探討寒溫匯方辨治厥陰表證（上）
——傷寒類舉例※

蘇搏超 賈冬冬 劉英鋒

六經辨證是以六經生理體系為基礎的。六經為人身所本有，是以氣化為中心、以臟腑經絡為基礎的生理系統，因而臨床上不僅有以臟腑為基礎的六經里證，也有以經絡為主導的六經表證，即六經各具表里，“六經皆有表證”[1]，所以厥陰經也不例外。厥陰經之表作為位置概念，因所犯之邪不同而發病，病證各異。雖然歷代醫家對《傷寒論》中寒傷厥陰之表的當歸四逆湯證論述頗豐，但對風、熱、暑、濕、燥所犯厥陰經之表證的證治內容尚無較明晰的梳理總結。

厥陰經是以厥陰手足兩經內屬的臟器、循行經脈、所主筋脈及體竅為核心的生理氣化系統。厥陰肝經脈循行[2]：起于足大趾叢毛處，循上廉，交太陰，走內廉，循股繞陰，抵小腹，夾胃屬肝絡膽，布胸脅，貫膈注肺，循喉嚨，入頏顙，連目系，出額會巔。厥陰心包經脈循行[2]：起胸中，屬心包，循膈，歷絡三焦，循胸出脅，抵腋下，行太少之間，入肘中，下行兩筋之間，入掌中出中指端。所以厥陰經發病即正邪主要交爭在其所管轄的地界：臟器（肝、心包）、循經地域（膈、胸脅、腋下等）、體竅（筋脈、目、咽、前陰等），從而導致其生理物質和氣化功能的異常。

相對于厥陰經內在臟腑而言，其經腧和筋脈體竅即為表。“表證者，乃邪犯人體軀殼外周之諸癥的統稱，其具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經脈、血脈、筋脈、骨節、苗竅、營衛等各表淺地帶。”[3]所以，厥陰表證即為正邪交爭于厥陰經所主的表淺地帶（經腧、筋脈、苗竅等），導致其生理物質或氣化功能的異常，主要包括厥陰經腧表證和厥陰筋脈體竅表證兩部分。主要臨床表現為脅肋脹滿痛，少腹疼痛，疝氣，額頭眩，巔頂痛，胸悶腋痛，上臂內側連及勞宮不適，肢厥；筋脈拘攣或弛長，腰痛不可俯仰，前陰疾，咽疾，目疾等。

厥陰經表證的來路有二：一是外邪直中，“直中”多以正氣虛弱為前提，外邪侵襲時，病邪每每尚未入臟，突顯以表證為主，如風濕稽留筋脈證、血虧寒痹經脈證等；二是厥陰病變過程中，正氣來復，病邪由臟還腑，由陰出陽，由里出表。此時原來被掩蓋的經表病機重新出現，故其治之法因勢利導，仍不離解表，如肝經火熱上犯苗竅證，治以清散宣竅解表。

本篇以傷寒類為例，細分為寒風犯厥陰的中風表證類和寒侵厥陰的傷寒表證類，舉例論述如下。

1 厥陰中風表證舉例

《傷寒論》327 條[4]直言“厥陰中風”，更以治療后“脈微浮”與“不浮”作為厥陰中風向愈的判斷指征，此說明仲景認可厥陰中風證的實際存在。“厥陰之上，風氣主之”[5]，風氣內通于肝，且風邪為百病之長、六氣之首，故風中厥陰其內外相引之勢更加直接而迅捷。因此六淫之中，風中厥陰為厥陰表證之主證。

風邪初犯在表，郁擾氣分者，乃臨床所常見。但風善兼夾，而《傷寒論》立足于傷寒，故其所論中風，當以寒風為主?！秱摗?79 條[4]曰：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之?！必赎幣c少陽互為表里，厥陰中風表證可借道少陽論治，亦如仲景所言婦人“熱入血室”若有病出少陽外達之機則可借道少陽經，用小柴胡湯疏風透熱，引陰出陽。寒風郁熱，初犯厥陰經氣分，可借用小柴胡湯，擬大劑柴胡入肝經而升陽疏風達表，配黃芩清肝透熱，姜棗助營衛以達表邪，參草棗扶助中土有見肝之病當先實脾之意。仲景只言“厥陰中風”但未給方藥，結合仲景原文和小柴胡湯的方藥可知，若用小柴胡湯治療厥陰中風表證，合于醫理，適于臨床。

肝主疏泄，寒風犯厥陰經表，易滯氣機，成寒風氣滯證，可用四時加減柴胡飲子，其可療“五臟虛熱”[6]（虛者不與有形邪氣相結，虛熱乃無形之邪所致之熱），以柴胡、生姜、白術（蒼術）、桔梗宣上散邪，以大腹皮、檳榔、陳皮、枳實行氣疏肝，則邪去身安。

