谷紅注射液致過敏性休克1 例

楊曉芬

1 病例資料

患者, 女, 年齡44 歲, 因“反復腰背部酸脹痛3+年,再發加重半個月”于2022 年3 月3 日就診, 患者訴3+年前無明顯誘因出現腰背部疼痛不適, 為酸脹痛, 時有雙側臀部脹痛, 疼痛尚可忍受, 伴間歇性肩部酸脹痛、頭暈頭痛不適, 間歇性雙膝關節疼痛不適, 呈酸脹痛, 雙膝關節內外側疼痛, 盤腿稍受限, 上下樓梯時疼痛, 呈隱痛, 感天氣變涼時疼痛加劇, 活動稍受限。無尿頻、尿急、尿痛, 無惡心、嘔吐；無心悸、胸悶；無發熱、盜汗、消瘦。就診于外院, 予針灸、理療、輸液后好轉出院。本次入院癥狀：腰背部、頸肩、雙膝關節疼痛不適, 為酸脹痛, 時有雙側臀部脹痛, 疼痛尚可忍受。頭暈頭痛不適, 舌淡苔白, 脈弦緊。入院中醫診斷：痹病(寒濕入侵, 肝腎不足, 氣滯血瘀), 入院西醫診斷：①腰椎間盤突出；②腰椎退行性病變；③頸椎間盤突出；④脊椎退行性病變；⑤腦動脈供血不足；⑥雙膝關節退行性變。

查體：體溫36.6℃, 脈搏76 次/min, 呼吸頻率20 次/min, 血壓(BP)：127/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般情況好, 發育正常, 神清；心率76 次/min, 律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹部平軟, 全腹部無壓痛。

輔助檢查：顱內多普勒：雙側大腦前動脈、中動脈、后動脈動脈血流速度減慢。頸部血管彩超：①雙側頸動脈管壁稍毛躁；②雙側頸動脈及椎動脈血流速度減慢。頸椎CT：頸椎退行性變并C2～3椎間盤突出。腰椎CT：腰椎輕度退行性變并4～5 椎間盤突出。頭顱CT：未見明顯異常。雙側關節正側位：雙膝關節退行性變。

既往史：平素體健, 否認“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性病史, 否認“乙型肝炎”、“結核”等傳染病史,無手術外傷史, 無輸血史, 無藥物過敏史。

入院當日中午予谷紅注射液20 ml(通化谷紅制藥有限公司)溶于200 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,用藥原因為改善腦部循環, 液體輸入50 ml 時于12:05突發呼吸困難, 胸悶、氣促、面色蒼白、乏力等癥狀,立即查看患者并告知上級醫師及科室成員, 患者表現為精神緊張、呼吸困難、口唇發紺, 血壓56/45 mm Hg,心率109 次/min, 呼吸頻率30 次/min, 考慮過敏性休克立即停止給藥, 予心電監護, 指脈氧監測、低流量吸氧,立即建立雙側靜脈通道, 以0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注, 給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜脈推注(靜推),于12:10 予“鹽酸腎上腺素1 mg”肌內注射及“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg”靜推, 患者呼吸較前平緩, 呼吸頻率26 次/min, 心率100 次/min, 血壓77/56 mm Hg。于12:23 給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg”靜推,患者于12:30 訴呼吸明顯得以改善, 無呼吸困難, 面色紅潤, 口唇無發紺, 查生命征：體溫36.8℃, 脈搏90 次/min, 呼吸頻率20 次/min, 心率90 次/min, 血壓100/70 mm Hg, 患者癥狀改善, 密切觀察患者病情情況。

初步診斷：過敏性休克(谷紅注射液可能性大)

患者用谷紅注射液前未輸注其他藥物。

2 討論

2.1 報告關聯性評價和報告類型判斷 本例患者無藥物過敏史, 谷紅注射液的適應證為腦血管疾病如供血不足、腦血栓、腦栓塞及腦出血恢復期；肝病、神經外科手術等引起的意識功能低下、智力減退、記憶力障礙等；還可用于治療冠心病、脈管炎等。患者腦動脈供血不足用谷紅注射液符合該藥的用藥適應證?；颊哂霉燃t注射液靜脈滴注前未使用其他藥物?；颊哂霉燃t注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液200 ml 靜脈滴注, 而谷紅注射液藥品說明書的用法用量是靜脈滴注,10～20 ml 用5%或10%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml 稀釋后應用, 稀釋比例為1∶25, 而本例患者的稀釋比例卻為1∶10, 明顯超出該藥品說明書規定的稀釋比例, 故不排除超濃度用藥引起過敏性休克的可能。靜脈滴注50 ml 后發生過敏性休克, 患者用谷紅注射液前未用其他藥物。該患者在靜脈滴注谷紅注射液50 ml 后出現不良反應, 符合用藥和不良反應出現的合理時間關系；查閱患者所用谷紅注射液藥品說明書不良反應載有過敏性休克, 且文獻檢索有過敏性休克的相關報道, 根據世界衛生組織(WHO)藥品不良反應關聯性評價原則［1］關聯性評價為可能有關。根據《常見嚴重藥品不良反應技術規范及評價標準》關于過敏性休克不良反應判定評定標準, 患者用藥后發生不良反應時心血管系統的臨床表現為血壓迅速下降,患者入院檢查血壓為127/79 mm Hg, 發生不良反時血壓降為56/45 mm Hg, 心率109 次/min, 同時伴有面色蒼白, 乏力, 呼吸系統臨床表現為呼吸困難(呼吸頻率30 次/min)、胸悶、氣促, 符合藥品不良反應病例報告過敏性休克的判定標準。

