾都寫下反思。”(S01)“我常常會想與這位阿姨的診療過往,這些心得感悟都是在收治這位阿姨時所帶給我的切身體會,我想這是我無論看多少本書都無法學習到的。”(S02)

2.2.4 中醫人文診療方式

如果將價格背離價值視為人才流失的經濟導因，科研機構“行政化”“衙門化”疊加，“官本位”“潛規則”盛行等積弊，則是人才流失的體制原因。前者充其量只是影響人才收入水平，致使他們產生不公平感，后者則勢必毀傷人才創造激情，導致他們萌生無望感；前者最壞的結果肯定不過是“人往高處走”，后者最壞的結果則有可能是“出工不出力”。顯然，“補牢”既需療治收入分配沉疴，更須袪除體制機制痼疾。

“中醫人文診療方式”是指具備中醫學背景的學生在臨床實踐中很自然地使用了多種中醫人文診療方式。中醫在診療過程中,重視患者心身狀態,在“時-空-社會-心理-生物醫學模式”[20]指導下,提倡整體辨證、綜合調養,注重在診療中進行人文關懷。如在反饋中有學生寫道:“面對這位患者時,我想到了《內經》中的‘人之情,莫不惡死而樂生……語之以其善……’于是我耐心地進行問診,態度溫和,雖然患者多次重復我都不再著急了。”(S11)學生還提到了在中醫特色的針灸科、推拿科中的學到的人文診療方式:“中醫學中的人文內涵要求醫生要時刻關注患者的情況,隨時調整手法力度等,所以在推拿過程中,我們也更主動與患者‘拉家常’,其實也是觀察、問詢患者當下的感受。”(S10)

2.3 增強職業認同感

“增強職業認同感”是指學生在敘事醫學實踐后,承認以及認同將來從事此類行業的身份(即中醫醫生身份),認可專業價值,并在各方面作出積極的感知和正面的評價。職業認同對于醫學生形成長期的健康和可持續的職業生涯發展具有重要意義。中國敘事醫學學者進一步提出以人際敘事關系為中心,尤其以“醫生與自我關系”為中心議題的觀點,重視身份和意義的建構[21]。在具備敘事意識和能力之后,學生們能夠做到真正地傾聽、回應,被患者的疾病故事打動,并發自內心地想為患者做些什么——無論是提供更加有針對性的治療,還是一個溫暖的擁抱,在診療過程中自然地實現了相互療愈、塑造了和諧的醫患關系,同時踐行中醫人文,增加中醫自信。這些來自患者的認可和自感的積極感知,使學生感受到了價值和成就,提高職業認同感。

2.3.1 實現相互療愈

“實現相互療愈”是指在敘事醫學實踐中,學生在診療中尊重、理解患者,使患者的疾苦能夠得到承認及提供了一個出口,在這一過程中也增加了學生對生命、醫學的感悟,即在這樣的互動過程中實現了醫患相互療愈。在本研究中,有學生寫道:“經過勸導,患者和家屬坦然面對彼此,更為輕松與幸福。我也覺得心中一股暖流,將我五年本科對醫學的迷茫一點點地驅散了。”(S05)“她聽完我的解釋后也明白這都是為她好,于是她的心情也隨之好轉,甚至愿意跟我聊一些家常話,這讓我感到既安心又有些許成就感。”(S04)

2.3.2 構建和諧醫患關系

“構建和諧醫患關系”是指在敘事醫學實踐中,學生通過醫患之間的良性互動,使患者感受到被理解、被照護,醫患之間的距離得到拉近,建立了和諧的醫患關系。比如,有學生在反饋中寫道其在敘事醫學實踐中,正是關注到了患者情緒背后的心理需求并且認真對待,獲得了與這位患者之間的和諧關系:“在我了解了趙阿姨鬧情緒的原因后,每次例行查房后我都會和她聊上幾句,關心她的病情變化,我發現趙阿姨明顯開心了起來,也不再與我們鬧矛盾了,從心里接受并認可了我們的治療理念和方案。”(S36)

2.3.3 提升中醫自信

“提升中醫自信”是指學生經過學習后有意識地在臨床實踐中增加運用中醫學人文關懷方面的技術,并獲得了很好的效果,增強了中醫自信,體現了作為中醫學子的職業認同。比如,有學生寫到自己在實踐過程中對于中醫的思考和實踐的心路歷程:“作為一名中醫學子,在初入臨床后會思維慢慢跟著現代醫學走了,中醫似乎難以施展身手”(S01)。在主動嘗試使用中醫學的“視人五態而治之”后發現:“我根據患者的表現,判斷他應當是太陰、少陰偏高的人格,即比較謹慎和容易思慮過多,于是我主動多跟他解釋,每次化驗結果出來之后,我會立刻去跟他傳達向好的信號,增加他的信心……看著他笑容慢慢多了,放心了,我也很開心……”“這件事情使我又重新燃起了自信心,因為我發現中醫中有很多人文關懷的技術不比別的學科差,我們中醫學子應當努力踐行。”(S01)