1.1 代表方證——小柴胡湯加減證（寒風郁熱，初犯氣分）

1.1.1 證候 主癥：發熱而嘔，微惡風寒，手足厥或指頭寒，默默不欲飲食，時自煩躁欲去衣被，脈沉緊?；蛉话Y（寒化）：或兼下利而脈遲，但仍身有微熱而面色少赤?；蛉话Y（熱化）：或脈兼細數而頭痛不止，小便微赤。

1.1.2 病理 寒風郁熱，初犯厥陰經表氣分（中風）。

1.1.3 治法 疏風達表，升陽透熱。

1.1.4 方藥 小柴胡湯（寒化加白術等，熱化加丹皮、赤芍等）。

1.1.5 證治解讀 厥陰為陰盡陽長之地，陽為寒風所郁，則郁陽生熱，且得少陽標陽（少陽厥陰相表里，里為本而表為標，少陽主相火）支援，故陽與寒風相爭而發熱。風性鼓動犯于主風之經，兩陽相搏，熱顯惡寒輕。邪在厥陰之表干擾陰陽順接之機，故手足微厥。因為寒風郁熱，一則寒郁氣機而不欲食，二則時有郁熱與寒爭而煩躁，郁火犯胃而干嘔。厥陰為至深之地，表證亦影響陰陽出入，故脈雖弦緊而多沉。若偏寒化而內陷，寒風傷脾下迫則下利，郁陽抗邪則身微熱而面郁紅，用白術托脾達邪尚有外解之機；若偏熱化而上攻頭痛，郁熱與表邪抗爭激烈但熱未盛，脈數而不大，用丹皮、赤芍清涼厥陰。

1.1.6 臨床鑒別 （1）少陽與厥陰中風表證均可見發熱而嘔，惡風寒，手足厥，默默不欲飲食，時煩躁，脈弦，均以小柴胡湯加減治療。臨床中區別二者的關鍵是脈雖弦但浮沉有別，厥陰中風不但脈沉弦且寒熱之初即見微厥。雖然二者當前癥狀與治療多有雷同，但各自來路和轉歸卻有深淺之殊。

（2）厥陰中風與少陰戴陽證均可見怕冷、發熱、厥冷、下利，面色赤紅。雖然二者癥狀相似卻有一虛一實，一表一里，一生一死之別。少陰戴陽證以下焦元陽虛竭為前提，畏寒，下利清谷不止，厥冷甚過肘膝，脈微；若眩暈汗出，浮陽上脫為欲死。厥陰中風證是表寒郁熱，惡寒，下利（僅為氣郁不升而絕無下利清谷），指頭微厥，脈沉弦；若郁冒汗出則陽氣舒達為欲愈。

1.2 驗案舉例——小兒受涼吐奶案王某，女，2 個月，2018 年1 月12 日初診。其母代訴：3 天前受涼后吐奶頻發，便如蛋花日10 余次，哭鬧，體溫38℃～39℃，服美林、蒙脫石散后汗出體溫降，半日后體溫再次升高。辰下：哭鬧，體溫39℃，身上干熱，臉邊緣紅稍起紅疹，手腳涼，吐奶頻，腹脹，大便急迫如蛋花狀。舌尖紅苔白稍膩，脈沉弦數，指紋浮青滯。診為寒風直中厥陰之表，寒化內陷，兼郁陽化熱。治法：疏風達表，升陽透熱。處方：小柴胡湯加味。藥用：柴胡8 g，黃芩3 g， 姜半夏3 g（碎），炙甘草2 g，生曬參1 g，生姜1 片，大棗1 枚（破），升麻 4 g，連翹4 g，炒白術4 g，炒薏苡仁5 g。3劑，加水濃煎，4 h喂服1次。藥后體溫漸至正常，大便轉稠，日2次。

按 患兒新感，突發干熱而厥，脈沉弦，此邪犯厥陰致陰陽氣不得順接；指紋浮滯者病偏表實，指紋青而指頭厥、大便稀急而無灼熱，此為寒風郁表，內陷下迫所致；舌尖紅而臉邊緣紅稍起紅疹，為寒風郁陽化熱之癥。此案以厥陰經表寒風郁閉為主，兼有邪氣內陷和邪郁化熱之機，故治療以小柴胡湯宣透厥陰經表之寒風為主，兼以麻、術扶脾托陷，以麻、翹清透郁熱。此案與“太陽陽明合病，必下利”[4]或“不下利，但嘔者”[4]的葛根（加半夏）湯相區別，葛根湯為風寒郁表，發熱惡寒而伴頸項強或前額痛，脈浮緊為主，初起不見手足厥；此案與協熱利的葛根芩連湯相區別，葛根芩連湯為陽明風寒郁熱下迫，雖有寒熱而多伴額頭痛，脈偏數，且下利必急迫臭穢灼肛。