2.2 谷紅注射液導致過敏性休克機制分析 谷紅注射液為復方制劑, 主要成分為乙酰谷酰胺和紅花提取液,是一種中西藥復方制劑。雖然谷紅注射液引起變態反應的病例少見, 但谷紅注射液中的紅花提取液本身成分復雜, 含有鞣質、酶、皂苷、角質蛋白等多種大分子物質, 靜脈滴注后, 上述物質作為抗原, 具有高度致敏活性, 易導致變態反應［2］。乙酰谷酰胺單方制劑也有引起不良反應的報告［3］, 嚴重者也可引起過敏性休克［4,5］。乙酰谷酰胺和紅花提取液的復方制劑一定程度上增加了不良反應發生的幾率, 故臨床使用時應密切關注患者的用藥情況, 一旦發生不良反應, 應積極搶救治療。

2.3 相關文獻分析 利用中國知網數據庫(CNKI)檢索關于谷紅注射液引起休克的病例個案報告, 共檢索到過敏性休克報告3 例［6-8］, 分別為遲發型過敏性休克1 例, 速發型過敏性休克1 例, 過敏性休克1 例。①遲發型過敏性休克病例［6］：男, 42 歲, 用藥原因為過敏性紫癜, 連續用谷紅注射液4 d 未出現不良反應,第5 天靜脈滴注谷紅注射液20 min 后, 液體滴入60 ml時, 患者出現面色蒼白, 四肢濕冷、出冷汗、心率增快,神志清楚, 血壓下降60/30 mm Hg, 診斷為藥物過敏性休克。本例連續用藥4 d 未出現不良反應, 第5 天出現上述癥狀, 起病迅速發展快。②速發型過敏性休克病例［7］：男, 65 歲, 糖尿病史25 年, 高血壓病史9 年,用藥原因為改善微循環, 11 月19 日11:18, 靜脈滴注生理鹽水250 ml+谷紅注射液 5 ml, 剩余液體量約為180 ml 時, 患者出現周身不適、皮膚瘙癢、流鼻涕, 意識清楚, 無寒顫, 立即停用, 隨后患者出現面部潮紅、意識模糊、呼吸困難、眼瞼水腫、言語遲鈍、舌根發硬, 監護示心率測不出, 血壓驟降至80/60 mm Hg, 出現昏迷?？紤]過敏性休克極有可能是谷紅注射液所致。③過敏性休克病例［8］：女, 47 歲, 用藥原因為改善腦循環, 14:07 開始予谷紅注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml, 60 滴/min, 靜脈滴注；14:15 出現呼吸困難、頻繁打噴嚏、咳嗽咳痰、口唇發紺, 血壓85/50 mm Hg,全身皮膚發紫, 心率113 次/min, 立即停用, 予吸氧；14:20, 血壓77/47 mm Hg, 血氧飽和度72%, 呈進行性下降, 考慮過敏性休克可能。利用CNKI 檢索關于與谷紅注射液所含成分紅花提取液相似紅花類藥物制劑過敏性休克相關報道, 查詢時間2010 年之后文獻報道, 查到多例過敏性休克個案報道［9-15］。國家食品藥品監督管理局根據不良反應評估結果, 為控制藥品使用風險,決定對紅花注射液說明書進行修訂, 于2012 年8 月27 日發布《國家食品藥品監督管理局關于修訂紅花注射液說明書的通知》(國食藥監注［2012］243 號)增加警示語：本品不良反應包括過敏性休克, 應在有搶救條件的醫療機構使用, 用藥后出現過敏反應或其他嚴重不良反應應立即停藥并及時救治。以上說明, 谷紅注射液所含成分紅花提取物存在導致過敏性休克的致敏因素, 谷紅注射液存在引起過敏性休克的可能。

2.4 臨床表現分析 有報道, 谷紅注射液不良反應出現時間最短為5 min, 多數在用藥后30 min 以內［16］, 本例患者不良反應發生時間在輸入谷紅注射液50 ml 后,按照正常滴速(40～60 滴/min)估算大概在17～25 min 內,患者出現癥狀的時間與文獻報道相似。此外, 劉欣欣等［17］對303 例藥品不良反應分析, 谷紅注射液嚴重不良反應主要為全身性損害、呼吸系統損害、中樞神經系統損害、皮膚及附件損害、心血管系統損害等, 臨床表現為寒戰、過敏樣反應、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、高熱、心悸等。本例患者用藥后出現呼吸困難、胸悶、血壓下降等過敏性休克癥狀與相關文獻報道相似。

2.5 應對措施 針對谷紅注射液藥物本身存在的致敏性問題, 以及近年來文獻報道對谷紅注射液的不良反應分析［18-22］和紅花類制劑的不良反應分析［23-26］, 為減少藥品不良反應的發生, 特別是嚴重藥品不良反應的發生, 建議依據中醫理論進行辨證施治, 選擇適宜的中成藥治療, 在使用谷紅注射液前應詳細詢問患者有無紅花制劑過敏史和乙酰谷酰胺過敏史, 對過敏體質者慎用。使用過程中嚴格按照說明書的用法用量,避免超劑量、超濃度用藥, 嚴格控制輸液速度。在使用30 min 內對患者進行嚴密監護, 發現患者出現皮疹、呼吸困難、胸悶等不適癥狀建議立即停藥, 同時做好相應急救措施。同時建議生產企業對該藥品不良反應發生情況和發生原因進行深入研究分析, 從而進一步提高該藥品臨床使用的安全性。