2.4 敘事醫學實踐循環模式與職業認同感的關系

研究結果顯示,學生在診療中各個環節自發地運用多種方法技巧,實現了醫患相互療愈,和諧了醫患關系,提升了中醫自信。這種內化的認可和成就感,進一步增強了職業認同感。進而促進學生從中醫學及醫學人文等多角度去思考和探索適合自己的方法技巧,以在臨床環境中更好地進行敘事醫學實踐,根據實踐效果反饋思考、調整實踐方法技巧。在產生積極的體驗和效果作用的同時,還促進學生在繁忙的臨床工作中能夠主動審視自己,思考“自我與自我”“自我與患者”的關系,不僅僅是在診療行為方面,更強調內在認知層面的認同。這樣形成了一個敘事醫學實踐的良性循環模式(見圖1)。

圖1 敘事醫學實踐循環模式圖與職業認同感的關系

在敘事醫學實踐的良性循環模式中,學生不斷自如地進行實踐,運用人文技巧方法—增強職業認同感—補充和完善技巧方法—更好進行臨床實踐。通過這些可操作的方法來實踐,從實踐得到良性反饋和不同程度的成就感,從而增加了醫生的職業認同感。高職業認同感使醫生更有驅動力進一步尋求更有效可行的人文關懷方式,以提升成就感,從而堅定未來作為醫生繼續走下去的職業認同感。

3 討論

隨著疾病譜的變化,醫學的局限性慢慢顯現:慢性病越來越多,治不好的病越來越多,與情緒、環境等相關的病越來越多。在這個大背景下,醫學生職業認同感備受關注。已有多項研究顯示,我國醫學生的職業認同整體得分處于中等水平,尤其是其中的職業情感得分普遍偏低[22-23],對此并沒有針對性的對策。在本研究中,敘事醫學臨床實踐使醫學生積極主動地站在患者的視角看待問題,喚起醫學生感知患者的痛苦,識別、回應患者,行動起來,整合運用多種技巧和方法,獲得了和諧的醫患關系、實現了相互療愈、增強了中醫自信,這些不同層面的成就感進一步提高了醫學生的職業認同感。這為提高醫學生的職業認同感提供了新思路。

3.1 敘事醫學實踐帶來了諸多正向體驗

在本研究中,敘事醫學實踐帶給了學生諸多正向體驗:感受到了和諧的醫患關系、實現了療愈、增強了中醫自信等成就感,這正是職業認同感的來源。在敘事醫學實踐的循環模式中,首先通過理論及案例講解從一開始就建立對醫學的全面認識,將學生看待疾病的角度從病理角度轉化到從個人生活的整個框架范圍中,給予學生醫學人文是重要且可以實踐的意識,隨后提供了多種可操作的方式方法,使學生不僅有指導原則和理論,還獲得了可以切實落地的實踐工具。繼而學生在臨床環境中進行實踐,從中獲得正向體驗,如有學生寫道:“我嘗試著運用敘事醫學倡導的換位思考對待眼前的患者,想起之前導師與患者交流時總是會聊聊家庭,這讓我的視線范圍一下子打開了,看到了患者背后的不容易……接下來跟患者的相處過程都很順暢、舒服,原來我也能夠與患者建立這么好的關系。”(S22)

正是這樣的正向體驗,大大鼓勵了學生繼續積極嘗試所學的技能,或者是對每一次臨床經歷的總結和挖掘的方法,在各種臨床情景中運用,繼而獲得成就感。這可使不同專業方向的學生在任何時間和空間中進行醫療活動時,可以主動地運用所學,如有學生寫道:“我是兒科專業,在腫瘤科轉科……我發現雖然科室不同,但是對患者的關懷是有相通之處的。腫瘤患者也有性格跟小孩似的,住院期間見不到家屬,需要陪伴和耐心,我就多來陪陪她,在治療期間幫她用手機和家人視頻……”(S12)這些正向的體驗是一次次夯實了職業認同感,不僅對所學的專業自信,對職業未來發展也增強了信心和動力。