2 厥陰傷寒表證舉例

寒傷厥陰經系，正邪交爭于厥陰經表，留戀不解，發為厥陰表寒證?！啊肿阖屎?，脈細欲絕’此條文系平素營血不足又感寒邪（直中）致血脈運行不暢，故仲景首冠‘手足厥寒’，其義深也?！}細欲絕’，營血虧虛。惡寒、骨節疼痛意在其中。雖內有久寒而尚未出現寒熱錯雜或蛔厥證，故仍以桂枝湯隨證化裁，名為當歸四逆湯，可視為厥陰（中寒）表證?！盵7]寒性凝滯，寒犯肝經所循之地，寒凝氣滯發為“ 寒疝少腹或臍旁，下引睪丸，或掣脅，下掣腰，痛不可忍”[8]，治以天臺烏藥散，辛溫散寒，溫經疏氣。甚者，寒凝經脈，氣滯血瘀，“疝墜于右，筋縮連小腹痛。此寒主收引，議進溫通厥陰之絡。（處）川楝子二兩，炙山甲二兩，炮黑川烏五錢去皮，炒黑小茴香一兩，炒橘核二兩，乳香五錢”[9]。

再有寒從濕化，衛營偏弱，寒濕侵犯經表，固著筋脈不去，“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”[6]，烏頭溫散寒濕，麻黃宣散衛分風寒，黃芪補益衛表，芍藥甘草湯柔肝緩急止筋脈拘攣。

寒從燥化，涼燥侵犯厥陰經表而氣滯津停，“濕燥寒同為陰邪”[9]，治以辛溫疏散，如“燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之”[8]，以柴胡達肝木之氣合桂枝而外出太陽，加芳香定痛，苦溫通降。

2.1 代表方證——當歸四逆湯證（血虛寒凝，痹著經脈）[7]

2.1.1 證候 厥冷，惡寒，反無里證，或身有微熱，或指節冷痛，或唇甲淡青，舌淡苔白，脈極細。

2.1.2 病理 血虧之體，外感風寒，邪氣乘虛凝滯血分、痹著經脈。

2.1.3 治法 養血通脈，溫經散寒。

2.1.4 方藥 當歸四逆湯。

2.1.5 證治解讀 血虧之體，外感風寒，邪氣乘虛凝滯血分，正邪交爭痹著經脈，尚未入臟，主要表現在厥陰肝所主經脈、筋脈、四末為病。寒邪犯表則惡寒，寒凝血分不在氣分，寒與陽爭相對靜止，故反無發熱。寒痹經脈，血行不能載氣達于四末，血脈不充，則手足厥、脈細欲絕。病在經脈，內臟氣機未受明顯影響，則無里證。若感邪初起，營衛尚能抗爭，則身反微熱。若寒痹日久，固著經脈，則肢節冷痛。若寒滯營血，則血行遲緩而唇甲淡青。

2.1.6 臨床鑒別 本證與厥陰寒厥證、少陰虛寒證均見怕寒、發熱、厥冷、脈細，而本證邪在經脈，臟尚安，雖有厥熱外象，而飲食、二便如故。后二者均為里證，厥冷至肘膝，厥陰寒厥多見厥而嘔、利，脈沉弦；少陰虛寒證多見厥而嘔、利，脈微欲絕。

2.2 驗案舉例——產后受涼頭痛案陳某，女，41歲，2018年6月19日初診。6年前產后受涼出現頭頂緊痛，每逢經后或夏季吹空調加重，捶打覺舒。孕3產3，第三胎產后經量減少，6～7 天凈，延后3～4 天；平素冬季手腳涼，蹲起后易頭暈，既往長期貧血，唇瞼色淡。食差，胃怕涼易脹悶。舌淡胖苔白滿稍膩，脈沉細軟，邊界模糊。診為產后血虧感寒，痹著經脈，兼胃濕氣滯。治法：養血通脈，溫經散寒，兼化濕行氣。處方：當歸四逆湯加味。藥用：當歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛5 g，通草6 g，藿香12 g（后下），厚樸10 g，炒白術15 g，陳皮10 g，大棗6 枚（破），炙甘草6 g。10劑，水煎服。

藥后頭痛基本未發，經量仍少，食欲漸長。寒見退，血仍虧，胃濕得減。前方加熟地、川芎共10 劑加重養血善后。

按 “肝足厥陰之經脈……上出額與督脈會于巔”[2]，患者以厥陰經巔頂緊痛為主訴，局部怕風怕冷，寒凝經脈無疑。患者局部喜捶打，經少而多產，易頭暈，有貧血史，唇瞼色淡，舌淡脈沉細軟，為素體血虧，綜合考慮為血虧之體不耐寒邪，寒痹厥陰經脈。故治療以扶正助表達邪，養血通脈，溫經散寒為主；由于患者陽明濕滯，故稍佐化濕行氣之品。

通過以上對經典知識的挖掘可知，在傷寒邪氣侵犯厥陰經時，不論風寒為主還是寒邪為主，均有正邪交爭在厥陰經表的存在，并有與之對應的實際方證。這為“六經皆有表證”的論點提供了較充分的證據，同時也為中醫臨床過程中治療傷寒表證類拓寬了參考思路。由此，值得深思的是：傷寒邪氣可以侵襲厥陰經表而發病，那么，溫病類邪氣傷人是否存在厥陰表證類？請參閱下篇：《探討寒溫匯方辨治厥陰表證（下）——溫病類舉例》。