這啟示提高醫學生的職業認同感,可以通過敘事醫學實踐,從了解共情、注意人與人之間的關聯,聚焦自我與患者、自我與自我的關系出發,同時提供給學生豐富多樣的實踐工具,使學生在職業生涯初期就可以通過嘗試多種方法技巧以尋找適合自己的工具和技巧,在實踐中獲得和諧的診療關系、提高自信、獲得療愈,通過敘事醫學實踐循環模式,源源不斷地在實踐中獲得療愈、自信與和諧的關系,提升職業認同感,為此后的職業發展奠定良好的基礎。

3.2 敘事醫學實踐符合醫學生成長需求,有助于提升醫學生職業認同感

在本研究中學生在書寫個人實踐感受或某個特定案例時,提到他們對自己和患者有了更深層的認識:認同患者的疾苦、敬佩患者的樂觀、稱贊患者的向好改變。

在中醫專業學生的理論課程中,從本科階段即學習了醫古文、內經選讀、各家學說等課程,但往往側重于對疾病診療方面的教授和學習,而較少從敘事角度進行分析理解。從敘事角度來看,這些課程中所使用的文本資料語言生動優美又詳實記錄了診療的過程,以及反思診療行為等內容,是醫學人文精神的具體體現,可供醫學生汲取人文精神養分。敘事醫學實踐激發了學生的中醫自信,自發地從中醫學寶庫中尋找合適的實踐方法和技巧,在臨床中應用到構建和諧的醫患關系、關注自我內心成長方面,獲得了更好的受益。

敘事醫學實踐促使學生積極主動從中醫學、心理學等學科中吸取知識及技能,運用到臨床中以更好地回應患者、與患者共情,這樣和諧的診療關系又進一步利于職業認同。在這個實踐循環模式中不斷形成、變化發展的認識,體現了敘事醫學實踐中強調的一對雙向關系:醫生自我職業認同與自我臨床工作。麗塔·卡倫在《敘事醫學的原則與實踐》[24]中重申敘事醫學是“可做的實踐”,最終目的是培養醫學生具備主動的、發自內心進行敘事醫學實踐的能力。這也進一步強調了敘事醫學非僅停留于技巧、技術層面,而是更注重實踐者的內化認知層面。

與此同時,這些方面也恰恰是學生所欠缺、所需要的,如有學生提到:“現在總能看到傷醫事件的報道,臨床工作壓力很大……不知道該如何面對這些……這段時間的學習和實踐使我重新認識了醫生這個職業……熱愛這個職業。”(S03)“我以為敘事醫學只是簡單地講小故事,學習了才知道它是一門學問……我喜歡這樣的醫學實踐,用心聆聽,真正走進患者的世界,重建敬畏、悲憫、感恩……”(S33)這些內化層面的轉變,正是通過敘事實踐,醫學生在全方位尊重患者人性的同時,自己的人性也得到了展演,構建起了良好的醫護患自我身份和自我關系,也就是自我身份和人生意義的建構,而認同感正是醫生形成健康和可持續的自我認同的中心議題[24-25]。這說明在醫學生成長的道路上,敘事醫學實踐是具有重要意義的,需進一步推廣發展。

在慢病診療中,醫療不只是延長患者生命長度,而是以提升患者生命品質為訴求;不僅追求目的性地療愈,更要重視過程性療愈。這對醫生提出了更高層的要求:不僅僅在單次或者某一診療階段做到傾聽和共情,而要在診療全階段、長期的診療關系中維系和諧的醫患關系,同時還要能夠充分實現自我價值、減少職業倦怠。這樣的新變化、新要求對于現在的醫學生而言,是全新且具有挑戰性的,這就需要高度的職業認同感的滋養和支持。

敘事醫學對醫學生的職業發展起著非常大的作用,醫學生作為敘事醫學的一大主體,其感受及體驗對敘事醫學教育和實踐的進一步發展彌足寶貴。與此同時,中醫學歷來重視“治未病”“帶病延年”等理念,有著“大醫精誠”的職業追求,倡導“吾日三省吾身”,善于構建長期的和諧診療關系。中醫專業研究生進行的融入了中醫智慧的敘事醫學實踐,可為敘事醫學促進學生職業認同感提供經驗。

本研究中,醫學生通過循環模式的敘事醫學實踐,在診療過程中學會了運用多種技巧和方式來關注、回應患者的疾苦,與患者“雙向奔赴”,獲得了和諧的診療關系,增強了中醫自信,增加了職業認同感,并進一步從中醫學、心理學、醫學人文等角度思考和尋找利于職業發展的方式方法。這可為我國醫學生職業認同感的提高以及更好地發揮敘事醫學的優勢和作用提供新思路和廣闊空間。